Зміст статті:
З усіх видів перитоніту, які зустрічаються в практиці лікарів, хірургів, акушерський перитоніт зустрічається в 15% випадків. Якщо брати статистику в рамках гінекології, 30% виникає через попадання інфекції при оперативному пологодопомозі, в тому випадку, коли у матері не була виявлена патогенна флора до моменту пологів. 50% — неповноцінні шви на матці після кесаревого розтину, які розходяться і викликають вилив крові в черевну порожнину. 15% — обсіменіння кишковою флорою з-за порушення бар’єрної функції. 5% — розриви гнійників в матці.
Етіологія і патогенез захворювання
Акушерський перитоніт після кесарева розтину – один із самих важких інфекційних процесів, які виникають в післяпологовому періоді. Провокують його кілька факторів:
- низький рівень імунітету у жінок в період виношування дитини;
- невизначені інфекції, наприклад, хорионамнионит – запалення амніотичної рідини і стінок плодового міхура, який переходить в ендометрит – запалення внутрішнього шару матки;
- гнійні запальні процеси в придатках;
- холецистит, панкреатит;
- апендицит.
Найчастіше інфікування відбувається в результаті операції кесаревого розтину. Причини післяпологової перитоніту залежать не тільки від стану імунітету. Вид бактерій і його вірулентність впливають на швидкість протікання запального процесу.
Класифікація
Класифікують акушерський перитоніт за наступними факторами:
- Спосіб інфікування очеревини. Первинна інфекція порожнини матки або мікрофлора кишечнику, якимось чином потрапила в порожнину. Вторинне запалення пов’язано з неякісним накладенням швів на стінки матки, розвитком ендометриту, а також механічне пошкодження стінок сечового міхура або кишечнику.
- За характером випоту – гнійний, фібринозний, серозний. Клініка гнійного перитоніту після пологів з’являється у зв’язку із запаленням рани передньої черевної стінки.
- За поширеністю усередині порожнини перитоніт буває відмежований, дифузний, поширений і розлитої – залежить від площі, яка схильна запального процесу.
- По клінічній картині розрізняють запалення зі стертими симптомами, класичними ознаками, а також затяжний перебіг захворювання, якому притаманні абсцеси в області печінки, діафрагми, в петлях кишечника.
Клінічні рекомендації з лікування залежать від загального стану жінки, її імунітету, а також стадії захворювання. Без операції лікується тільки перша стадія перитоніту, поки інфекція не обсеменила всі черевний простір і не почалося всмоктування токсинів у кров.
Клінічна картина
Виділяють три фази перебігу акушерського перитоніту:
- Початкова. Триває приблизно добу. У цей момент відбувається наростання симптомів – напруження м’язів живота, хворобливих відчуттів. Спостерігається розлад травної функції – запор, пронос або блювання. Артеріальний тиск підвищується, частішає серцебиття і дихання.
- Токсична стадія. Тривалість від 24 до 72 годин. Посилюється захисна м’язова функція, але больовий синдром знижується. Погіршуються процеси тканинного дихання, наростає інтоксикація. Функції нирок і печінки під впливом токсинів знижуються. Кровопостачання органів, а також характеристики крові погіршуються.
- Термінальна фаза. Присутній метеоризм, перистальтика відсутня із-за паралічу кишечника. Іноді настає шок унаслідок сильних больових відчуттів.
У третій стадії великий ризик виникнення поліорганної недостатності, що загрожує летальним результатом. Найбільш сприятливий прогноз після лікування у першій фазі, тому за симптомами перитоніту в акушерстві спостерігають 3 доби після розродження.
Діагностика
Перший ознака неблагополуччя – підвищення температури тіла до 39 градусів. Діагноз ставиться на основі повного обстеження, яке включає:
- Пальпацію живота і визначення ступеня напруженості м’язів черевної порожнини.
- Огляд лімфатичних вузлів, які під впливом інфекції і токсинів збільшуються і болять.
- Вагінальний огляд на предмет появи гнійних виділень.
- Лабораторний аналіз крові та сечі на вміст лейкоцитів, білка, азотистих речовин.
- Ультразвукове обстеження для визначення кількості рідини в порожнині.
- Рентген або МРТ.
На етапі діагностики важливо відрізнити перитоніт від гнійного пієлонефриту, ендометриту, загальною інфекції, ниркової або печінкової коліки. Діагностика акушерського перитоніту повинна проводитися негайно, при перших ознаках неблагополуччя в післяпологовому періоді.
Методи терапії
Лікування проводиться у відділенні інтенсивної терапії або реанімації хірургами, анестезіологами, терапевтами та реаниматологами.
Метою лікування є усунення гнійного вогнища, ліквідація інфекції та реабілітація після операції. Відстрочка допомоги посилює тяжкість захворювання та збільшує ризик летального результату, тому такі випадки відносять до категорії невідкладних.
Послідовність лікарських заходів при лікуванні:
Комплексне лікування включає:
- антибактеріальну терапію;
- усунення наслідків порушення обміну речовин;
- корекцію електролітного балансу;
- усунення недостатньої функції печінки і нирок, а також серцевої діяльності;
- детоксикацію організму;
- відновлення моторики кишечника;
- симптоматичне лікування.
Антибактеріальні препарати застосовуються в максимально допустимих дозах.
Можливі ускладнення та наслідки
Одним з найбільш неприємних ускладнень після перитоніту є втрата можливості дітонародження із-за видалення репродуктивних органів і пов’язане з цим вимушене вживання гормональних препаратів.
Якщо органи вдалося зберегти, іншим ускладненням є процес освіти фібринозних спайок. Згодом можливо розростання фібринових тяжів по всій площі черевної порожнини. Внутрішні органи виявляються в нерухомому стані відносно один одного, тому найменший вплив на живіт буде викликати біль.
Через перенесеної інтоксикації деякі органи можуть працювати неповноцінно, наприклад, печінка або нирки, що потребує тривалої реабілітації, дієти і вживання медичних препаратів для нормалізації функцій.
Тривалого відновлення вимагає кишкова перистальтика, яка піддавалася токсичного впливу, внаслідок чого втратила частково іннервацію з-за загибелі нейронів.
Для зниження ризику післяопераційних ускладнень і виникнення рецидиву рекомендується спостерігатися амбулаторно протягом року після лікування.
Профілактичні заходи
Профілактичні заходи повинні проводитися до вагітності. Це залежить від соціального статусу жінка та її зацікавленості у народженні здорової дитини та збереження своїх дітородних функцій. Деякі жінки приходять до лікаря для постановки на облік на великому терміні, що виключає можливість проведення повноцінного лікування.
Інфекції малого таза можуть викликати зараження плоду внутрішньоутробно. У дитини можливі прояви перитоніту відразу після народження. Якщо у дорослої людини є запас імунітету, то у малюків запалення черевної порожнини проходить набагато важче і нерідко закінчується смертю немовляти.
Якщо жінці показано розродження за допомогою кесаревого розтину, профілактику перитоніту проводять на етапі підготовки до операції – усуває анемію, вводять внутрішньовенно фізрозчин. Іноді потрібна посилена інфузія з діуретиками, щоб посилити водний обмін і не допустити застою інфекції в тканинах.
Сприятливий результат захворювання залежить від стадії, на якій було розпочато лікування, а також від загального стану жінки на момент виникнення проблеми. Швидко одужують і відновлюються пацієнтки, яким операція була проведена в першу добу після загострення перитоніту. Несприятливим фактором є низький імунітет при ослабленому організмі, а також відстрочка в постановці діагнозу та лікуванні.
