Реабілітація після перелому кісточки

Перелом щиколотки є одним з найпоширеніших видів пошкоджень в травматології. Він виникає як наслідок рухів надмірної амплітуди або нефизиологического напрямки (перерозгинання, надмірне згинання всередину, назовні).

Зміст

• 1 Кілька слів про анатомії
• 2 Клінічна картина
• 3 Діагностика
• 4 Класифікація переломів кісточок
• 5 Лікування
  • 5.1 Іммобілізація
• 6 Реабілітація
  • 6.1 Перший етап: іммобілізація і дозована навантаження (10-14 днів)
    • 6.1.1 ЛФК
    • 6.1.2 Фізіотерапія
  • 6.2 Другий етап: обмежений руховий режим
    • 6.2.1 ЛФК
    • 6.2.2 Фізіотерапія
    • 6.2.3 не Можна
  • 6.3 Третій етап: реабілітація залишкових явищ
    • 6.3.1 Фізіотерапія
• 7 Протипоказання для масажу і фізіотерапії
• 8 Ускладнення перелому кісточки

Кілька слів про анатомії

Кісточки – це дистальні (нижні) закінчення малогомілкової і великогомілкової кісток.

Виділяють латеральну (нижній край малогомілкової кістки) і медіальну щиколотку (нижній край великогомілкової кістки), разом з таранною кісткою вони є складовими частинами гомілковостопного суглоба.

Окремо дистальні епіфізи малогомілкової і великогомілкової кісток називають лодыжечной виделкою. Разом з сухожиллями і таранної кісткою вони утворюють кільце, яке виконує функцію стабілізації гомілковостопного суглоба.

Клінічна картина

Під час перелому пацієнт відчуває різкий біль в області гомілковостопного суглоба.

При візуальному огляді суглоб збільшений в об’ємі, деформований, в м’яких тканинах може з’явитися гематома. При відкритому переломі спостерігається пошкодження шкірного покриву. Практично завжди утворюється рана, в якій може бути видна кісткова тканина.

При пальпації з’являється гострий біль, патологічна рухливість, а в певних випадках і крепітація уламків.

Діагностика

Діагноз перелому кісточки ставиться з сукупності даних опитування, огляду та діагностики.

Для визначення наявності перелому і його характеру необхідно провести діагностичні дослідження, першим з яких є рентгеноскопія. Рентгенівський знімок виконують у двох проекціях: бічний і передньо-задній.

Додатковими методами дослідження суглоба є сонографія (ультразвукове дослідження), артрографія і артроскопія.

Класифікація переломів кісточок

• за характером виникнення: супинационный і пронационный;
• ізольований (латеральної – зовнішньої або медіальної – внутрішньої щиколотки);
• множинний (двухлодыжечный, трехлодыжечный – з відривом заднього краю великогомілкової кістки);
• з супутнім ушкодженням зв’язок;
• пошкодження шкірного покриву: закритий, відкритий;
• по зсуву кісткових відламків: зі зміщенням, без зміщення;
• за порушення цілісності лодыжечного кільця, утвореного лодыжечной виделкою і зв’язками: стабільний або нестабільний.

Стабільний перелом обмежується переломом однієї щиколотки. Нестабільний перелом – це дво – або трехлодыжечный перелом, а також перелом однієї кістки з розривом зв’язок. Цей вид ушкодження зазвичай поєднується із зовнішнім підвивихом стопи.

Лікування

Основним методом лікування таких переломів є застосування консервативних методик.

Ні в якому разі не варто довіряти вправлення вивиху спини або ручної репозиції відламків непрофесіоналові, це може призвести до виникнення безлічі ускладнень.

В першу чергу всім пацієнтам проводиться знеболення, а подальша тактика залежить від характеру перелому.

• При наявності ізольованого перелому або переломи без зміщення відламків пацієнту проводять іммобілізацію.
• При супутньому перелому вивиху стопи її вправляють з одночасним утриманням кісткових відламків в правильному положенні.
• Ще одним методом консервативного лікування перелому є його витягування з подальшою корекцією.
• При наявності зміщення кісткових уламків проводиться ручна репозиція або оперативне втручання з фіксацією відламків пластинами або гвинтами.

Іммобілізація

При переломах гомілки без зміщення на уражену кінцівку накладається одна з двох гіпсових лонгет:

• U-подібна, що йде від верхньої третини гомілки за її зовнішньо-боковій поверхні до гомілковостопному суглобу, потім по підошовної частини стопи з переходом на внутрішньо-бічну область гомілки до її верхньої третини. Лонгет фіксується бинтом або гіпсовими кільцями.
• Лонгетної-циркулярна (за типом чобітка) накладається від верхньої третини гомілки до кінчиків пальців і ретельно моделюється по нозі пацієнта.

Після накладання гіпсової пов’язки проводиться контрольне рентгенологічне дослідження. Воно допомагає визначити, чи не відбулося зміщення кісткових уламків під час жорсткої фіксації гомілки.

Через кілька днів після накладення пов’язки до гіпсу прикріплюється стремено або каблук, які допомагають правильно перерозподіляти навантаження на уражену кінцівку і розвантажувати область перелому.

Терміни іммобілізації:

• одна кісточка без зміщення відламків: 1 місяць;
• одна кісточка зі зміщенням відламків: 6 тижнів;
• двухлодыжечный перелом: 2 місяці;
• двухлодыжечный перелом з підвивихом стопи: 12 тижнів;
• трехлодыжечный перелом: 10 тижнів;
• трехлодыжечный перелом з розривом зв’язок: 12 тижнів.

Пацієнт є непрацездатним на строк від двох до чотирьох місяців.

Реабілітація

Під час перебування хворого у лежачому положенні необхідно забезпечувати ураженої кінцівки піднесену позицію для поліпшення відтоку крові і лімфи.

Сучасні підходи до реабілітації зводяться до максимально раннього початку (безпосередньо після травми) та після закінчення повного відновлення функції кінцівки. При дотриманні цих умов пацієнт може досить швидко почати звичайну для нього побутову та трудове життя.

Необхідно пам’ятати про те, що мультидисциплінарний всебічний підхід до лікування дозволяє скоротити терміни реабілітації і раніше повернутися до звичного ритму існування. Поєднання медикаментозного лікування, фізіотерапії, спеціальної фізкультури і масажу знімуть запальні явища, поліпшать кровообіг, прискорює розсмоктування набряку, збільшують м’язову силу, прискорять відновлення тканин, зміцнять суглоб і допоможуть уникнути можливих ускладнень.

Відновлення після переломів кісточок здійснюється в 3 етапи.

Перший етап: іммобілізація і дозована навантаження (10-14 днів)

Задача на цьому етапі полягає у профілактиці можливих ускладнень, поліпшення кровообігу в області перелому і зниження інтенсивності больового синдрому.

• При ізольованому переломі однієї з гомілки без зміщення кісткових уламків дозоване навантаження дозволяють через 1 тиждень.
• При ізольованому переломі однієї з гомілки зі зміщенням кісткових відламків дозоване навантаження дозволяють через 2 тижні.
• При лікуванні перелому хірургічним методом з фіксацією кісткових відламків металоконструкціями навантаження можливе через 3 тижні.
• При трехлодыжечном переломі дозоване навантаження дозволяють через 6-8 тижнів.

ЛФК

Можливі пасивні рухи безпосередньо після операції/іммобілізації.

Через 1-3 дні після остеосинтезу можна виконувати активні рухи кінцівкою і починати ходити з допомогою милиць без задіяння травмованої ноги.

В строки, зазначені вище, можна починати частково навантажувати уражену кінцівку.

У будь-якому випадку питання про час розширення рухового режиму вирішується колегіально хірургом, реабілітологом, фізіотерапевтом, лікарем ЛФК і, при необхідності, іншими фахівцями.

Фізіотерапія

Фізіотерапію призначають з першого дня після перелому (операції).

Через суху гіпсову пов’язку можна проводити лікування електричним полем УВЧ, магнитотерапией, лазеротерапією і ультрафіолетовим опроміненням. Причому лазеротерапію проводять як у червоному спектрі (при цьому в гіпсі вирізаються віконця за розміром випромінювача), так і в інфрачервоному діапазоні (контактно через пов’язку).

Раніше протипоказанням до УВЧ-терапії була наявність металоконструкцій в області проведення процедури, сьогодні є досвід, що дозволяє проводити лікування і при наявних металевих деталях з умовою, що силові лінії проходять вздовж них (тангенціальне розташування випромінювачів). При використанні апарата зовнішньої фіксації випромінювачі встановлюються між зовнішніми опорами і шкірним покривом. Існують наукові роботи, що доводять, що перегріву металоконструкцій не відбувається.

Другий етап: обмежений руховий режим

Пацієнт пересувається з допомогою милиць, потім без них.

Завданням даного етапу реабілітації є поліпшення живлення тканин, прискорення процесів регенерації і утворення кісткової мозолі.

ЛФК

На цьому часовому проміжку реабілітації необхідно відновлювати функції малорухливого гомілковостопного суглоба. Для цих цілей крім комплексу вправ слід використовувати додаткове обладнання та механотерапію: працювати з опорою стопи на гойдалку, перекочувати палицю, пляшку, м’яч, циліндри, займатися на велотренажері і ножної швейної машинки, використовувати інші методики. Обґрунтовані вправи в басейні: вода, зменшуючи вагу, допомагає виконувати рухи в більшому обсязі, зміцнювати м’язовий корсет і судинну систему.

Необхідно відновлювати правильний стереотип шагания, для цих цілей застосовується тренажер роботизованою ходьби.
Для правильного розподілу навантаження при пересуваннях рекомендується носіння індивідуальних супінаторів, які підбере ортопед.
На цьому етапі повинна відновитися повна амплітуда рухів у гомілковостопному суглобі.

Фізіотерапія

Для поліпшення трофіки тканин і прискорення процесу консолідації перелому призначається магнітолазерна терапія, магнітотерапія, інфрачервоне опромінення і масаж, при наявності апарата зовнішньої фіксації – сегментарний масаж.

Після внутрішнього остеосинтезу при відсутності протипоказань доцільно призначати водолікування (перлинні, кисневі ванни, підводний масаж і теплові процедури (парафін, озокерит).

Варто зауважити, що побоювання травматологів щодо можливого перегріву металоконструкцій при проведенні процедур теплової терапії парафіном, грязями, озокеритом і не обґрунтовані. Доведено, що існує система терморегуляції організму, яка дозволить перерозподілити тепло по тканинах, а не накопичуватися в області металевих деталей.

Крім цього, застосовується електричне поле УВЧ в імпульсному режимі, високоінтенсивна магнітотерапія (магнитостимуляция), електростимуляція.
При наявності у пацієнта больового синдрому можна призначати електротерапію (ДДТ, СМТ, електрофорез).

Не можна

При металлоостеосинтезе протипоказано призначення ультразвукової терапії та індуктотермії, т. к. ультразвукові коливання створюють ефект кавітації на межі середовищ кістка-метал з формуванням нестабільності. До того ж змінне магнітне поле високої частоти (індуктотермія) може викликати перегрів металоконструкцій і резорбцію (поглинання) в кістковій тканини з формуванням нестабільності в області прилягання металу до кістки.

Третій етап: реабілітація залишкових явищ

Коли консолідований перелом, можна розширювати руховий режим: займатися на біговій доріжці в режимі швидкої ходьби, тренування додавати підскоки і вести звичну побутову активність. Гомілковостопний суглоб при цьому необхідно фіксувати еластичним бинтом або використовувати спеціалізовані ортези для розвантаження і утримання суглоба у фізіологічному положенні. У взуття рекомендується покласти устілку-супінатор для профілактики розвитку плоскостопості.

Фізіотерапія

На цьому періоді призначається за показаннями: теплові процедури (парафін, озокерит, грязі), КУФ, дарсонвалізація, ультразвукова терапія, лазеротерапія, електротерапія (у тому числі стимуляція), ванни (включаючи підводний масаж, лікувальний масаж.

Повна навантаження на кінцівку дозволяється в середньому через 10 тижнів в залежності від виду перелому, наявності ускладнень і супутніх патологій.

Якщо у пацієнта встановлено апарат зовнішньої фіксації, то після зняття навантаження на кінцівку слід знизити на 1/3 з подальшим поступовим її збільшенням протягом 2-3 тижнів. Це забезпечить плавну адаптацію травмованої ноги до звичної до травми навантаженні без ризику виникнення можливих ускладнень.

У разі повільного зрощення перелому можливе застосування екстракорпоральної ударно-хвильової терапії.

Протипоказання для масажу і фізіотерапії

При наявності у пацієнта таких станів призначати фізіотерапію не варто, оскільки можливий ризик розвитку ускладнень:

• загальний важкий стан пацієнта;
• нестабільний перелом;
• кровотечі і схильність до них;
• наявність новоутворень;
• декомпенсація хронічних захворювань;
• гострі патології;
• психічні захворювання, що ускладнюють контакт з пацієнтом;
• патології крові;
• гнійний процес без відтоку вмісту;
• відносне протипоказання: вагітність.

Ускладнення перелому кісточки

На різних стадіях перелому можливий розвиток ускладнень, уважне ставлення до пацієнта (або до себе самого) дозволить попередити погіршення стану або купірувати на ранніх стадіях:

• нагноєння післяопераційної рани;
• травмування під час операції судин, м’яких тканин;
• формування артрозу;
• післяопераційні кровотечі;
• некроз шкіри;
• емболія;
• сповільнена консолідація;
• неправильне зрощення перелому;
• формування несправжнього суглоба;
• підвивих стопи;
• посттравматична дистрофія стопи;
• тромбоемболія.

Ускладнення при правильному лікуванні зустрічаються нечасто, багато залежить від самого пацієнта: від точного виконання отриманих від лікарів інструкцій, правильно побудованого реабілітаційного процесу і рухового режиму.

Отже, на кожному етапі комплекс реабілітаційних заходів за умови його правильного формування може призвести до більш швидкого та дієвого одужанню пацієнта з переломом щиколотки.

Лікувальна гімнастика після перелому кісточки: