Операція при грижі стравохідного отвору діафрагми: показання, проведення

86b1ff8dae37613fae838b1dc3dcd422 Операція при грижі стравохідного отвору діафрагми: показання, проведення

Відкрити зміст »

  • Як проявляється ГСОД
  • Підготовка до операції
  • Основні види операцій при діафрагмальних грижах
  • Післяопераційний період
  • Відео: грижа стравохідного отвору діафрагми — медична анімація
  • Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД, або грижа стравоходу, діафрагмальна грижа) – досить поширена патологія, за статистикою зустрічається у 30% хворих з захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Формується при поєднанні декількох патологічних умов:

    • Неповноцінність сполучної тканини (за рахунок чого відбувається розтягнення отвору діафрагми більше норми).
    • Тривале підвищення черевного тиску (важка фізична робота, запори, здуття живота, асцит і т. д.).

    В результаті через розтягнуте отвір у діафрагмі відбувається випинання деяких органів з черевної порожнини в грудну. Найчастіше – це частина верхнього відділу шлунка. Рідше таке неправильне положення може займати більша частина шлунка або частини кишечнику.

    6660c12327b1fd893d4ef1eaafeafb29 Операція при грижі стравохідного отвору діафрагми: показання, проведення

    У нормі місце переходу стравоходу в шлунок (інакше воно називається кардией) знаходиться в черевній порожнині і кріпиться до діафрагми особливої стравохідно – діафрагмальної зв’язкою. Зліва від кардії розташовується дно шлунка, медіальна частина якого складає з стравоходом гострий кут (кут Гіса). Збереження цього гострого кута дуже важливо для нормального функціонування стравохідно-шлункового з’єднання.

    При грижі частина кардіального відділу шлунка випинається разом з покриває його очеревиною і розташовується збоку від стравоходу (параэзофагальная грижа), або ж черевна частина стравоходу разом з прилеглою частиною шлунка впячивается в грудну порожнину (змінна діафрагмальна грижа).

    Як проявляється ГСОД

    У більшості випадків ГСОД є випадковою знахідкою при рентгенографії або ендоскопічному дослідженні. Такі безсимптомні грижі не вимагають лікування, пацієнту рекомендується тільки зміна режиму харчування і способу життя для профілактики ускладнень.

    Але стравохідна грижа може доставляти пацієнтові чимало неприємних симптомів – печію, дискомфорт і болі за грудиною, порушення проходження твердої їжі, відрижку. Однак у більшості випадків стравохідна грижа лікується консервативно шляхом коригування харчування і способу життя, призначення протизапальних препаратів та блокаторів кислотності. При цьому сама грижа залишається, але йдуть симптоми.

    І тільки в 20% випадків при такій грижі може бути запропонована операція.

    У яких же випадках такі пацієнти передаються хірургів?

  • 2f1d797ed3ee322ba4177f1aac91723a Операція при грижі стравохідного отвору діафрагми: показання, проведення

    гастроэзофагальный рефлюкс

    Грижі значних розмірів, в результаті яких відбувається здавлення органів грудної клітки.

  • Неефективність декількох курсів консервативної терапії при наявності таких ускладнень, як езофагіт, гастроэзофагальный рефлюкс, виразкова хвороба.
  • У випадках, коли під впливом грижі порушується прохідність їжі (звуження стравоходу, деформація шлунка).
  • Анемія, обумовлена грижею (виникає із-за микрокровотечений, а також порушення всмоктування заліза і вітаміну В12).
  • Підготовка до операції

    Операції при грижах стравоходу зазвичай планові, проводяться після ретельного обстеження і підготовки. Не дуже часто виконуються екстрені операції при ускладнених грижах (утиск, прорив або кровотеча з здавленого органу).

    Основні обстеження – це аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові, дослідження згортальної системи, електрокардіограма, рентгенографія органів грудної клітки, огляд лікаря-терапевта. Для уточнення вибору операції і її обсягу обов’язково проведення фиброэзофагогастроскопии (ФГС), а також обов’язковим методом дослідження грижі є рентгеноскопія стравоходу і шлунка.

    Протипоказання для операції:

    • Гострі інфекційні захворювання.
    • Загострення хронічних хвороб.
    • Захворювання серця в стадії декомпенсації.
    • Тяжкі захворювання легенів з дихальною недостатністю.
    • Некомпенсований цукровий діабет.
    • Захворювання крові з порушенням згортання.
    • Ниркова та печінкова недостатність.
    • Вагітність.
    • Онкологічні захворювання.
    • Нещодавно перенесені порожнинні операції.

    Основні види операцій при діафрагмальних грижах

    a9530f3d50fbd845bf4a3f33816eeaae Операція при грижі стравохідного отвору діафрагми: показання, проведення

    Основні принципи видалення грижі стравоходу – це:

  • Встановлення черевного відділу стравоходу і вийшла частини шлунка в звичайне положення під діафрагмою.
  • Ушивання розтягнутого отвору в діафрагмі.
  • Зміцнення стравохідно-діафрагмальної зв’язки.
  • Відновлення постійного гострого кута Гіса для попередження рефлюксу.
  • Оскільки діафрагма знаходиться на межі черевної і грудної порожнин, доступ до її пищеводному отвору може бути здійснений як з тієї, так і з іншого боку. Відповідно і операції з видалення пищеводных гриж поділяються на:

    • Абдомінальні (через розріз черевної порожнини),
    • Торакальні (розріз по межреберьям грудної клітки).

    У сучасній хірургії перевага віддається абдомінальне доступу. Лапаротомічні операції звичніше, легше, дозволяють провести ретельну ревізію черевної порожнини, а при необхідності провести лікування супутньої патології ШКТ (наприклад, холецистектомія при кам’яному холециститі). Больовий синдром у післяопераційному періоді менш виражений при абдомінальних операціях.

    9cf4842dbfca0e41bdd46b0d3c056d66 Операція при грижі стравохідного отвору діафрагми: показання, проведення

    фундоплікація за Ніссеном

    В нашій країні основною операцією при ГСОД є фундоплікація за Ніссеном. Операція виконується доступом через черевну порожнину. Суть операції – з стінок верхньої частини шлунка формується «муфта» навколо стравохідного сфінктера, стінка шлунка потім підшивається або до передньої або задньої стінки черевної порожнини для створення фіксованого гострого стравохідно-шлункового кута.

    Все більшу популярність набирають лапароскопічні операції при грижах стравоходу. Проводиться 4 прокол у черевній стінці, вводиться лапароскоп і хірургічні інструменти. Під контролем ендоскопа проводиться низведення грижового випинання черевної порожнини, ушивання розтягнутого грижового отвору, а також фундопликацию за типом методу Ниссена.

    Мінімальна хірургічна травматизація і швидке відновлення після операції – все це робить лапароскопічний метод все більш привабливим. За відгуками пацієнтів, які перенесли лапароскопічну корекцію стравохідної грижі, вже на наступну добу після операції відмічається поліпшення самопочуття — зникає постійна печія і дискомфорт.

    Зовсім недавно в нашій країні став практикуватися також ендоскопічний метод лікування стравохідної грижі без розрізів – шляхом введення через рот у стравохід спеціального апарату Esophyx, з допомогою якого формується гострий кут між стравоходом і шлунком і манжетка в місці стравохідно-шлункового соустья.

    Відео: операція Esophyx — грижа стравохідного отвору діафрагми

    Післяопераційний період

    Протягом кількох діб в області операційного поля зазвичай зберігається набряк, який може дещо звужують просвіт стравоходу і ускладнювати проходження їжі. Тому кілька днів (іноді до 2-х тижнів) при ковтанні може відчуватися дискомфорт. Часто після операції в просвіті стравоходу назогастральний зонд залишають на 1-2 доби, через який здійснюється харчування хворого рідкою їжею.

  • 1baf8c282f8d3a477bbb317e5c33e87f Операція при грижі стравохідного отвору діафрагми: показання, проведенняПерший день рекомендується тільки пиття води (до 300 мл). Решту рідина вводять шляхом інфузії сольових розчинів у вену.
  • На другу добу дозволяється вжити маленьку порцію рідкої їжі (низькокалорійний суп).
  • Поступово порції збільшуються, додаються м’які продукти, з легкістю просуваються по стравоходу.
  • Поступово протягом 2-х місяців пацієнт повертається до звичайного харчування.
  • Всі питво і їжа, прийняті в послеоперационнм періоді, повинні бути теплими (можна порівняти з температурою тіла), щоб не викликати додатковий набряк.
  • В післяопераційному періоді призначаються антибіотики, знеболюючі препарати, при порушенні моторики шлунково-кишкового тракту – прокінетики (церукал, мотиліум). Шви знімаються на 7-у добу, після чого пацієнт виписується із стаціонару під нагляд гастроентеролога.

    Дуже важливо після операції виключити фактори, які можуть сприяти рецидив захворювання, а саме:

    • Виключити важкі фізичні навантаження.
    • Не переїдати.
    • Харчуватися правильно для виключення метеоризму і запорів.
    • При необхідності провести лікування інших захворювань органів ШКТ для нормалізації моторики шлунка і кишечника.
    • Уникати тісних тугих поясів.
    • Адекватно лікувати бронхолегеневі захворювання, щоб зменшити хронічний кашель.

    Можливі ускладнення після операції:

  • Кровотеча.
  • Прорив шлунка або стравоходу.
  • Пневмоторакс.
  • Запалення з розвитком перитоніту або медіастиніту.
  • Порушення прохідності стравоходу.
  • Рецидив захворювання.
  • При наявності показань операція з видалення стравохідної грижі може бути проведена безкоштовно в державній клініці. У платних клініках вартість такої операції коливається від 60 до 150 тис. рублів.

    Відео: грижа стравохідного отвору діафрагми — медична анімація

    Відео: грижа стравохідного отвору діафрагми, ГСОД