Відкрити зміст »
Сечокам’яна хвороба (СКХ) – це захворювання, основним наслідком якого є утворення каменів у нирках і сечових шляхах. Хвороба ця має безліч причин, як зовнішніх, так і внутрішніх, камені – це тільки наслідок порушеного обміну речовин у всьому організмі. Тим не менш, лікувати її зазвичай починають тільки тоді, коли камені вже дають про себе знати, і в основному цим займаються хірурги.
Можна багато сперечатися про те, хто повинен займатися такими пацієнтами і яке місце повинно бути відведено профілактики і особливо метафилактике (попередження рецидивів) утворення каменів. Але все ж МКБ на сьогоднішній день залишається захворюванням хірургічного профілю та методи лікування у неї в основному хірургічні.
МКБ дуже поширена, вона становить близько 40% всіх урологічних захворювань.
Камені сечоводу
Каменеутворення відбувається в основному в нирках. Камені в сечоводі – це спустилися в нього з струмом сечі камені з мисок нирок. Вкрай рідко каменеутворення відбувається в самому сечоводі (зазвичай це можливо у разі вроджених аномалій і стриктур сечоводу).
Спустившись з нирки в сечовід, камінь зазвичай застряє в ньому (це може бути місце у будь-якому відрізку сечоводу). Камені сечоводу – це патологія, яка і дає симптоми хвороби – ниркову кольку. Дрібні каміння (діаметром до 5 – 6 мм) можуть спуститися вниз по сечоводу в сечовий міхур і вийти назовні самостійно або за допомогою деяких консервативних заходів (камнеизгоняющая терапія).
Чим нижче по сечоводу розташований камінь, тим більша ймовірність його самостійного виходу назовні.
Деякі види каменів (уратних камені) можуть розчинитися під дією речовин, що зменшують кислотність сечі (литолитическая терапія).
Більш великі камені (діаметром більш 6 мм) виходять самостійно дуже рідко, і в цих випадках доводиться вдаватися до хірургічних методів їх ліквідації. Це може бути досягнуто шляхом дроблення каменя на більш дрібні фрагменти (уретеролитотрипсия) або відкритий спосіб видалення каменю шляхом великої хірургічної операції (уретеролитотомия).
Камені сечоводу розміром більше 5 мм рекомендовано видаляти будь-якому випадку, навіть якщо вони не дуже турбують. Особливо це стосується рентгенположительных каменів, розташованих у верхніх і середніх відділах сечоводу. Чому?
- Наявність каменя в сечоводі рано чи пізно викличе напад ниркової кольки з гострими болями.
- Камінь у сечоводі – перешкода для відтоку сечі. Навіть якщо він викликає неповну закупорці сечоводу, він може привести до підвищення тиску і розширення сечових шляхів вище місця перешкоди, а також мисок нирки (гідронефрозу). Гідронефроз ж в свою чергу може призвести до повної загибелі паренхіми нирки.
- Уповільнення струму сечі на тлі існуючого перешкоди призводить до легкого приєднання інфекції і розвитку запального процесу – пієлонефриту.
При розмірах каменя менше 5 мм, відсутності порушень уродинаміки та больового синдрому застосовується динамічне спостереження.
Методи обстеження
Для уточнення розмірів конкременту, ступеня порушення видільної функції та вибору відповідної тактики лікування застосовують наступні методи обстеження:
Обстеження, які призначають практично всім пацієнтам з підозрою на СКХ:
Спеціальні обстеження, що призначаються за показаннями:
- Ретроградна, або антеградна пієлографія.
- Сцинтиграфія.
- Комп’ютерна томографія.
- Біохімічне дослідження сечі.
Кому в першу чергу показано видалення каменів
Методи видалення каменів із сечоводу
Існують такі основні методи видалення каменів:
- Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія.
- Уретеролитоэкстракция.
- Контактна уретероскопическая літотрипсія.
- Перкутанна нефроуретеролитотомия з літотрипсією або без неї.
- Ендоскопічна ретроперитонеальная уретеролитотомия.
- Відкрита операція – уретеролитотомия.
До застосування методики дроблення каменів (до 80-х років 20-го століття) основною операцією ліквідації каменів з нирок і сечоводу було відкрите втручання. Відкриття методу дроблення каменів без операції стало справжньою революцією в лікуванні СКХ.
Вибір методу оперативного лікування залежить від розміру каменя, рівня його локалізації в сечоводі, а також від його хімічного складу і щільності.
Підготовка до операції з видалення каменів
Крім перерахованих вище обстежень при підготовці до операції необхідно провести:
Якщо до операції виявляється бактеріурія, проводиться лікування антибактеріальними препаратами, до яких чутливі виділені мікроби.
До кожного методу є свої показання та протипоказання.
Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія (ДУВЛТ, ДЛТ)
Суть методу – в його назві. Дистанційна – значить проводиться на відстані, без контакту з самим каменем. Ударно-хвильова – означає руйнування каменю відбувається при дії мікрохвиль такої енергії, яка здатна розбити твердий конгломерат на дрібні фрагменти. Генеруються з високою частотою хвилі високого і низького тиску, які руйнують кристалічну решітку каменю.
Для ДЛТ існують спеціальні літотріптери. Це апарат, що представляє собою стіл для пацієнта з вмонтованою в нього системою фокусування (це система лінз, яка дуже направлено фокусує енергію на об’єкт) і генератора самої хвильової енергії. В сучасних літотріптерах використовується електрогідравлічна енергія, електромагнітна, п’єзоелектрична або лазерне випромінювання.
Основний контингент пацієнтів для дистанційної літотрипсії – це пацієнти з рентгенположительными каменями розміром до 2-х см, розташованих в нирках, а також верхньої та середньої третини сечоводу. Для даного методу існують і протипоказання.
Абсолютні протипоказання:
- Вагітність.
- Наявність штучного водія ритму.
- Зниження згортання крові.
- Наявність аномалій кісткової системи, які не дозволяють провести адекватну укладання і фокусування.
- Пухлина нирки.
Відносні протипоказання:
Як проходить процедура дистанційного дроблення каменів
Дистанційна літотрипсія дуже зручна як для лікарів, так і для пацієнтів. Вона не вимагає тривалої госпіталізації, може проводитись навіть в амбулаторних умовах.
Хоча ДЛТ – неінвазивний метод, але анестезія при ньому все ж потрібно, так як пацієнт під час дроблення може відчувати досить сильний біль. Крім цього, тривалість процедури становить близько 40 – 60 хвилин. Зазвичай застосовується внутрішньовенний наркоз. Але можлива також спинномозкова анестезія або ж досить седації транквілізаторами.
Пацієнт вкладається на стіл на живіт або на спину. Обов’язкова умова для успішного дроблення каменю – точність наведення установки під рентген-телевізійних або ультразвуковим контролем. Між установкою і тілом пацієнта знаходиться наповнений водою мішок.
У водному середовищі хвилі проводяться добре, і, зустрівши перешкоду у вигляді щільного каменя, дезінтегруючі його. Камінь розпадається на дрібні фрагменти, які потім виводяться самостійно протягом певного періоду часу (іноді до місяця).
У багатьох випадках літотрипсію проводять після попереднього стентування сечовода. Тобто в сечовід при цистоуретероскопии поміщається стент, який повинен обходити камінь. Таким чином попереджується повна обструкція сечоводу і порушення відтоку сечі після дроблення каменя. Установка стента при каменях сечоводу підвищує ефективність уретеролитотрипсии на 20%.
Стент залишається в сечоводі до повного відходу основної маси фрагментів каменів.
Основні ускладнення УВЛТ
- Гостра обструкція сечових шляхів в результаті раннього раптового відходу великої кількості фрагментів.
- «Кам’яна доріжка» — ланцюг з безлічі фрагментів в сечоводі, яка призводить до ниркової кольці.
- Травма паренхіми нирки і сечоводу ударними хвилями.
- Мікро – і макрогематурія (домішка крові в сечі, нормальне явище, якщо проходить через кілька днів).
- Гострий пієлонефрит.
- Пошкодження ударними хвилями інших внутрішніх органів, кишечника.
Іноді одного сеансу ДЛТ недостатньо для адекватного дроблення каменю. В таких випадках його можна повторити через 5-7 днів. Кількість повторних сеансів ДЛТ не повинно перевищувати 3-5 залежно від типу літотріптера. При неефективності застосовуються альтернативні методи.
Після сеансу літотрипсії можливі помірні болі, прискорене сечовипускання, майже завжди спостерігається домішка крові в сечі, можлива субфебрильна температура тіла, виділення піску і дрібних каменів при сечовипусканні.
Симптоми проходять протягом декількох тижнів. Після операції зазвичай призначається рясне пиття, спазмолітики та антибактеріальні препарати.
Відгуки пацієнтів про дистанційної безконтактної літотрипсії в основному позитивні. Пацієнтів приваблює неінвазивність методу, можливість проведення її в амбулаторних умовах. Ефективність методу досягає 90%. Ускладнення виникають досить рідко.
Вартість дроблення каменів сечоводу ультразвуком коливається від 15 до 45 тис. рублів. Трохи дорожче лазерна літотрипсія – від 30 до 50 тис. рублів.
Дистанційна літотрипсія можлива також за полісом ОМС безкоштовно.
Відео: літотрипсія у лікуванні сечокам’яної хвороби
Уретеролитоэкстракция
Це метод видалення каменю з нижньої або середньої третини сечоводу. Виконується, коли розмір каменю дозволяє видалити його без дроблення (зазвичай це каміння до 6 мм).
Через сечовий міхур вводиться уретеропиелоскоп, по ньому в сечовід під візуальним і рентгенконтролем вводиться сечовідний катетер з екстрактором. Зазвичай застосовуються екстрактори у вигляді петлі (петля Цейса) або кошики (кошик Дорма).
Уретероскопическая контактна літотрипсія (контактна уретеролитотрипсия)
Контактна літотрипсія проводиться при розмірах каменя більше 5-6 мм або при тривало стоять в сечоводі каменях.
Даний метод найбільш широко застосовується при каменях в нижній третині сечоводу.
уретеролитотрипсия
Метод заснований на тому, що генератор енергії шляхом уретероскопии через сечовий міхур підводиться безпосередньо до каменю, камінь руйнується і його осколки видаляються за допомогою спеціальної петлі або кошики.
Кращі результати в порівнянні з іншими показує метод дроблення каменів із застосуванням гольмиевого лазера, але він є і найбільш дорогим.
Протипоказання до контактної уретеролитотрипсии:
Контактна трансуретральна літотрипсія завершується встановленням сечовідного стента, який залишається на кілька діб або по показанням до 3-4 тижнів.
Вартість контактної трансуретральной літотрипсії – від 35 до 65 тис. рублів.
Відео: уретероскопическое видалення каменя нижньої третини сечоводу
Перкутанна черезшкірна літотрипсія
Даний метод більше підходить для видалення каменів, розташованих в нирках. Однак іноді їм користуються і для видалення каменів з верхньої третини сечоводу, якщо є протипоказання або технічні складності для ДЛТ, а також після декількох неефективних спроб безконтактної літотрипсії.
Суть методу – через шкіру в поперековій області під рентгенологічним контролем пунктируется балія нирки, в неї вводиться пиелоскоп, який проводиться далі в сечовід. З допомогою мікроінструментів проводиться екстракція каменю або контактна літотрипсія з подальшою екстракцією.
Операція проводиться під епідуральної анестезією.
Відкриті операції з видалення каменів з сечоводів
У зв’язку з повсюдним застосуванням і вдосконаленням малоінвазивних методів, показання до відкритого видалення каменів значно скоротилися. Але в деяких випадках – це єдиний метод позбавлення від каменя. Відкрита операція з видалення каменя із сечоводу називається уретеролитотомия.
-
Уретеролитотомия а – лінія розрізу стінки сечоводу над каменем; б – видалення каменя; в – накладання швів на сечовід
Неодноразове неефективне лікування малоінвазивними методами (ДЛТ, УЛТ, СПЛ).
- Протипоказання до літотрипсії.
- Неможливість проведення літотрипсії з технічних причин (ожиріння, деформації кістково-суглобової системи).
- Камені змішаного типу.
- Анатомічні вади нирки і сечоводу.
- Великі камені верхнього сегмента сечовода, ускладнені гнійним запаленням нирки.
Доступ може бути – люмботомії (для верхньої третини сечоводу), параректальный межмышечный при камені середньої третини, і клубової при низьких локалізаціях каменю. Сечовід виділяється, проводиться поздовжній розріз вище місця розташування каменю. Камінь видаляється. Розріз ушивається. Сечовід дренується стентом. При гнійному пієлонефриті балія нирки дренується нефростомой.
Ендоскопічна уретеролитотомия
Це альтернативний метод відкритої уретеролитотомии. Проводиться через невеликий прокол у поперековій області за допомогою ендоскопічної апаратури. Етапи аналогічні відкритої операції. Операція проводиться під загальним наркозом. Період стаціонарного лікування і реабілітації набагато коротше, ніж після класичної операції.
Після видалення каменя
Хірургічне видалення або дроблення каменю – це ні в якому разі не лікування сечокам’яної хвороби, це тільки усунення її наслідків.
Після операції пацієнт отримує рекомендації по профілактиці рецидиву каменеутворення (метафілактика).
Витягнуті або відійшли камені обов’язково досліджуються для визначення їх хімічного складу.
Залежно від хімічної формули солей, з яких складається камінь, призначається коригуюча дієта. Пацієнту рекомендується також рясне пиття не менше 2-2,5 л на добу, а також протирецидивний фітопрепарати.
Необхідно пройти обстеження у ендокринолога, гастроентеролога, ревматолога для виявлення і лікування захворювань, які найчастіше призводять до сечокам’яної хвороби (гіперпаратиреоз, подагра, порушення всмоктування в кишечнику, гіпертиреоз). Слід також переглянути призначення деяких ліків, які сприяють утворенню каменів у нирках.
Контрольне обстеження слід проводити кожні 3 місяці в перший рік після операції і кожні півроку надалі.
