Діабетична полінейропатія нижніх кінцівок: фізіолікування

Діабетичної полинейропатией (або поліневропатією) називають ураження периферичних і/або вегетативних нервів, яке розвивається на тлі цукрового діабету, будучи його ускладненням. Це дуже поширена патологія – на її частку припадає майже третина всіх випадків поліневропатії, нею страждають, за даними різних досліджень, від 10 до 90 % осіб, хворих на цукровий діабет.

Про те, чому виникає і як проявляється це захворювання, а також про принципи діагностики і тактики лікування його, в тому числі і про фізіотерапевтичні методики, ми і поговоримо в цій статті.

Зміст

• 1 Причини та механізми розвитку
• 2 Види
• 3 Симптоми
• 4 Принципи діагностики
• 5 Тактика лікування
• 6 Фізіотерапія
• 7 Висновок

Причини і механізми розвитку

Як було сказано вище, діабетична невропатія розвивається як ускладнення серйозного захворювання під назвою «цукровий діабет». Причому частота її розвитку безпосередньо залежить від ефективності лікування та тривалості перебігу основного захворювання. Якщо контроль рівня цукру в крові задовільний, то невропатія розвивається приблизно через 15 років з моменту початку хвороби, і то лише у 10% хворих. При поганому контролі глікемії цей показник підвищується до 40-50 %, тобто у кожного другого діабетика «зі стажем» діагностується поліневропатія.

У ряді випадків ураження нервів розвивається незалежно від тяжкості цукрового діабету – як правило, це спостерігається у пацієнтів чоловічої статі у віці старше 40-45 років, які страждають на інсуліннезалежний цукровий діабет.

Механізм розвитку діабетичної поліневропатії на сьогоднішній день все ще недостатньо вивчений. Головний пошкоджуючий фактор – глюкоза, рівень якого в крові хворого на цукровий діабет часто перевищує норму. Щодо того, як саме вона призводить до пошкодження нервових волокон, розроблено 4 теорії:

• метаболічна (вважається, що гіперглікемія стає причиною порушення обмінних процесів у нервових клітинах, що призводить до невропатії);
• судинна (дослідники припускають, що дана патологія є наслідком пошкодження дрібних судин (діабетичної мікроангіопатії), що постачають кров’ю периферичні нерви – вони відчувають дефіцит кисню, внаслідок чого відбувається їх дегенерація);
• спадкова (є спостереження, що у деяких хворих на цукровий діабет невропатія та інші ускладнення розвиваються відносно рано навіть при легкому перебігу основного захворювання, а в інших, навпаки, воно протікає досить важко, але ускладнення так і не виникають або виникають пізно; відповідно, обговорюється роль генетичної схильності як однієї з ланок патогенезу діабетичної поліневропатії);
• дизиммунная (існують дані, що передбачають значення аутоімунних процесів у розвитку даної патології у осіб, які страждають нею, нерідко виявляється підвищений рівень у крові прозапальних цитокінів, а також ознаки васкуліту, виявлені при дослідженні біоптату нервів).

Види

Існують різні варіанти діабетичної поліневропатії. Насамперед її ділять на прогресуючу і оборотну. Кожен з цих видів може бути симетричним і асиметричним і включати в себе варіанти локалізації ураження, характеру перебігу, реакції на терапію. Нерідко в одного хворого є поєднання кількох видів невропатий.

Асиметричні форми хвороби зазвичай протікають гостро, але прогноз відносно сприятливий. Розвиваються вони на будь-якій стадії діабету, незалежно від рівня глюкози в крові. Як правило, діагностуються у хворих на інсулінонезалежний цукровий діабет, частіше у чоловіків середнього та похилого віку.

Симетричні поліневропатії розвиваються поступово, частіше спостерігаються в осіб, тривало страждаючих діабетом як першого, так і другого типу, що мають інші ускладнення його. Хворіють і чоловіки, і жінки. Тяжкість перебігу патологічного процесу залежить від рівня цукру в крові та тривалості захворювання.

М. В. Балаболкин в 1998 році запропонував свій варіант класифікації діабетичної полінейропатії, яку і сьогодні широко застосовують клініцисти-ендокринологи Росії. Відповідно їй виділяють такі стадії захворювання:

А. Центральна форма (мієлопатія, енцефалопатія).

Б. Периферична дифузна невропатія:

Дистальна симетрична сенсорно-моторна поліневропатія.

Ст. Автономна дифузна невропатія.

Р. Локальна невропатія.

Д. Невропатія черепно-мозкових нервів.

Симптоми

Клінічні прояви і характер перебігу різних форм захворювання різні. Основними симптомами, в тій чи іншій мірі притаманними їм, є болі в пальцях стоп, по мірі прогресування патології поширюються на підошву, тильну поверхню стопи, нижню третину гомілки і навіть на кисті рук. Крім болю пацієнти пред’являють скарги на оніміння цих ділянок тіла, мерзлякуватість, відчуття поколювання, «повзання мурашок» в них, а також відчуття «піску в шкарпетках» або «ходіння по гальці». При далеко зайшов патологічному процесі хворий відчуває інтенсивний печіння в стопах і навіть різкі болі, які особливо виражені вночі. Деякі хворі розповідають про болісні болі в ураженій кінцівці навіть при найменшому дотику до неї. Часто ці болі не піддаються лікуванню і зберігаються протягом багатьох місяців.

В зоні «шкарпеток» (на стопах і щиколотках) і «рукавичок» (в області кистей і зап’ясть) знижується температурна, больова, тактильна і глибока чутливість, а у важких випадках ці зміни зачіпають навіть шкіру грудної клітки та живота.

Через ішемічного ушкодження нервів гомілки їх м’язи атрофуються, формується «пазуриста» або «відвисають» стопа.

Вегетативна нейропатія проявляється порушенням харчування (в медицині – трофіки) тканин кінцевих відділів ніг – формується діабетична стопа (втратила чутливість шкіра поступово стоншується, стає сухою, м’язи атрофуються, легко травмуються з утворенням безболісних, важко гояться, трофічних виразок, до яких часто приєднується інфекція, розвивається гангрена або остеомієліт).

Що характерно, більшість нервових розладів при даній патології оборотні – через 0.5-2 роки після нормалізації рівня глюкози в крові, коли завершується процес регенерації нервових клітин, функції раніше уражених нервів відновлюються практично в повному обсязі.

Окремо варто сказати про вегетативної невропатії, прояви якої мають місце більш ніж у половини хворих, і, на жаль, погіршують прогноз цукрового діабету.

При діабеті I типу цей вид невропатії виникає приблизно через 2 роки з моменту дебюту хвороби, а при діабеті II типу вони часто присутні вже на етапі первинної його діагностики.

З боку серцево-судинної системи невропатія проявляється наступними симптомами:

• зниженням артеріального тиску при переході хворого з горизонтального положення у вертикальне (ортостатична гіпотензія);
• почастішанням биття серця в спокої;
• зниженням переносимості фізичних навантажень;
• аритміями;
• болями в області грудної клітини.

З боку травного тракту можуть відзначатися:

• порушення моторики стравоходу (дискінезії) – розвивається рефлюкс-езофагіт;
• парез шлунка (проявляється важкістю в животі після їжі, нудотою, блювотою, відрижкою);
• розлади стільця – запори або діарея;
• нетримання калу;
• зниження тонусу жовчного міхура;
• синдром мальабсорбції.

До вегетативних розладів з боку сечостатевої системи відносяться:

• розлади сечовипускання (почастішання їх, утруднення спорожнення сечового міхура, помилкові позиви до сечовипускання);
• еректильна дисфункція у чоловіків;
• ретроградна еякуляція (викид насінної рідини не через уретру назовні, а в сечовий міхур);
• порушення виділення змащення слизової піхви.

До інших вегетативних розладів, які можуть мати місце при цукровому діабеті, відносять:

• недостатнє виділення поту в нижній частині тулуба і надмірне потовиділення у верхній його частині (включаючи профузні поти на обличчі після їжі);
• ослаблення реакції зіниць на світло;
• хиткість ходи;
• невропатичні набряки (частіше проявляються в області гомілок і стоп, посилюються до вечора);
• ослаблення реакції на знижений рівень цукру в крові (це небезпечно тим, що пацієнти вчасно не розпізнають свій стан і не вживають заходів, що підвищують рівень глюкози в крові, результатом чого часто стає гіпоглікемічна кома).

Принципи діагностики

Лікар запідозрить діабетичну полинейропатию вже на етапі збору скарг, даних анамнезу життя та захворювання. Потім він проведе об’єктивне обстеження – огляне пацієнта, перевірить рефлекси. Наступним етапом діагностики стануть тести на теплову, холодову, вібраційну, больову чутливість, чутливість до тиску, а також метод дослідження, що дозволяє виявити порушення провідності нервових імпульсів по скелетних м’язів – електронейроміографія.

Тактика лікування

Оскільки причина розвитку діабетичної поліневропатії – підвищений рівень глюкози в крові, провідним, найбільш ефективним методом лікування є нормалізація цього рівня до значень здорової людини, а саме 3.3-5.5 моль/л. Цього можна досягти шляхом дотримання хворим спеціальної дієти, прийому таблетованих цукрознижувальних препаратів (глібенкламід, метформін та інші) або регулярних ін’єкцій інсуліну.

Паралельно з цими заходами хворому можуть бути призначені лікарські засоби, що впливають на патогенез захворювання або усувають його симптоматику:

• альфа-ліпоєва, або тіоктова, кислота (берлітіон, эспалипон та інші) – перешкоджає накопиченню глюкози в нервових клітинах, нормалізує структуру та функцію уражених нервових закінчень;
• вітаміни групи В покращують обмінні процеси в нервових клітинах, відновлюють передачу нервових імпульсів від нейрона до нейрона;
• актовегін (покращує мікроциркуляцію крові, активізує процеси утилізації глюкози з організму);
• церебролізин (живить нервову тканину);
• препарати кальцію, калію знижують ризик розвитку судом, усувають парестезії;
• препарати з знеболюючою дією (диклофенак, ібупрофен та інші) при вираженому больовому синдромі полегшують стан пацієнта;
• трициклічні антидепресанти (іміпрамін, амітриптилін) також використовуються з метою знеболювання;
• протисудомні засоби (карбамазепін, ламотриджин) переслідують ту ж мету;
• глюкокортикоїди, імуноглобулін, плазмаферез – ці методи застосовують у випадках, коли доведено аутоімунна природа хвороби, тобто має місце васкуліт;
• інгібітори альдозоредуктази (альбрестатин і інші) – на ці препарати вчені покладали великі надії, але згодом було доведено, що токсична дія їх на організм перевищує терапевтичну; проте у ряді випадків у складі комбінованої терапії ці препарати все-таки використовують;
• препарати, що поліпшують мікроциркуляцію (пентоксифілін), використовуються якщо діагностовано синдром діабетичної стопи;
• антибіотики широкого спектру дії (амоксиклав, ципрофлоксацин та інші) – при симптомах інфікування трофічної рани;
• при появі ознак ураження вегетативної нервової системи – симптоматичне лікування залежно від скарг хворого.

Фізіотерапія

Методи физиолечения повинні бути використані як компонент комплексної терапії діабетичної поліневропатії. Їх призначають, щоб поліпшити струм крові, а значить, і харчування тканин киснем, в області іннервації ушкоджених нервів, щоб підвищити здатність до скорочення, а також тонус патологічно змінених м’язів, відновити функцію провідності нервів, відновити чутливість тканин до зовнішніх впливів, усунути вегетативні розлади.

Оскільки діабетична поліневропатія – захворювання, що протікає роками, лікування її також тривале – з повторенням лікувальних курсів через кожні 30-45 днів протягом 24 місяців і більше.

Щоб зменшити біль і прояви вегетативних розладів і розладів трофіки тканин, хворому можуть бути призначені:

• дарсонвалізація сегментарних зон або безпосередньо в області ураження;
• ультратонотерапия тих же ділянок тіла;
• лікарський електрофорез знеболюючих (новокаїн) або знімають спазм м’язів (но-шпа, папаверин) препаратів;
• гальванічні ванни – двох – або чотирьохкамерні;
• СМТ на сегментарні зони з боків хребта і в зоні порушеної чутливості;
• інтерференцтерапія на область проекції симпатичних вузлів – шийних або поперекових, а також безпосередньо уражених ділянок кінцівок;
• ультрафонофорез гідрокортизону, еуфіліну, анальгіну та інших препаратів аналогічної дії на область проекції симпатичних вузлів і уражених відділів кінцівок;
• пелоїдотерапія (температура лікувальної грязі становить від 40 до 44 градусів);
• аплікації парафіну і озокериту за типом «шкарпеток» і «рукавичок»;
• діадинамотерапія, гальванотерапия на області, описані вище;
• підводний душ-масаж (вплив на уражені ділянки кінцівок та/або сегментарні зони хребта);
• лікувальний масаж сегментарних зон хребта, кінцівок;
• лікувальна гімнастика.

Щоб усунути рухові розлади, застосовують:

• електростимуляцію пошкоджених м’язів і нервів;
• лікарський електрофорез йоду або прозерину;
• радонові ванни;
• ванни з сірководнем;
• скипидарні ванни.

Протипоказані фізичні методи лікування при важкому загальному стані хворого, викликаному як соматичним захворюванням, так і декомпенсацією процесів обміну речовин.

Висновок

Діабетична полінейропатія – це захворювання, яке виникає в результаті пошкодження надмірною кількістю глюкози в крові і вегетативних периферичних нервів. Дана патологія надзвичайно поширена серед осіб, що страждають цукровим діабетом, вона має місце практично у кожного другого. Цей стан дуже неприємно для хворого – доставляє йому істотний дискомфорт і нерідко призводить до розвитку ускладнень. На щастя, діабетична поліневропатія практично у всіх випадках оборотна, але за умови зниження рівня цукру в крові до значень, властивих здоровій людині. У цьому випадку за 6-24 місяців структура і функції ушкоджених нервів відновляться, а неприємні хворому симптоми остаточно зникнуть.

Незамінним компонентом лікування є і фізіотерапевтичні методики, які допомагають зменшити біль, налагодити мікроциркуляцію, активізувати обмінні процеси в нервово-м’язової тканини. Фізіолікування доповнює медикаментозну терапію, посилюючи (посилюючи) її ефекти.

При появі у вас описаних вище симптомів, особливо на тлі цукрового діабету, будь ласка, постарайтеся негайно повідомити про це вашого лікаря – терапевта або ендокринолога. Він призначить повторне обстеження, перегляне призначену раніше сахароснижающую терапію і порекомендує консультацію невропатолога для уточнення діагнозу і призначення відповідних препаратів. Не займайтеся самолікуванням – воно не тільки не поліпшить ваш стан, але і може стати причиною серйозних ускладнень.

Освітня програма з неврології «Neurology MONIKI», лекція на тему «Діабетична поліневропатія»: