Обґрунтування та перспективи застосування трансдермальною терапевтичної системи фентанілу в терапії хронічного больового синдрому сучасної онкологічної клінічній практиці

За даними ВООЗ близько 70% онкологічних хворих страждають від болю різного генезу і різного ступеня вираженості. На ранніх стадіях біль спостерігається у 30-40% пацієнтів, тоді як на стадії генералізації пухлинного процесу від болю страждають до 90% хворих [1]. В цілому, за даними різних авторів, понад 80% онкологічних хворих з прогресуючим метастазуванням страждають від болю, викликаної, в основному, прямий інфільтрацією пухлиною навколишніх тканин [17]. Біль значно погіршує якість життя і виступає клінічно значущим індикатором прогресування захворювання, що вимагає відповідного підходу до терапії і процесу ведення пацієнтів. Слід зауважити, що не тільки пухлинний процес як такий може бути джерелом болю. Близько 20% випадків виникнення болю в онкологічних хворих можуть бути обумовлені наслідками хірургічного втручання, променевої або хіміотерапії [2].

Приблизно у 90% хворих спостерігається постійний біль, близько 10% відчувають приступообразную. Найбільш часто больовий синдром спостерігається при пухлинах трахеї, шлунку, шкіри, молочної залози, ободової і прямої кишки, підшлункової залози, стравоходу, тіла і шийки матки, нирок, яєчників, сечового міхура, ЛОР-органів. Загальновизнано, що патогенез хронічної онкологічної болю пов’язаний з продовженням росту пухлини, проростанням її в навколишні тканини, приєднанням інфекції, розпадом, з застосуванням діагностичних і лікувальних процедур. Залежно від причин виникнення розглядають три основних типи болю: соматичну, вісцеральну та нейропатическую. Причиною соматичної болю і, відповідно, соматичного больового синдрому є ураження м’яких тканин, кісток, м’язовий спазм. Причиною вісцерального больового синдрому – поразка і перерозтягнення порожнистих і паренхіматозних органів, канцероматоз серозних оболонок і асцит. У механізмі нейропатического больового синдрому основна роль відводиться пошкодження та/або здавлення нервових структур. Кожен варіант больового синдрому в залежності від причини має свої особливості терапії.

Важливою умовою адекватної терапії больового синдрому є його коректна оцінка. На амбулаторному етапі (після проведення хірургічного, променевого чи лікарського лікування, або у разі надання паліативної допомоги хворим з далеко зайшли формами злоякісного новоутворення) у відповідності з рекомендаціями експертів ESMO обов’язковою є оцінка наявності та вираженості больового синдрому [3, 4]. Для проведення цієї процедури в клінічній практиці розроблені різні оціночні інструменти. Практичному лікарю важливо мати уявлення про сучасні методи оцінки вираженості болю, що дозволяє більш оперативно реагувати на потреби пацієнта, вчасно переводити його з однієї сходинки протибольової терапії на іншу, проводити адекватну заміну знеболюючих засобів і оцінювати ефект лікування, в тому числі і паліативного. У сучасній клінічній практиці найбільш часто використовуються наступні методи оцінки вираженості болю у онкологічних хворих:

Візуально-аналогова шкала. Хворому пропонується представити умовну шкалу (наприклад, відрізок лінійки дорівнює 10 см) і розташувати власні відчуття залежно від їх вираженості по відношенню до чисел, що знаходяться на відрізку. Оцінка проводиться від показника «болю ні» до показника «найсильніша біль». Метод більшою мірою ґрунтується на суб’єктивній оцінці болю самим пацієнтом і недостатньо надійний.

Шкала вербальних оцінок. Хворому пропонується оцінити свій стан за 4-бальною шкалою. При цьому відзначаються наступні пункти: 0 – болю немає, 1 – слабкий біль, 2 – помірний біль, 3 – сильний біль, 4 – найсильніша біль.

Мінімалістична шкала оцінки болю, яка прийнята за кордоном, зокрема, в країнах Європи. Стан пацієнта щодо випробовуваної їм болю оцінюється за шкалою з «кроком» у 2 числа: 0 – болю немає, далі – 4, 6, 8, і, нарешті, 10 – відповідає показнику «найсильніша біль» за шкалою вербальних оцінок [15, 16]. При оцінці болю у онкологічного хворого, навіть при використанні объективизирующих інструментів необхідно уточнювати та робити поправки на те, гостра це біль, або хронічна, давно хворіє пацієнт, з’ясувати особливості його психологічного статусу, чутливості до болю, наявність в анамнезі використання знеболюючих засобів, прийому алкоголю або наркотичних засобів. Тільки при такому підході оцінка больового синдрому в онкології буде адекватною, а підхід до хворого з гострою або хронічною болем – грамотним і обґрунтованим.

Важливо відзначити новий напрямок в терапії у пацієнтів з болем, а саме – рутинне вимірювання ступеня больового синдрому, так, як це робиться з іншими життєво важливими показниками: з артеріальним тиском, частотою серцевих скорочень, частоту дихання та температуру. В англомовній медичній літературі цей комплекс називається «5 vital signs» (5 життєвих показників), чим підкреслюється важливість контролю болю у пацієнтів.

Вважається, що заходи, які переслідують мету ослаблення болю у онкологічного хворого повинні плануватися вже під час діагностичної її оцінки.

В даний час, використовуючи арсенал сучасних аналгетичних засобів і методів ад’ювантної впливу, у більшості онкологічних хворих вдається досягти задовільних результатів за допомогою поєднання первинного протипухлинного лікування, системного знеболювання та інших неінвазивних методів, таких як психотерапія та індивідуальна реабілітація [5]. Згідно загальноприйнятим в даний час клінічних рекомендацій, біль, що триває протягом більше 1 місяця вважається хронічної, в результаті формується складний патологічний стан, що має комплексну природу, називається хронічним больовим синдромом (ХБС) [6, 7]. Поширеність ХБС в різних групах хворих в даний час досить добре вивчена з епідеміологічної точки зору. Широко відомі результати когортного скринінгового двохетапного дослідження EPIC (2010), в основі якого лежало анкетування пацієнтів, і вивчалася частота зустрічальності болю у онкологічних хворих в різних країнах Європи. Так, про присутність болю протягом онкологічного захворювання повідомили 95% онкологічних пацієнтів з Італії, 91% – з Швейцарії, 85% – з Чехії, 83% – з Норвегії, 79% – з Данії, 77% – з Великобританії і 76% – з Франції.

Всесвітньою Організацією охорони Здоров’я розроблені принципи системної фармакотерапії хронічного болю онкологічного генезу. Найважливішими з них є:

  • неінвазивний характер введення аналгетичних препаратів;
  • введення знеболюючих засобів «по годинах», тобто за певною тимчасовою схемою, а не на вимогу пацієнта, таким чином, досягається «випередження» виникнення болю;
  • призначення препаратів «по висхідній», від високих доз слабкого анальгетика до низьких доз сильного;
  • індивідуальний вибір оптимального для даного хворого препарату (або їх комбінації);
  • моніторинг ефективності аналгезії, профілактика і своєчасна корекція небажаних побічних ефектів [8].

Зазначені принципи були покладені в основу т. н. «Триступеневої сходи знеболювання ВООЗ» (ступінчаста схема терапії ХБС), яка в даний час визнана світовим стандартом, оскільки допомагає правильно підійти до вибору лікарських препаратів, адекватно природі та інтенсивності больового синдрому і проводилося раніше противоболевому лікування. Рекомендована методика заснована на послідовному використанні різних класів анальгетиків. На I ступені при больовому синдромі слабкої та середньої інтенсивності пропонується використовувати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Пацієнтам, у яких на фоні такого лікування біль не тільки не зменшується, але посилюється до середньої або сильної ступеня, слід призначати слабкі опіоїди в поєднанні з НПЗП. При неефективності лікування цими анальгетиками і при більш інтенсивному болю використовуються сильні опіоїди в дозах, що дають адекватне знеболення. На кожній ступені поряд з НПЗП схема лікування може бути доповнена адъювантными препаратами [9, 10, 18].

При наявності вираженого больового синдрому, який часто зустрічається в онкологічній практиці, особливо у хворих з далеко зайшли формами раку, в Казахстані, як і в більшості країн СНД, застосовується морфін. Його аналгетичний потенціал прийнятий за одиницю (1.0). Він є найбільш поширеним анальгетиком опіоїдного ряду, володіючи сильним аналгетичну потенціалом, відсутність «стелі» аналгетичну дози (його можна призначати по мірі зростання потреби), забезпечує знеболювання протягом 8-12 годин і можливість швидкого підбору дози. Пролонгована таблетована форма морфіну рекомендована ВООЗ. До недоліків морфіну відноситься наявність активних метаболітів, характерні для опіоїдів побічні ефекти (особливо асоційовані з ШКТ), гістаміноподібні побічні реакції (бронхоспазм, кропив’янка і ін). Застосування морфіну і його аналогів закономірно викликає деяку настороженість лікарів. Разом з тим в даний час ці препарати залишаються базовими терапевтичними засобами при лікуванні онкологічних пацієнтів з сильними болями, а їх застосування – невід’ємною частиною паліативної допомоги [11]. Слід зауважити, що згідно з даними звіту за 2010 р. Міжнародного Комітету з контролю за використанням наркотиків, за рівнем споживання опіоїдів, оцененному за середнім значенням показника S-DDD (на 1 млн. жителів у день) з 175 країн світу, для яких наведено даний показник, Росія займає 81, а Казахстан – 102 місце [12]. Для порівняння, згідно з даними дослідження EPIC, в Італії сильні опіоїди призначаються 84% онкологічних хворих, у Швейцарії – 76%, у Швеції – 63% пацієнтів.

В даний час у світовій онкологічній практиці для лікування хворих з ХБС стандартом є неивазивное введення знеболюючих препаратів. При цьому оптимальним шляхом доставки знеболюючого засобу є трансдермальні лікарські форми (т. зв. трансдермальні терапевтичні системи, ТТС). ТТС володіють перевагами, важливими в роботі лікаря-онколога. Вони забезпечують стабільний контроль болю протягом 3 діб (72 год), володіють кращою переносимістю, меншим наркогенним потенціалом порівняно з іншими опіоідами, зокрема з морфіном. Найважливішою перевагою є неивазивность терапії: цей чинник поєднує в собі перевагу хворих і відсутність необхідності в медичному персоналі для введення препарату хворому.

Слід зауважити, що з-за нейротоксичності метаболітів промедолу (нормеперидина), дозволена тривалість терапії, згідно з закордонним посібникам, не перевищує 2-3 днів. Наркогенный потенціал промедолу наближається до такого для героїну, який заборонений для медичного застосування [13]. Важливо також, що згідно з інструкцією, промедол, найбільш часто використовується в стаціонарах наркотичний анальгетик, повинен зберігатися в холодильнику при температурі 12-15°С, проте на практиці ампули зазвичай зберігаються в сейфі, що призводить до часткової втрати ефективності препарату і необхідність в більш частому ін’єкційному введенні хворим. Якщо мова йде про ХБС та паліативної допомоги, то виникають ускладнення на фоні багаторазового введення препарату, які виражаються у фізичному і емоційному страждання пацієнта, і постинъекционных ускладненнях, відсутність надії на позбавлення від болю, що є негативним стресовим чинником, обтяжуючий протягом патологічного процесу.

У Казахстані традиційно використовуються ін’єкційні форми анальгетиків. Ці засоби характеризуються коротким (4-6 годин) ефектом, низьким анальгетичний «стелею» і високим наркогенним потенціалом. Неадекватний контроль болю протягом доби внаслідок короткого дії препарату і необхідність в частих ін’єкціях формують швидке наростання толерантності, вкорочення знеболюючого ефекту і велику потребу в препараті.

Перевагу в даній ситуації має фентаніл, як препарат, що володіє ефективністю при сильно вираженій (3-4 бали) болю, що володіє пролонгованою дією (протягом 72 годин) і володіє 100% анальгетичний потенціалом. Фентаніл, найсильніший з сучасних опіоїдних анальгетиків (в 100 разів сильніше морфіну і в 30 разів сильніше бупренорфіну) є істинним агоністом µ-опіоїдних рецепторів і у формі ТТС забезпечує стабільний контроль болю протягом 72 годин. Застосування ТТС фентанілу зручно у хворих з ускладненим процесом ковтання. У цього препарату немає активних метаболітів (на відміну від морфіну) і стелі аналгетичну дози (на відміну від бупренорфіну). Трансдермальное введення дозволяє мінімізувати побічні ефекти з боку ШКТ, характерні для «класичних» опіоїдів, особливо їх пероральних форм [14].

З часу початку медичного застосування фентанілу (1990-1996 рр.) його використання протягом 6 років у всьому світі збільшилося на 1168% і одночасно відбулося зниження випадків наркотичної залежності на 59%. До теперішнього часу чітко встановлено, що фентаніл – опіоїд з меншим ризиком «диверсифікації». Однак, незважаючи на явні переваги ТТС фентанілу, у вітчизняній практиці для терапії ХБС продовжують застосовуватися в основному морфін і промедол. Це є відображенням загальної ситуації з низьким рівнем використання в пострадянській медицині сильнодіючих наркотичних анальгетиків опіоїдного ряду. У країнах СНД і, зокрема, в Казахстані, рівень споживання наркотичних анальгетиків в цілому, в порівнянні з таким для країн Європи, залишається низьким. Низький рівень споживання пов’язаний не зі стабілізацією ситуації з немедичною використанням препаратів опіоїдного ряду, а з недостатнім їх використанням для цілей знеболювання. У Казахстані відсутній пролонгована таблетована форма морфіну (МСТ-континус) і бупренорфін. А ін’єкційні препарати опіатів являють собою привабливий об’єкт розкрадання в зв’язку з простотою використання готового розчину в немедичних цілях. Все це створює певне негативне ставлення до наркотичних анальгетиків в середовищі медичних працівників та наглядових і контролюючих органів.

У той же час у клінічній практиці країн Європи до теперішнього часу доведено, що адекватне (у відповідності з потребою онкологічних хворих) застосування сильнодіючих опіоїдів не призводить до розвитку наркотичної (т. зв. «фізичної») залежно пацієнтів, чого дуже побоюються практичні лікарі. Не впливає це також і на ситуацію з немедичною використанням препаратів опіоїдного ряду. Розвиток технологічного забезпечення лікарської терапії в онкології зробило можливим створення високоефективних матрикс-контролюючих мембран, є одним з основних компонентів ТТС. Ліпофільний компонент мембрани забезпечує рівномірний дозоване вивільнення діючої речовини, яка проникає через шари шкіри і потрапляє у системний кровотік. При цьому відсутній ризик підтікання лікарського препарату, також як і екстракції діючої речовини, пов’язаного з матриксом. Все це в поєднанні з мінімальним впливом на психомоторну і когнітивну функції забезпечує зручність і простоту застосування ТТС. Процеси звикання і толерантності при використанні ТТС у порівнянні з морфіном і оксикодоном залишаються на стабільному низькому рівні.

Однак незважаючи на явні переваги ТТС фентанілу в лікуванні онкологічних хворих з ХБС в практиці казахстанських онкологів ці препарати все ще відсутні. Причини відсутності належать до сфери не тільки медичною. Наявність та регулювання споживання та обігу таких препаратів знаходиться в компетенції медичної, правової, державної і соціальної сфер. Корекція чинних нормативно-правових документів, що регулюють обіг та утилізацію наркотичних засобів, спрямована на забезпечення доступності препаратів для пацієнта могла б поліпшити ситуацію. Зокрема, є приклади із практики європейських країн, що використовують ТТС фентанілу, в яких ця система займає друге після морфіну місце, і використовується в 14% випадків сильної болі [11]. Пацієнти, які отримують противоболевую терапію за допомогою ТТС фентанілу самостійно керують автотранспортом, ведуть активне життя, якість якої значно вище, ніж у хворих, які отримують традиційні ін’єкційні форми наркотичних анальгетиків.

Для поліпшення якості терапії ХБС та паліативної допомоги в онкології в даний час потрібна спільна активність професіоналів-онкологів, представників громадських фондів, асоціацій пацієнтів і представників органів влади. Реальним кроком на шляху до поліпшення ситуації з терапією ХБС в Казахстані має стати подолання психологічних бар’єрів, проведення освітніх програм серед лікарів і представників законодавчих та контролюючих органів, від яких залежить прийняття відповідних нормативно-правових документів, що регулюють обіг і медичне використання сучасних знеболюючих засобів.

Література

  • Новіков Р. А., Абузарова Р., Осипова Н.А. Лікування хронічного болю онкологічного генезу. М., 2005 р.
  • Jost L., Roila F. Treatment of cancer pain: ESMO Recommendations for Clinical Practice. //Annals of Oncology. 2010. – vol. 21 (suppl. 5). – p. 257-260.
  • Caraceni A., Cherny N., Fainsinger R. Et al. The Steering Committee of the EAPC Research Network. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an expert working group of the European Association for Palliative Care. //J. Pain Symptom Manage. 2002. – vol. 23. – p. 239-255.
  • Mercadante S., Radbruch L., Caraceni A. et al. Episodic (breakthrough) pain. Consensus Conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. //Cancer. 2002. – vol. 94. – p. 832-839.
  • Wool M. S., Mor V. A multidimensional model for understanding cancer pain. //Cancer Invest. 2005. – vol. 23. – p. 727-734.
  • Fallon M., Hanks G., Cherny N. Principles of control of cancer pain. //BMJ. 2006. – vol. 332. – p. 1022-1024.
  • Осипова Н.А., Абузарова Р., Петрова Ст. Ст. Принципи клінічного застосування наркотичних і ненаркотичних аналгетичних засобів при гострої і хронічної болю. Методичні вказівки. МОЗ і СР РФ. МНИОИ їм. П. А. Герцена. М., 2005.
  • WHO Cancer Pain Relief. 2nd Edition. Geneva. 1996.
  • Quigley C. The role of opioids cancer in pain. //BMJ. 2005. – vol. 331. – p. 825-829.
  • Cherny N. The pharmacologic management of cancer pain. //Oncology. 2004. – vol. 18. – p. 1499-1515.
  • Новіков Р. А., Рудою С. В., Абузарова Р. Н. та ін Опіоїдні анальгетики в терапії хронічного болю: стратити не можна помилувати. //Медичний вісник. Школа клініциста. 2007. – № 40 (425). – 12 грудня.
  • Звіт Міжнародного Комітету з контролю за використанням наркотиків за 2010 р. www.incb.org
  • Cherny N., Ripamonti C., Pereira J. Et al. Strategies to manage the adverse effects of oral morphine. An evidence-based report. //J. Clin.Oncol. 2001. – vol. 19. – p. 2542-2554.
  • Mercadante S., Ferrera P., Villari P. Is there a ceiling effect of transdermal buprenorphine? Preliminary data in cancer patients. //Suport Cancer Care. 2007. – vol. 15. – p. 441-444.
  • Acute Pain Management Guideline Panel. Rockville, February, 1992.
  • Wong D. L., Hockenberry-Eaton M., et al. Wong’s Essentials of Pediatric Nursing, 2001.
  • Евтюхин А. В., Кузнецова С. Ю., Горохів Ст. Л. та ін. Застосування таблетованого оксадола для лікування хронічного больового синдрому в онкологічних хворих на пізніх стадій захворювання. //Питання онкології. 2000 – № 2 – с. 229-232.
  • Брюзгин Ст. Ст. Лікування хронічного больового синдрому у хворих на рак молочної залози. //Практична онкологія. 2000. – № 2 (червень). – с. 50-53.
  • Сподобалася стаття? Поділитися з друзями: