Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Патогенез гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) пов’язаний з різною патологією стравохідно-шлункової моторики, а саме недостатність нижнього стравохідного сфінктера (НПС), низьким пищеводными кліренсом і уповільненим випорожненням шлунка. Ідеальне фармакологічне лікування повинно коригувати всі ці дефекти, роблячи зайвим пригнічення кислотоутворюючої функції шлунку. Проте результати застосування доступних препаратів-прокінетиків часто викликають розчарування. Метоклопрамід і бетанекол в порівнянні з плацебо в основному не полегшують симптоматики. Натомість значні побічні ефекти від дії метоклопраміду на ЦНС (запаморочення, дратівливість, екстрапірамідні розлади) ставлять під сумнів доцільність регулярного застосування цього препарату. Нові препарати — цизаприд і домперидон, як описано в останніх дослідженнях, мають схожу ефективність.Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Підтримуюча терапія

Поряд із зростаючим розумінням того, що більша частина пацієнтів з ГЕРХ потребує тривалого, а можливо, і довічного лікування, стало очевидним, що підтримуюча терапія є ключовим моментом. Ефективне підтримуюче лікування — це таке лікування, яке надійно контролює симптоматику і запобігає виникненню ускладнень. Воно змінюється залежно від тяжкості хвороби, у 20% пацієнтів може зводитися до застосування тільки антацидів і корекції способу життя. Натомість 50% хворих з хронічним рефлюксом мають часті рецидиви, незважаючи на відповідну терапію антагоністами Н 2 рецепторів (АН 2 Р) і прокинетиками. Такі рецидиви у більшості пацієнтів виникають навіть при використанні великих, ніж стандартні, доз АН 2 Р і / або прокінетиків.

Принцип застосування неповних доз АН 2 Р один раз в день, який є ефективним при виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки, не можна використовувати для ГЕРХ. Зменшені дози ІПП не мають стійкого ефекту при довготривалій терапії ГЕРХ. Це стосується як режиму застосування омепразолу через день, так і прийому ліків тільки у вихідні дні. Повне дозування омепразолу часто призводить до вираженого поліпшення завдяки придушенню кислотоутворення, однак після припинення його прийому клінічні прояви рецидивують. Це є головною проблемою довгострокового підтримуючого лікування, за яким залишається багато нез’ясованих питань. Методами вибору є: застосування високих доз АН 2 Р, ІПП або хірургічне втручання. Відповідь на питання про найбільш доцільне підході до лікування вимагає проведення добре спланованого контрольованого дослідження.

Спеціальні рекомендації стосуються пацієнтів з резистентною симптоматикою та / або езофагітом, незважаючи на медикаментозне лікування. Тривала амбулаторна рН-метрія є дуже корисною для оцінки тривалості, вираженості рефлюксу та з’ясування їх зв’язку зі специфічною симптоматикою. Також застосовують цей тест для контролю достатності пригнічення кислотності. Використання подвійного рН-моніторування з одним електродом в дистальному відділі стравоходу та іншим електродом в шлунку може забезпечити якісну оцінку динаміки кислотоутворення у цих пацієнтів і, можливо, допомогти виявити дуодено-гастральный рефлюкс. Рівень гастрину в сироватці оцінюють для виключення синдрому Золлингераэллисона, при якому можуть виникати езофагіт і скарги, пов’язані з ГЕРХ. Іншими терапевтичними підходами до лікування пацієнтів з резистентною ГЕРХ є збільшення дози та частоти призначення АН 2 Р, поєднання АН 2 Р з прокинетиками, застосування омепразолу або антирефлюксна хірургія. Доведено, що кожен з цих підходів забезпечує більш ефективне одужання, ніж лікування стандартними дозами АН 2 Р.

Хірургічне лікування

Ефективна антирефлюксна хірургія можлива. Однак є і суттєві відмінності в оцінці довгострокової ефективності хірургічного втручання при ГЕРХ, зокрема, в питанні, перевищує воно ефект медикаментозного лікування. В двох контрольованих дослідженнях, де порівнювали результати фармакотерапії та оперативного лікування, останнє виявилося більш ефективним. У першому дослідженні результати хірургічної корекції протягом 36-місячного періоду перевищували наслідки медикаментозного лікування (антациди і корекція способу життя). У другому дослідженні ефективність хірургічного методу була вище, ніж застосування ранітидину з метоклопрамідом.

Такого порівняльного вивчення ІПП не проведено. Хірургічна корекція є обґрунтованим методом лікування ГЕРХ, її застосовують для лікування пацієнтів з механічно дефектної кардией, короткою загальною довжиною НПС, або коротким абдомінальним сегментом НПС. При порівнянні результатів попередньо проведеної агресивної медикаментозної терапії та хірургічного втручання беруть до уваги вік і згода пацієнта. Потенційне зменшення хворобливості лапароскопічного підходу в хірургії може зробити останню більш привабливою в майбутньому, однак показання для антирефлюксного хірургічного лікування поки залишаються незмінними.