Трансплантація нирки: показання, проведення, реабілітація

6c490fdbca63029071ad18707951ad35 Трансплантація нирки: показання, проведення, реабілітація

Відкрити зміст »

  • Історія
  • Пересадка нирки в сучасному світі
  • Кому потрібна пересадка нирки
  • Підготовчий етап
  • Пересадка нирки від живого донора
  • Опис самої операції
  • Ранній післяопераційний період
  • Життя з пересадженою ниркою
  • Від яких факторів залежить приживлюваність трансплантата і тривалість життя
  • Де роблять пересадку нирки і скільки це коштує
  • Відео: трансплантація нирки — медична анімація
  • Відео: родинна пересадка нирок
  • Нирки – парний орган нашого тіла, виконує функцію виведення шлаків. Якщо функція нирок порушується, відбувається отруєння організму, і людина гине. Ще трохи більше 15-20 років тому пацієнти з кінцевою стадією ниркової недостатності були приречені.

    Нирка – дуже складно функціонуюча структура, і замінити його функції можна або дуже складною апаратурою (яку неможливо просто покласти у кишеню і носити з собою), або заміною на здоровий орган.

    Зараз такі хворі живуть багато років завдяки розвиненій мережі діалізних центрів, а також збільшення кількості пересадок нирки.

    Гемодіаліз (штучна нирка) – гарний винахід, що дозволяє продовжити життя пацієнта з термінальною стадією ХНН. Але такий хворий «прив’язаний» до діалізного центру. Він не може нікуди відлучитися більше, ніж на один день. Пропуск навіть одного процедури діалізу може призвести до смерті.

    А пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю з кожним роком стає все більше.

    Тому актуальне питання трансплантації нирки.

    Історія

    b0e83cef29737cbf497f124472af1ad0 Трансплантація нирки: показання, проведення, реабілітаціяНирка стала першим органом, який стали пробувати трансплантувати спочатку в експерименті, а потім і на практиці. Перші експерименти по приживлению чужий нирки проводилися на тваринах на початку XX століття.

    Вперше вдалося успішно пересадити нирку від людини людині в 1954 році. Хірург із США Джозеф Мюррей пересадив неизлечимому пацієнту нирку його рідного брата. Пацієнт прожив з пересадженою ниркою дев’ять років. Цей період вважається початком ери трансплантології. До цього ж часу накопичилися необхідні дослідження з тканинної сумісності та необхідності придушення імунної відповіді пацієнтам з пересадженим органом. Без цього трансплантологія була б приречена.

    Важливі віхи в розвитку трансплантології:

    • Відкриття нових цитостатичних препаратів.
    • Широке впровадження гемодіалізу та перитонеального діалізу.
    • Відкриття нових консервуючих розчинів.
    • Відкриття ролі HLA-DR сумісності.

    Пересадка нирки в сучасному світі

    d7e12aff47c1ec1736997ac8165c8408 Трансплантація нирки: показання, проведення, реабілітація

    В даний час пересадка нирки – досить поширена операція, вона становить половину обсягу всієї трансплантології. У світі щорічно виконується близько 30 тис. таких операцій. П’ятирічна виживаність становить 80%.

    Доведено, що пересадка нирки не тільки значно покращує якість життя пацієнтів з ХНН, але й збільшує її тривалість (у порівнянні з хронічним гемодіалізом).

    Однак кількість потребують пересадки нирки в рази перевищує кількість проведених операцій. Звичайно, це пов’язано з браком донорських органів.

    Сама операція пересадки – це тільки один з етапів лікування. Після неї починається не менш складний і відповідальний етап – життя з пересадженою ниркою, який вимагає постійного довічного прийому препаратів з метою запобігти відторгненню пересадженого органу.

    Кому потрібна пересадка нирки

    Показання для пересадки нирки одне – кінцева стадія ниркової недостатності, тобто та стадія, коли обидві нирки (або з якоїсь причини єдина нирка) не справляються з функцією очищення крові.

    В організмі наростає кількість азотистих шлаків, які токсичні для всіх органів. Це стан без втручання неминуче призводить до загибелі. Ніякими ліками загальмувати прогресування ниркової недостатності не можна.

    ba901f5c81c8b82e837ebad170946b0c Трансплантація нирки: показання, проведення, реабілітаціяЯкі захворювання найчастіше призводять до ниркової недостатності?

  • Хронічний гломерулонефрит.
  • Хронічний пієлонефрит.
  • Нефропатія при цукровому діабеті.
  • Вроджена патологія.
  • Полікістоз.
  • Сечокам’яна хвороба.
  • Травми.
  • Пухлини.
  • Трансплантація нирки показана в першу чергу дітям, так як проведення гемодіалізу у них досить важко.

    Підготовчий етап

    Якщо виставлений невтішний діагноз та винесено рішення про необхідність пересадки пацієнтові призначається цілий комплекс обстежень для того, щоб тільки поставити його на чергу в лист очікування.

    Необхідно виключити в першу чергу абсолютні протипоказання до трансплантації нирки:

    • Злоякісні новоутворення.
    • Активний туберкульоз.
    • Активний гепатит або СНІД.
    • Тяжкі захворювання серця і судин.
    • Хронічні захворювання легенів з дихальною недостатністю.
    • Наркоманія.
    • Психічні захворювання.
    • Всі захворювання з прогнозом життя не більше двох років.

    2f0951d0d801eb6a073e4892688411c2 Трансплантація нирки: показання, проведення, реабілітація

    Для виключення цих захворювань проводяться відповідні обстеження:

  • Аналізи крові і сечі.
  • Розгорнутий біохімічний аналіз.
  • Кров на маркери інфекційних захворювань.
  • Рентгенологічне обстеження легень.
  • Дослідження функції легенів.
  • УЗД органів черевної порожнини.
  • Фіброгастроскопія.
  • Функціональне дослідження серця, при виявленні відхилень може бути призначена коронароангіографія.
  • Проводиться процедура типування гістосумісності за системою HLA.

    Якщо планується пересадка органу від померлого донора, пацієнт заноситься в лист очікування і чекає своєї черги до появи потрібного саме йому за результатами типування донорського органу. Нирка має також підходити за віком і за розмірами. Очікування досить тривалий, в середньому потребують пацієнти чекають нирку 1,5-2 роки. Пересадка нирки дитині при наявності відповідного органу здійснюється в першу чергу.

    Що потрібно зробити за той час, поки очікується операція:

    • Хворому повинен бути налагоджений адекватний гемодіаліз.
    • Необхідно обстеження на приховані інфекції (бакпосів калу, сечі, мокротиння) та їх лікування.
    • Санація порожнини рота.
    • Огляд отоларинголога.
    • Огляд гінеколога.
    • Зробити всі необхідні щеплення від інфекційних захворювань.
    • Максимальна корекція лікування хронічних захворювань, підбір інсулінотерапії для забезпечення адекватної компенсації цукрового діабету.
    • При необхідності можливе хірургічне лікування ІХС (операції реваскуляризації міокарда).
    • Якщо бактеріальний запальний процес у хворих нирках ніяк не піддається консервативному лікуванню, можливо проведення двосторонньої нефректомії.
    • Необхідно подати документи на отримання квоти для проведення безкоштовної операції в регіональний Моз.

    Виклик на пересадку нирки з центру трансплантології може вступити в будь-який час (для цього в центрі залишається якомога більше контактних номерів телефонів). Тому до викликом на операцію потрібно завжди бути готовим, і при отриманні дзвінка постаратися якомога швидше прибути в центр разом з супроводжуючим. Після отримання повідомлення про майбутню операції необхідно утримуватися від їжі і їжі.

    Пересадка нирки від живого донора

    Очікування відповідного донора – процес тривалий. Нирка забирається головним чином в осіб, загиблих у катастрофах, у яких зафіксована смерть мозку.

    В даний час все більшого поширення у всьому світі отримує пересадка нирки від живого донора. Ця пересадка має ряд доведених переваг:

  • Пересадка від живого донора (навіть неспоріднена) дає більший відсоток приживлюваності і більш тривалу тривалість життя.
  • Виключається тривале очікування.
  • Плановий характер втручання.
  • Можливість більш ретельного попереднього обстеження донора.
  • Знижується період холодової ішемії.
  • Можливість пересадки нирки до початку гемодіалізу, що також дає меншу кількість ускладнень.
  • b7ef89a80aa55344a93690b4d2a0264c Трансплантація нирки: показання, проведення, реабілітація

     

    У Росії дозволена пересадка нирки тільки від близького родича. Донором може стати особа, яка перебуває в генетичному зв’язку з пацієнтом, у віці від 18 до 65 років, що дало добровільна згода на вилучення нирки.

    Донор проходить ретельне обстеження. Він не повинен мати будь-яких серйозних соматичних і психічних захворювань, артеріальної гіпертензії. Особлива увага приділяється дослідженню стану нирок, для виключення приховано протікає патології. Так як залишок життя донору доведеться прожити з однією ниркою, лікарі повинні бути впевнені в її нормальному функціонуванні.

    Опис самої операції

    Існує дві методики цієї операції:

    • Ортотопічна.
    • Гетеротопічна.

    Ортотопічна трансплантація – це пересадка нирки на місце, у якому вона знаходиться. Тобто хвора нирка видаляється, а на її місце поміщається донорська, ниркові судини зшиваються з нирковими судинами реципієнта. Ортотопічна трансплантація застосовується рідко, так як має багато негативних моментів.

    9232d7ca3633cacc1315da907472c96a Трансплантація нирки: показання, проведення, реабілітаціяГетеротопічна трансплантація – це підшивання нирки у нетипову для неї місце в клубової області малого тазу. При цьому судини донорської нирки зшиваються з клубовими судинами пацієнта: ниркова артерія – з клубовою артерією, ниркова вена – з клубовою веною. Тільки після відновлення кровотоку в нирці, створюють шлях для відтоку сечі. Сечовід вшивається в сечовий міхур.

    Така операція технічно більш легка, доступ до судин клубової області простіше, вони крупніше ниркових.

    Операція проводиться під загальною анестезією, тривалість операції – 3-4 години. При пересадці трупного органу час – вирішальний фактор, тому передопераційна підготовка проводиться в екстреному порядку.

    При пересадці від живого донора операції нефректомії і трансплантації проводяться майже одночасно, плануються заздалегідь, що дозволяє більш ретельніше підготуватися і донора і реципієнта.

    Після завершення всіх етапів в операційному полі залишаються дренажні трубки і рана ушивається.

    Ранній післяопераційний період

    Після операції хворий кілька днів буде перебувати у відділенні реанімації під ретельним моніторинговим контролем.

    У повному обсязі функціонувати пересаджена нирка починає на 5-7 день, до цього часу проводяться сеанси гемодіалізу.

    ffdad7fd10ad03c7536ea57769af62be Трансплантація нирки: показання, проведення, реабілітація

    Харчування перші дні здійснюється парентерально, тобто шляхом вливання внутрішньовенно різних поживних розчинів. Призначаються антибіотики широкого спектру дії, а також з перших днів призначають препарати, що пригнічують імунну відповідь організму (базовий імунодепресант – Циклоспорин А).

    Вставати і ходити лікарі дозволяють на 2-3 добу.

    Виписка зі стаціонару при благополучному результаті можлива через 3-4 тижні. Весь цей час медики стежать за функціонуванням пересадженої нирки: щоденні аналізи крові та сечі, рівня креатиніну, сечовини, електролітів. Призначається радіоізотопне обстеження, а також доплерографія судин для оцінки кровотоку. Іноді необхідна процедура біопсії нирки.

    Можливі ранні післяопераційні ускладнення:

  • Неспроможність судинних анастомозів з розвитком кровотечі або формуванням заочеревинних гематом.
  • Інфекційні ускладнення у вигляді нагноєння операційної рани або генералізацією прихованої інфекції на фоні імуносупресивної терапії.
  • Реакція гострого відторгнення.
  • Тромбоз або тромбофлебіт здухвинних судин або глибоких вен гомілки.
  • Життя з пересадженою ниркою

    5fd17b9a8324ea9de1368c0d771c51e9 Трансплантація нирки: показання, проведення, реабілітаціяЯкщо операція пройшла благополучно, нирка стала функціонувати і минула загроза післяопераційних ускладнень, пацієнта виписують додому.

    Якість життя таких пацієнтів покращується, багато повертаються на роботу, жінки здатні народжувати дітей. Пацієнти з пересадженою ниркою живуть по 15-20 років, далі можливо постане питання про нову пересадки.

    Основна проблема в трансплантології – це ризик відторгнення трансплантата, яке може наступити в будь-який час після операції. Донорська нирка, навіть взята від близького родича, що сприймається організмом як чужорідне тіло. Наша імунна система, покликана позбавлятися від чужорідних тіл, виробляє антитіла до чужих білків. В результаті взаємодії антитіл з антигенами відбувається некроз органу.

    Основні ознаки відторгнення донорської нирки:

    • Підвищення температури.
    • Болі в області пересадженої нирки
    • Зменшення діурезу або повне припинення сечовиділення.
    • Зміни в аналізах, характерні для гострої ниркової недостатності.

    Для придушення імунної відповіді після операції трансплантації будь-якого органу (не тільки нирки) призначаються спеціальні препарати – імунодепресанти.

    Основні імунодепресанти, застосовувані на сьогоднішній день:

  • Кортикостероїди.
  • Циклоспорин (сандимун).
  • Такролімус.
  • Сиролимус.
  • Эверолимус.
  • Симулект.
  • Зенопакс.
  • Атгам.
  • Зазвичай призначається комбінація декількох імунодепресантів, що діють на різні ланки імунної відповіді. Виділяють два режиму імуносупресії:

    • Індукційна (протягом 8-12 тижнів після пересадки), що передбачає максимальні дози препаратів.
    • Підтримуюча (все життя).

    Імуносупресивна терапія має свої побічні ефекти, про які пацієнт попереджається заздалегідь: можливий розвиток лікарського гепатиту, лейкопенії, цукрового діабету, ожиріння, остеопорозу, пептичеких виразок, артеріальної гіпертензії. Підвищується також сприйнятливість до інфекцій.

    Від яких факторів залежить приживлюваність трансплантата і тривалість життя

  • Імунологічна сумісність донора і реципієнта. Чим більше позицій збігається в тканинному типировании, тим менше ймовірність відторгнення. Найбільш сприятливими донорами є однояйцеві близнюки, далі йдуть рідні брати, сестри, далі-батьки, потім-більш далекі родичі, потім – живий неродственный донор. І на останньому місці – трупний орган.
  • «Ефект центру». Означає сукупність досвіду та існуючих в кожному конкретному центрі умов. Різниця в результатах приживлюваності органів в різних центрах досягає 20%.
  • Тривалість холодової ішемії донорського органу. З’явилися дані, що цей фактор більш важливий, ніж гистосовместимость.
  • Вік (ризик підвищується).
  • Якість підготовки і реабілітації до моменту операції.
  • Супутні экстраренальные захворювання.
  • За відгуками пацієнтів, які перенесли трансплантацію нирки: незважаючи на всі тяготи підготовки, очікування, важкість самої операції і подальше за нею постійне лікування важкими препаратами, всі ці муки окупаються почуттям свободи. Людина відчуває себе повноцінним, не прив’язаним до апарату гемодіалізу.

    Де роблять пересадку нирки і скільки це коштує

    56064dde05202e06b75f68e176a40c67 Трансплантація нирки: показання, проведення, реабілітаціяОперація трансплантації нирки відноситься до високотехнологічної медичної допомоги, на кожен регіон виділяються квоти з федерального бюджету для проведення її безкоштовно нужденним пацієнтам.

    Однак квот на всіх бажаючих не вистачає. Багато вирішуються на платну операцію. Середня вартість трансплантації нирки становить 20000 доларів. Необхідно зазначити, що торгівля органами в нашій країні заборонена. Це ціна самої операції, незалежно від того, який орган буде пересаджений – від родича або від трупа.

    Місць, де пересаджують нирку, в Росії більше, ніж центрів з пересадки інших органів.

    У Москві пересадкою нирки займаються:

    • НДІ трансплантології і ІО Росмедтехнологии.
    • РНЦ хірургії РАМН.
    • Науковий центр ССХ ім. Бакулєва РАМН.
    • Національний медико-хірургічний центр ім. Пирогова.
    • Російська дитяча клінічна лікарня Росздрава.
    • Онкологічний НЦ РАМН.
    • Головний військово-клінічний госпіталь ім. Бурденко.
    • Російська ВМА ім. Кірова.

    Є кілька федеральних центрів з пересадки нирки в Санкт-Петербурзі:

  • ДМУ ім. Академіка Павлова.
  • ФДУ « Центральний науково-дослідний рентгенорадіологічний інститут».
  • Також існують відділення з пересадки нирки майже у всіх великих містах: Новосибірськ, Нижній Новгород, Самара, Красноярськ, Хабаровськ, Єкатеринбург, Іркутськ та інші. Адресу найближчого центру з пересадки нирки можна отримати в регіональному Моз, там же можна спробувати отримати квоту на проведення безкоштовної трансплантації.

    Відео: трансплантація нирки — медична анімація

    Відео: родинна пересадка нирок