При багатьох захворювання спостерігається розвиток набряків: найчастіше набрякають нижні і верхні кінцівки, можливо скупчення зайвої рідини на обличчі і в очеревині. Найчастіше набряки виникають при захворюваннях нирок і серця. Також від даної патології нерідко страждають майбутні мами і жінки в період передменструального синдрому. Про патогенетичних чинників виникнення набряків і механізм їх розвитку ви дізнаєтеся в цьому матеріалі.
Патогенетичні фактори, що сприяють розвитку набряків
Основними факторами, що сприяють розвитку набряків, є розширення артеріол та підвищення венозного тиску. З-за цього посилюється проходження рідини через стінки капілярів. Набряки у цих випадках обумовлені не тільки збільшенням капілярного тиску, але і збільшеною проникністю стінок судин. Клінічні спостереження показують, що підвищення капілярного тиску практично завжди поєднується з порушеннями функцій симпатичної нервової системи. Вплив цього фактора розвитку набряків найбільш виражено при поліневритах, а також у хворих, які тривало приймають гангліоблокуючої або симпатолітичні засоби, коли набряки найчастіше сильно виражені. Багато в чому подібне походження мають не тільки набряки ураженої кінцівки, але і набряк мозку — при вираженій артеріальній гіпертонії.
Підвищення тиску у венозній частині капіляра в поєднанні зі зменшенням тиску в оточуючих тканинах служить важливою причиною утворення набряків нижніх кінцівок у тих людей, які працюють стоячи, без значної м’язової активності або напруги м’язів.
Крім того, безсумнівно, що розвиток набряків при варикозному розширенні вен має такий же механізм. Нарешті, сюди ж слід віднести набряки при станах, коли блокований венозний відтік (за рахунок пухлини, рубця або тромбу).
Переважно місцевими чинниками зумовлено таке відносно часто зустрічається і досить небезпечний стан, як набряк Квінке. Він розвивається по алергічного типу після укусу комах, накладення деяких мазей або підшкірного або внутрішньом’язового введення лікарських засобів — при сенсибілізації організму до цих речовин.
Також захворювання, при яких з’являються алергічні набряки, можуть спровокувати негативні емоції, що показує ще раз високу ступінь участі нервової системи в розвитку даного типу патологічних реакцій організму.
Лімфатичні набряки нижніх кінцівок: види і причини
Асиметричні набряки нижніх кінцівок — явище, з яким у терапевтичній практиці доводиться стикатися досить часто. І, як правило, ці набряки виявляються лімфатичними.
Розрізняють два види лімфатичних набряків: первинний (вроджений), що виникає внаслідок вродженого дефекту розвитку лімфатичних судин ніг, і вторинний (набутий). Причиною вторинних лімфатичних набряків є запалення судин ніг.
Але не можна забувати і про те, що лімфатичні набряки кінцівок широко поширені при онкологічній патології (як наслідок часткового або повного здавлення відвідного лімфатичного судини пухлиною).
Первинний невоспалительный лімфатичний набряк нижніх кінцівок вважається:
- вродженим, коли він вперше з’являється в дитинстві;
- раннім, якщо виникає на другому десятилітті життя;
- пізно, коли він виявляється вперше після 30 років. Останній варіант хвороби зустрічається частіше за інших. Спочатку уражається тільки одна нога і зазвичай помірно. Пізніше відзначаються набряки обох ніг, причому одна, як правило, набрякає значно більше іншого.
Огляд і пальпація при діагностиці захворювань зі схильністю до набряків дозволяють виявити чітко виражену межу між набряклою і неотечной частиною кінцівки. На початку хвороби набряк поширюється тільки до гомілковостопного суглоба, в більш пізніх стадіях — до колінних суглобів і в далеко зайшли до пупартових зв’язок. В ранніх стадіях хвороби набряки можуть іноді зникнути на декілька років. У перший час набряки виявляються м’якими, але після повторних лимфангитов стають більш щільними. Дефігурація кінцівок спостерігається тільки після багатьох років хвороби. Зрідка уражаються не тільки нижні, але і верхні кінцівки.
У практичній роботі терапевта іноді доводиться стикатися з лімфатичним набряком верхньої кінцівки у жінок, які перенесли радикальну операцію з видалення ракової пухлини молочної залози. Діагноз цього виду лімфатичного набряку не викликає труднощів.
Лімфатичний набряк запального походження, нерідко із виразним лимфангитом і збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів (особливо пахвових і пахових), відноситься, зазвичай, до області гнійної хірургії.
Патогенез і причини набряків при нефротичному синдромі
За різними даними, нирки втягуються в патологічний процес у половини і більше хворих бактеріальним ендокардитом. Виникаюча при цьому симптоматика пояснюється іноді емболією ниркових судин колоніями бактерій. Патогенез нефротичного набряку проявляється виявленням крові в сечі і болем у попереку (подібна клінічна картина розвивається і при осередковому нефриті). Бактеріальні ендокардити часто ускладнюються гломерулонефритом, причому схильним до швидкого прогресування.
Сучасні методи антибактеріальної терапії в більшості випадків дозволяють ліквідувати інфекцію — таким чином, ураження серця може бути незначним, а ось подальший перебіг гломерулонефриту виходить на перший план.
При цьому потрібно відзначити, що саме нефротичний синдром іноді виявляється першим і найбільш яскравим проявом бактеріального ендокардиту. У типових випадках у хворого з невисокою, але тривалої температурою на тлі загального нездужання з’являються незначні скороминущі набряки. Надалі до них приєднуються нефротичні ниркові набряки, які розвиваються, як правило, гостро. Типове їх розташування в даному випадку — на обличчі, стегнах, попереку. Одночасно з утворенням набряків спостерігаються великі втрати білка з сечею, знижений вміст в крові білків і підвищений — холестерину. Температура тіла знижується, але іноді залишається нормальною. Артеріальний тиск нормальний або підвищений незначно. Нерідко захворювання приймають за хронічний нефрит, і тільки розвиток клінічної картини сформованої вади серця, збільшення селезінки та інші симптоми дозволяють із запізненням встановити вірний діагноз бактеріального ендокардиту.
Набряки при нефротичному синдромі виникають не до початку бактеріального ендокардиту, а після сформованої вади серця. Хоча причини набряків при нефротичному синдромі вивчені досить добре, нерідко їх поява вважають проявом серцевої недостатності, а про нирках починають думати тільки після того, як тривала терапія серцевими та сечогінними засобами виявилася неефективною.
Патогенез нефротичного синдрому з набряками зустрічається також при малярії, пієлонефриті і багатьох інших захворюваннях. Більш докладно вивчені механізми розвитку його при малярії, особливо у дітей. Малярійний нефрит може бути вогнищевим або дифузним, але діагностика нефротичного синдрому при інфекційних хворобах не представляє труднощів, так як він відноситься до числа добре відомих ускладнень.
При яких захворюваннях бувають набряки: цукровий діабет
Одним із захворювань, при яких бувають набряки, є цукровий діабет. Нефротичний синдром у хворого на цукровий діабет може розвинутися під впливом, як самого захворювання, так і застосовуваних лікарських засобів. В останню чверть XX століття ураження нирок стало головною причиною смерті хворих на діабет, діабетична нефропатія, таким чином, являє собою актуальну проблему для сучасної медицини. Клінічно ця патологія проявляється визначенням білка в сечі, набряками і підвищенням артеріального тиску.
Білок у сечі виявляється раніше інших ознак, і його кількість зростає, як правило, пропорційно тривалості діабету. При значних постійних втрати білка з сечею поступово розвивається загальний дефіцит білка (в основному — за рахунок зниження концентрації альбумінів). Рівень ліпідів і холестерину в крові збільшується навіть при неускладненому діабеті.
Набряки при діабеті, незначні або помірні, відзначаються приблизно у половини хворих з тривалістю хвороби більше 10-15 років. Масивні набряки ниркового походження спостерігаються у 5 — 6% хворих. До моменту формування набряків при цукровому діабеті артеріальний тиск завжди виявляється підвищений тільки в 5% випадків, але в міру розвитку хвороби кількість їх збільшується, а в далеко зайшли випадках нефротичного синдрому стійке підвищення артеріального тиску виявляється вже у 90% хворих. Про тяжкості діабету можна судити за визначенням концентрації цукру в крові.
Діабетичне ураження нирок у молодому віці прогресує значно швидше, ніж у літньому і старечому. Однак у всіх випадках після розвитку повної картини нефротичного синдрому формування ниркової недостатності відбувається в середньому через 3 — 4 роки, і нерідкі летальні результати.
Потрібно зауважити, що при цукровому діабеті ураження нирок може бути і наслідком нерідко зустрічаються у хворих серцевої недостатності, пієлонефриту та інших хвороб нирок. Для пієлонефриту характерне одностороннє ураження нирок, а при двосторонньому пієлонефриті одна нирка завжди змінена більше іншої. При діабетичному ураженні обидві нирки вражені рівномірно.
Для яких захворювань характерні набряки: цироз печінки та гіпотеріоз
Ще одним захворюванням, при якому характерні набряки, є цироз печінки. Зазвичай набряки виникають в пізній стадії захворювання. Проявляються переважно асцитом, який буває більш виражений, ніж набряки на ногах. Іноді виявляється гідроторакс (зазвичай правобічний). Набрякла шкіра щільнувата, тепла. При обстеженні — наявні виражені клінічні і лабораторні ознаки основного захворювання.
При гіпотиреозі (зниження функції щитовидної залози та недостатньої вироблення її гормонів) теж виникають набряки. Вони поширені по всьому тілу рівномірно і виражаються в пастозності, одутлість.
Такі набряки не залишають ямки. Пацієнти зазвичай слабкі, безініціативні і повільні, мають зайву вагу, бліду шкіру. Люди з цим захворюванням, пов’язаним з набряками, скаржаться на випадіння волосся, ламкість нігтів, запори. Для таких хворих характерні проблеми з дітонародженням.
Набряки при вагітності і під час передменструального синдрому
Набряки щиколоток часто спостерігаються в пізні терміни нормальної вагітності. Токсикоз другої половини вагітності супроводжується значними набряками, які розвиваються під впливом підвищеного капілярного тиску, зменшення колоїдно-осмотичного тиску плазми, затримки води та електролітів нирками.
Набряки під час вагітності можуть бути обумовлені серцевою недостатністю, загостренням хронічного гломерулонефриту, пізнім токсикозом. Водянка вагітних виявляється після 30-го тижня, рідко — після 25-го тижня вагітності. Набрякла шкіра м’яка, вологим. Набряк при вагітності спочатку з’являється на ногах, потім на зовнішніх статевих органах, передньої черевної стінки, передньої стінки грудної клітини, попереку, спині, обличчі. Асцит і гемоторакс виявляються рідко.
Вся сукупність питань, пов’язаних з набряками під час вагітності, буде розглянуто детально далі, у відповідному розділі.
Нерідко доводиться спостерігати набряки підшкірної клітковини у практично здорових жінок, які не страждають захворюваннями серця, нирок або печінки. І, як правило, в таких випадках після обстеження виявляється передменструальний синдром. У другій половині менструального циклу жінка стає дратівливою, неврівноваженою, схильної до сильних емоційних реакцій. Дуже часті також слабкість, головний біль, напади мігрені; характерна ознака — порушення сну (безсоння). Можливе підвищення апетиту, поява пігментації на обличчі.
Ознаки, що вказують на затримку рідини в організмі, при цій патології спочатку виражені слабо. Розвиваються передменструальні набряки на гомілках, іноді набухають молочні залози, спостерігається набряклість ясен; іноді з’являється біль у суглобах і м’язах. У спекотну погоду набряки виражені більш різко, ніж у холодну. У ряді випадків затримка рідини не супроводжується чіткими клінічними симптомами і виявляється в зв’язку зі збільшенням маси тіла.
Діагноз передменструального синдрому можна вважати достатньо обґрунтованим, якщо описані вище симптоми повторюються у жінок регулярно кожен місяць. Поступово посилюючись у другій фазі циклу, вони стають особливо вираженими напередодні менструації. Після припинення менструації стан поліпшується, а ознаки затримки рідини зникають або помітно зменшуються.
Діагностика передменструального синдрому з набряками можливий тільки після досить тривалого спостереження і (що важливіше) виключення всіх інших причин затримки води та електролітів в організмі. Головними клінічними ознаками синдрому є циклічність порушень водно-електролітного обміну і збіг періодів затримки рідини з днями, що передують менструації.
