Резекція кишечника, операція з видалення кишки: показання, хід, реабілітація

Резекція кишечника, операція з видалення кишки: показання, хід, реабілітація

Відкрити зміст »

  • Підготовка до операції
  • Техніка резекції кишечника
  • Післяопераційний період
  • Резекцію кишечника відносять до розряду травматичних втручань, з високим ризиком ускладнень, які не проводяться без вагомих на те підстав. Здавалося б, кишечник у людини дуже довгий, і видалення фрагмента не повинно вплинути істотним чином на самопочутті, але це далеко не так.

    Втративши навіть невеликої ділянки кишки пацієнт надалі стикається з різними проблемами, обумовленими, в першу чергу, змінами в травленні. Ця обставина потребує тривалої реабілітації, зміни характеру харчування і способу життя.

    Хворі, які потребують резекції кишечника, переважно літні люди, у яких і атеросклероз кишкових судин, і пухлини зустрічаються значно частіше, ніж у молодих осіб. Ускладнюють ситуацію супутні захворювання серця, легенів, нирок, при яких ризик ускладнень стає вище.

    Резекція кишечника, операція з видалення кишки: показання, хід, реабілітаціяНайчастішими причинами втручань на прямій кишці стають пухлини і мезентеріальний тромбоз. В першому випадку операція рідко проводиться негайно, зазвичай при виявленні раку проводиться необхідна підготовка до майбутньої операції, яка може включати в себе хіміотерапії та опромінення, тому від моменту виявлення патології до втручання проходить деякий час.

    Мезентеріальний тромбоз вимагає термінового хірургічного лікування, так як стрімко наростаюча ішемія і некроз кишкової стінки викликають сильну інтоксикацію, загрожують перитонітом і загибеллю хворого. Часу на підготовку, так і на ретельну діагностику, практично немає, це позначається і на кінцевому результаті.

    Інвагінація, коли одна ділянка кишки впроваджується в іншого, призводячи до непрохідності кишечника, узлообразование, вроджені вади розвитку – сфера інтересу дитячих абдомінальних хірургів, так як саме у дітей ця патологія зустрічається найбільш часто.

    Таким чином, показаннями до резекції кишечника можуть стати:

    • Доброякісні та злоякісні пухлини;
    • Гангрена (некроз) кишечника;
    • Кишкова непрохідність;
    • Виражена спайкова хвороба;
    • Вроджені аномалії розвитку кишечника;
    • Дивертикуліт;
    • Узлообразование («заворот»), інвагінація кишечника.

    Крім показань, є умови, що перешкоджають проведенню операції:

  • Важкий стан хворого, що припускає дуже високий операційний ризик (при патології органів дихання, серця, нирок);
  • Термінальні стани, коли операція вже недоцільна;
  • Кома і серйозні порушення свідомості;
  • Запущені форми раку, з наявністю метастазів, проростанням карциномою сусідніх органів, що робить пухлина неоперабельною.
  • Підготовка до операції

     Для досягнення найкращого відновлення після резекції кишечника важливо якомога краще підготувати орган до операції. При екстреної операції підготовка обмежується мінімумом обстежень, у всіх інших випадках вона проводиться в максимальному обсязі.

    Крім консультацій різних спеціалістів, аналізів крові, сечі, ЕКГ, пацієнтові належить очистити кишечник в цілях профілактики інфекційних ускладнень. З цією метою за день до операції пацієнт приймає проносні препарати, йому проводиться очисна клізма, харчування – рідке, що виключає бобові, свіжі овочі і фрукти з-за великої кількості клітковини, випічку, алкоголь.

    Для підготовки кишечника можуть бути використані спеціальні розчини (фортранс), які хворий випиває в обсязі декількох літрів напередодні втручання. Останній прийом їжі можливий не пізніше 12 годин перед операцією, від води слід відмовитися з півночі.

    Перед резекцією кишечника призначаються антибактеріальні препарати для редупреждения інфекційних ускладнень. Лікаря обов’язково треба поінформувати про всіх прийнятих ліках. Нестероїдні протизапальні засоби, антикоагулянти, аспірин можуть спровокувати кровотечу, тому перед операцією їх скасовують.

    Техніка резекції кишечника

    Операція резекції кишечника може бути проведена за допомогою лапаротомії або лапароскопії. У першому випадку хірург робить поздовжній розріз черевної стінки, операція проводиться відкритим способом. Переваги лапаротомії – хороший огляд під час всіх маніпуляцій, а також відсутність необхідності в наявності дорогого обладнання і навченого персоналу.

    Резекція кишечника, операція з видалення кишки: показання, хід, реабілітаціяПри лапароскопії необхідні лише кілька пункційних отворів для введення лапароскопічного інструментарію. Лапароскопія має багато переваг, але не завжди здійсненна технічно, а при деяких захворюваннях безпечніше вдатися до лапаротомному доступу. Безсумнівним плюсом лапароскопії є не тільки відсутність широкого розрізу, але і більш короткий реабілітаційний період і швидке відновлення пацієнта після втручання.

    Після обробки операційного поля хірург робить поздовжній розріз передньої черевної стінки, оглядає порожнину живота зсередини і відшукує змінений ділянку кишечника. Для ізоляції фрагмента кишки, який буде видалений, накладають затискачі, потім відсікають уражену ділянку. Відразу ж після розсічення кишкової стінки необхідно видалити і частина її брижі. У брижі проходять судини, що живлять кишку, тому хірург їх акуратно перев’язує, а саму брижу уривається у формі клина, зверненого вершиною до кореня брижі.

    Видалення кишечника проводиться в межах здорової тканини, максимально дбайливо, щоб попередити пошкодження інструментами решт органу і не спровокувати їх некроз. Це важливо для подальшого загоєння післяопераційного шва на кишечнику. При видаленні всієї тонкої або товстої кишки говорять про тотальної резекції, субтотальна резекція передбачає висічення частини одного з відділів.

    Резекція кишечника, операція з видалення кишки: показання, хід, реабілітація

    субтотальна резекція товстого кишечника

    Для зниження ризику інфікування вмістом кишечника в ході операції тканини ізолюються серветками, тампонами, а хірурги практикують зміну інструментів при переході від більш «брудного» етапу до наступного.

    Після видалення ураженої ділянки перед лікарем постає складне завдання щодо накладення анастомозу (з’єднання) між кінцями кишечника. Кишка хоч і довга, але не завжди її можна розтягнути на потрібну довжину, діаметр протилежних кінців може відрізнятися, тому технічні труднощі при відновленні цілісності кишечника неминучі. У частині випадків це зробити неможливо, тоді пацієнтові накладається вивідний отвір на стінку живота.

    Типи з’єднань кишечника після резекції:

    • Резекція кишечника, операція з видалення кишки: показання, хід, реабілітаціяКінець в кінець – найбільш фізіологічний і передбачає з’єднання просвітів таким чином, як вони розташовувалися до операції. Недолік – можливе рубцювання;
    • Пліч в пліч – протилежні кінці кишки з’єднують бічними поверхнями;
    • Пліч кінець – застосовується при з’єднанні різних за анатомічними характеристиками відділів кишечника.

    Якщо технічно немає можливості відновити рух кишкового вмісту максимально фізіологічно або дистальному кінця потрібно дати час для відновлення, хірурги вдаються до накладення вивідного отвору на передню стінку живота. Воно може бути постійним, при видаленні значних ділянок кишечника, і тимчасовим, для прискорення і полегшення регенерації залишилася кишки.

    Колостома являє собою проксимальний (ближній) відрізок кишечника, виведений і фіксований до стінки живота, за допомогою якого евакуюються калові маси. Дистальний фрагмент ушивається наглухо. При тимчасовій колостоме через кілька місяців проводять другу операцію, при якій відновлюють цілісність органу одним з вищеописаних способів.

    Резекція тонкої кишки найбільш часто проводиться з причини некрозу. Магістральний тип кровопостачання, коли кров до органу йде по одному великому судині, далі разветвляющемуся на більш дрібні гілки, що пояснює значну протяжність гангрени. Так відбувається при атеросклерозі верхньої брижової артерії, і хірург в цьому випадку змушений ізсікати великий фрагмент кишки.

    При неможливості з’єднати кінці тонкої кишки відразу ж після резекції, на поверхню живота фіксується илеостома для видалення калових мас, яка або залишається назавжди, або по закінченні декількох місяців видаляється з відновленням безперервного ходу кишечника.

    Резекція тонкого кишечника може бути проведена і лапароскопічно, коли через проколи в живіт вводять інструменти, нагнітають для кращої оглядовості вуглекислий газ, далі перетискають кишечник вище і нижче місця пошкодження, прошивають судини брижі і січуть кишечник.

    Резекція товстої кишки має деякі особливості, а показана вона найчастіше при новоутвореннях. Таким пацієнтам видаляють всю, частина ободової кишки або її половину (геміколектомія). Операція триває кілька годин і вимагає загального наркозу.

    Резекція кишечника, операція з видалення кишки: показання, хід, реабілітація

    При відкритому доступі хірург робить розріз близько 25 см, оглядає товсту кишку, знаходить уражену ділянку і видаляє його після перев’язки судин брижі. Після висічення товстого кишечника накладається один з видів з’єднання кінців або виводиться колостома. Видалення сліпої кишки називають цекэктомией, висхідної ободової і половини поперечної або низхідній ободової з половиною поперечної – геміколектомія. Резекція сигмовидної кишки – сигмэктомия.

    Операція резекції товстої кишки завершується промиванням черевної порожнини, пошаровим ушиванням тканин живота і установкою в його порожнину дренажних трубок для відтоку відокремлюваного.

    Лапароскопічна резекція при ураженні товстої кишки можлива і має ряд переваг, але далеко не завжди здійсненна через важкого ураження органу. Нерідко виникає необхідність прямо під час операції перейти від лапароскопії до відкритого доступу.

    Операції на прямій кишці відрізняються від таких на інших відділах, що пов’язано не тільки з особливостями будови і розташування органу (міцна фіксація в малому тазі, близькість органів сечостатевої системи), але і з характером виконуваної функції (накопичення калових мас), яку навряд чи здатна узяти на себе інша частина товстої кишки.

    Резекції прямої кишки технічно складні і дають набагато більше ускладнень і несприятливих наслідків, ніж такі на тонкому або товстому відділах. Основна причина втручань – ракові пухлини.

    Резекція кишечника, операція з видалення кишки: показання, хід, реабілітаціяРезекція прямої кишки при розташуванні захворювання у верхніх двох третинах органу дає можливість зберегти анальний сфінктер. Під час операції хірург уривається частина кишки, перев’язує судини брижі і відсікає її, а потім формує з’єднання, максимально наближене до анатомічного ходу термінального відділу кишечника – передня резекція прямої кишки.

    Пухлини нижнього відрізка ректума вимагають видалення складових анального каналу, включаючи сфінктер, тому такі резекції супроводжуються усілякими пластиками, щоб хоч якось забезпечити вихід калу назовні найбільш природним шляхом. Найбільш радикальна і травматична черевно-промежинна екстирпація проводиться все рідше і показана тим хворим, у яких вражена і кишка, і сфінктер, і тканини тазового дна. Після видалення зазначених утворень єдиною можливістю відведення калу стає постійна колостома.

    Сфинктеросохраняющие резекції здійснити при відсутності проростання ракової тканини в анальний жом і дозволяють зберегти фізіологічний акт дефекації. Втручання на прямій кишці проводяться під загальним наркозом відкритим способом, завершуються встановленням дренажів в малий таз.

    Навіть при бездоганній оперативної техніки і дотриманні всіх профілактичних заходів уникнути ускладнень при операціях на кишечнику проблематично. Вміст цього органу несе в собі масу мікроорганізмів, які можуть стати джерелом інфікування. Серед найбільш частих негативних наслідків після резекції кишечника зазначають:

  • Нагноєння в ділянці післяопераційних швів;
  • Кровотеча;
  • Перитоніт внаслідок неспроможності швів;
  • Стеноз (звуження) ділянки кишки в зоні анастомозу;
  • Диспепсичні розлади.
  • Післяопераційний період

    Відновлення після операції залежить від обсягу втручання, загального стану пацієнта, дотримання ним рекомендацій лікаря. Крім загальноприйнятих заходів по якнайшвидшому одужанню, що включають правильну гігієну післяопераційної рани, ранню активізацію, першорядне значення набуває харчування пацієнта, адже з їжею відразу ж «зустрінеться» оперований кишечник.

    Резекція кишечника, операція з видалення кишки: показання, хід, реабілітація

    Характер харчування відрізняється в ранні терміни після втручання і надалі, поступово розширюється раціон від більш щадних продуктів до звичних для пацієнта. Звичайно, раз і назавжди доведеться відмовитися від маринадів, копченостями, гострих і рясно приправлених страв, газованих напоїв. Краще виключити каву, алкоголь, клітковину.

    У ранній післяопераційний період харчування здійснюють до восьми разів на добу, невеликими обсягами, їжа повинна бути теплою (не гарячою і не холодною), рідкої в перші дві доби, з третьої доби в раціон включають спеціальні суміші, що містять білок, вітаміни, мінерали. До кінця першого тижня пацієнт переходить на дієту №1, тобто протерту їжу.

    При тотальної або субтотальної резекції тонкої кишки хворий позбавляється значної частини травної системи, яка здійснює перетравлення їжі, тому реабілітаційний період може затягнутися на 2-3 місяці. Перший тиждень пацієнту призначається парентеральне харчування, потім два тижні харчування здійснюється за допомогою спеціальних сумішей, обсяг яких доводиться до 2 літрів.

    Резекція кишечника, операція з видалення кишки: показання, хід, реабілітаціяПриблизно через місяць дієта включає м’ясний бульйон, киселі і компоти, каші, суфле з нежирного м’яса або риби. При гарній переносимості харчування в меню поступово додаються парові страви – м’ясні і рибні котлети, тефтелі. З овочів допускається вживання картопляних страв, моркви, кабачків, від бобових, капусти, свіжих овочів варто відмовитися.

    Поступово розширюється меню і список дозволених до вживання продуктів, від протертої їжі переходять до дрібно нарізаною. Реабілітація після операції на кишечнику триває 1-2 роки, цей термін індивідуальний. Зрозуміло, що від багатьох ласощів і страв доведеться відмовитися зовсім, і раціон вже не буде таким, як у більшості здорових людей, але дотримуючи всі рекомендації лікаря пацієнт зможе добитися хорошого самопочуття і відповідності дієти потребам організму.

    Резекція кишечника зазвичай проводиться безоплатно, у звичайних хірургічних стаціонарах. При пухлинах лікуванням займаються онкологи, а вартість операції покривається полісом ОМС. В екстрених випадках (при гангрени кишки, гострої кишкової непрохідності) мова йде не про оплату, а про порятунок життя, тому такі операції також безкоштовні.

    З іншого боку, є хворі, які хочуть оплатити медичну допомогу, довірити своє здоров’я конкретного лікаря у конкретній клініці. Сплативши лікування, пацієнт може розраховувати на більш якісні витратні матеріали та використовуване обладнання, яких може просто не виявитися в звичайній державній лікарні.

    Вартість резекції кишечника в середньому починається від 25 тисяч рублів, досягаючи 45-50 тисяч і більше, залежно від складності процедури і використовуваних матеріалів. Лапароскопічні операції коштують близько 80 тисяч рублів, закриття колостоми – 25-30 тисяч. У Москві пройти платну резекцію можна і за 100-200 тисяч рублів. Вибір за пацієнтом, від платоспроможності якого буде залежати і кінцева ціна.

    Відгуки пацієнтів, що перенесли резекцію кишечника, дуже різні. При видаленні невеликої ділянки кишки самопочуття швидко приходить в норму, проблем з живленням зазвичай не виникає. Інші хворі, які були змушені довгі місяці жити з колостомами і суттєвими обмеженні в харчуванні, відзначають істотний психологічний дискомфорт в період реабілітації. В цілому, при дотриманні всіх рекомендацій лікаря після якісно проведеної операції результат лікування не викликає негативних відгуків, адже воно позбавило від серйозної, іноді загрожує життю патології.