Відкрити зміст »
Апендектомію відносять до числа найбільш частих втручань на органах черевної порожнини. Вона полягає у видаленні запаленого червоподібного відростка, тому апендицит – основне показання до операції. Запалення апендикса зустрічається у людей молодого віку (переважно 20-40 років) і у дітей.
Апендицит являє собою гостре хірургічне захворювання, що проявляється болем у животі, симптомами інтоксикації, підвищенням температури тіла, блювотою. При уявній простоті діагнозу, часом підтвердити або спростувати наявність цього захворювання досить складно. Апендицит – «майстер маскування», він може симулювати безліч інших хвороб і мати абсолютно нетипове протягом.
Червоподібний відросток відходить у вигляді вузького каналу від сліпої кишки. У ранньому дитячому віці він бере участь у місцевому імунітеті завдяки лімфоїдної тканини в його стінці, але з віком ця функція втрачається, і відросток являє собою марне освіта, видалення якого не несе будь-яких наслідків.
Причина запалення апендикса досі точно не визначено, існує маса теорій і гіпотез (інфекції, обтурація просвіту, порушення трофіки і т. д.), але при його розвиток вихід завжди один – операція.
За характером змін в червоподібному відростку виділяють деструктивні (флегмонозний, гангренозний) і недеструктивные (катаральний, поверхневий) форми захворювання. Гострий гнійний апендицит, коли в стінки апендикса і його просвіті накопичується гній, а також гангренозний варіант, ознакою якого є некроз (гангрена) відростка, вважаються найбільш небезпечними, так як вірогідний перитоніт та інші небезпечні ускладнення.
Окреме місце належить хронічному аппендициту, який виникає як результат перенесеного катарального, не оперованого. Цей вид запалення супроводжується періодичними загостреннями з болем, а в черевній порожнині розвивається спайковий процес.
Апендикулярний інфільтрат являє собою запальний процес, при якому відбувається злиття апендикса з оточуючими ділянками кишечника, очеревиною, сальником. Інфільтрат має обмежений характер і, як правило, вимагає попереднього консервативного лікування.
Особливу групу хворих становлять діти та вагітні жінки. У дітей захворювання практично не зустрічається до року. Найбільші діагностичні труднощі виникають у маленьких пацієнтів до 5-6 років, які з працею описують свої скарги, а специфічні ознаки виражені менше, ніж у дорослих.
Вагітні жінки схильні до запалення апендикса найбільше з ряду причин: схильність до запорів, зміщення органів черевної порожнини зростаючою маткою, зниження імунітету при зміні гормонального фону. Вагітні жінки більш схильні до деструктивним формами, які загрожують загибеллю плоду.
Показання та підготовка до операції
Апендектомія відноситься до числа втручань, які в більшості випадків проводяться в екстреному порядку. Показання – гострий апендицит. Планово операція з видалення апендикса проводиться при аппендикулярном інфільтраті після стихання запального процесу, приблизно через 2-3 місяці від початку захворювання. У разі наростання симптомів інтоксикації, розриву абсцесу з перитонітом хворий має потребу в негайному хірургічному лікуванні.
Протипоказань до апендектомії не існує, крім випадків агонального стану хворого, коли проведення операції вже не доцільно. Якщо лікарі прийняли вичікувальну тактику в зв’язку з апендикулярним інфільтратом, то в числі протипоказань до операції можуть бути тяжкі декомпенсовані захворювання внутрішніх органів, але за час консервативного лікування стан хворого може бути стабілізоване в такій мірі, щоб він зміг перенести втручання.
Операція триває зазвичай близько години, можливий як загальний наркоз, так і місцева анестезія. Вибір знеболювання визначається станом хворого, його віком, супутньою патологією. Так, у дітей, осіб з надмірною масою тіла, що припускає велику травматизацію при проникненні в порожнину живота, при нервовому перезбудженні і психічних захворюваннях кращий загальний наркоз, а у худорлявих молодих людей у деяких випадках можливе видалення апендикса при місцевому знеболюванні. Вагітні жінки зважаючи негативного впливу загального наркозу на плід також оперуються під місцевою анестезією.
Екстреність втручання не передбачає достатнього часу для підготовки пацієнта, тому зазвичай проводиться необхідний мінімум обстежень (загальний аналіз крові, сечі, коагулограма, консультації вузьких фахівців, УЗД, рентген). Жінкам для виключення гострої патології придатків матки необхідний огляд гінеколога, можливо – з ультразвуковим дослідженням. При високому ризику тромбозу вен кінцівок, останні бинтуются перед операцією еластичними бинтами.
Перед операцією катетеризируеся сечовий міхур, видаляється вміст шлунка, якщо хворий їв пізніше 6 годин перед операцією, при запорах показана клізма. Підготовчий етап має тривати не більше двох годин.
Коли діагноз не викликає сумнівів, пацієнт доставляється в операційну, проводиться наркоз, готується операційне поле (збривання волосся, обробка йодом).
Хід операції
Класична операція з видалення апендициту проводиться через розріз передньої стінки живота в правій здухвинній області, крізь який виводиться сліпа кишка з апендиксом, він відсікається, а рана ушивається наглухо. В залежності від особливостей розташування апендикса, його довжини, характеру патологічних змін виділяють антеградную і ретроградну апендектомію.
Хід операції включає кілька етапів:
- Формування доступу до ураженій зоні;
- Виведення сліпої кишки;
- Відсікання червоподібного відростка;
- Пошарове ушивання рани і контроль гемостазу.
Щоб «добратися» до запаленого апендиксу виробляють стандартний розріз завдовжки близько 7 см у правій клубової області. Орієнтиром служить точка Мак-Бурнея. Якщо подумки провести відрізок від пупка до правої верхньої ості клубової кістки і розділити його на три частини, то ця точка буде лежати між зовнішньою і середньою третинами. Розріз проходить під прямим кутом до отриманої лінії через вказану точку, третину його розташовується над, дві третини – під зазначеним орієнтиром.
зліва — традиційна відкрита операція, праворуч — лапароскопічна операція
Після того, як хірург розітнув шкіру і підшкірну жирову клітковину, йому належить проникнути в порожнину живота. Фасції і апоневроз косою м’язи розрізаються, а самі м’язи відходять в сторони без розрізу. Останньою перешкодою стає очеревина, яка розсікається між затискачами, але попередньо лікар переконатися, що в них не потрапила стінка кишечника.
Розкривши черевну порожнину, хірург визначає наявність перешкод у вигляді спайок і зрощень. Коли вони пухкі, то просто поділяються пальцем, а щільні, сполучнотканинні, розсікаються скальпелем або ножицями. Далі слід виведення ділянки сліпої кишки з червоподібним відростком, для чого хірург обережно тягне стінку органу, витягуючи його назовні. При проникнення в живіт, там можливе виявлення запального ексудату, який видаляється серветками або електровідсмоктувачі.
апендектомія: хід операції
Витяг апендикса проводиться антеградно (типовий варіант) і ретроградно (рідше). Антеградне видалення передбачає перев’язку судин брижі, потім на підставу апендикса накладається затискач, відросток зашивається і відсікається. Кукса занурюється в сліпу кишку, а хірургу залишається накласти шви. Умовою для антеградного видалення апендикса вважається можливість безперешкодного виведення її в рану.
Ретроградна апендектомія проводиться в іншій послідовності: спочатку відсікається відросток, кукса якого занурюється в кишку, накладаються шви, а потім поетапно вшиваються судини брижі і вона відсікається. Необхідність такої операції виникає при локалізації відростка позаду сліпої кишки або позаочеревинно, при вираженому спайковому процесі, затрудняющем виведення відростка в операційне поле.
Після того, як видалений апендикс, накладені шви, оглянута черевна порожнина, проводиться пошарове ушивання черевної стінки. Зазвичай шов глухий, не припускає дренування, але тільки в тих випадках, коли не ознак поширення запального процесу на очеревину, а в животі не виявлено ексудату.
У частині випадків виникає необхідність встановлення дренажів, показаннями до чого вважаються:
Коли мова йде про перитоніті, потрібні 2 дренажу – у зону віддаленого відростка і правий бічний канал живота. В післяопераційному періоді лікар ретельно контролює виділення з черевної порожнини, а при необхідності можливе проведення повторної операції.
Запідозрити перитоніт (запалення очеревини) можна ще на етапі обстеження пацієнта. У такому випадку кращим буде розріз по середній лінії живота, що забезпечує хороший огляд черевної порожнини і можливість проведення лаважу (промивання з допомогою фізіологічного розчину або антисептиків).
Лапароскопічна апендектомія
Останнім часом по мірі розвитку технічних можливостей в медицині все більшу популярність набувають малоінвазивні методики, що застосовуються і в хірургії захворювань черевної порожнини. Лапароскопічна апендектомія є гідною альтернативою класичній операції, але з ряду причин вона може бути проведена далеко не кожному пацієнту.
Лапароскопічне видалення червоподібного відростка вважається більш щадним методом лікування, що має ряд переваг:
- Низька травматичність у порівнянні з порожнинної операцією;
- Можливість місцевого знеболювання у більшості пацієнтів;
- Більш короткий відновний період;
- Кращий результат при важких захворюваннях внутрішніх органів, діабеті, ожирінні й ін;
- Хороший косметичний ефект;
- Мінімум ускладнень.
Разом з тим, лапароскопічна апендектомія має і деякі мінуси. Наприклад, операція вимагає наявності відповідного дорогого оснащення і підготовленого хірурга в будь-який час доби, адже пацієнта можуть доставити в лікарню і вночі. Лапароскопія не дозволяє детально оглянути весь обсяг черевної порожнини, провести адекватну санацію і видалення ексудату при поширених формах запального процесу. У важких випадках, при перитоніті вона недоцільна і навіть небезпечна.
Шляхом багаторічних дискусій лікарі визначили показання та протипоказання до лапароскопічного видалення червоподібного відростка.
Показаннями вважаються:
Сумніви в діагнозі, що вимагають лапароскопії з діагностичною метою. Наприклад, у жінки з болем у правій клубової області після декількох годин спостережень не вдається підтвердити діагноз апендициту. Хірург йде на лапароскопію, виявляє запалення придатків матки, яке може поширитися і на апендикс, або він вже запалений, в цьому випадку цілком логічно видалити його лапароскопічно. У дитини може бути діагностований катаральний апендицит, і відросток видаляється під час лапароскопії. Ці операції проводяться при відсутності протипоказань (гнійний процес, перитоніт), при яких після лапароскопії здійснюється порожнинна операція відкритим доступом.Якщо ризиків немає, стан хворого стабільний, запалення не поширився за межі апендикса, то методом вибору можна вважати лапароскопічну апендектомію.
Протипоказання до малоінвазивного лікування:
- Більше доби від початку захворювання, коли висока ймовірність ускладнень (перфорація відростка, абсцес).
- Перитоніт і перехід запалення на сліпу кишку.
- Протипоказання по ряду інших захворювань – інфаркт міокарда, декомпенсована серцева недостатність, бронхолегенева патологія і т. д.
Для того щоб лапароскопічна апендектомія була безпечною і ефективною лікувальною процедурою, хірург завжди зважить всі «за» і «проти», і при відсутності протипоказань до процедури вона буде малотравматичним методом лікування з мінімальним ризиком ускладнень і коротким післяопераційним періодом.
Хід лапароскопічної апендектомії включає:
Невеликий розріз в околопупочной області, крізь який в живіт для гарного огляду нагнітається вуглекислий газ. Через цей же отвір вводиться і лапароскоп. Хірург оглядає живіт зсередини, і якщо з’являються сумніви в безпеці подальших маніпуляцій, переходить до відкритої операції.Лапароскопічна операція при апендициті триває до півтора годин, а післяопераційний період займає всього 3-4 дні. Рубці після такого втручання ледь помітні, і після деякого часу, потрібного для остаточного загоєння, їх взагалі буває важко відшукати.
Шов після операції відкритим доступом знімається через 7-10 днів. На місці розрізу залишиться рубець, який з часом ущільниться і блідий. Процес формування рубця займає кілька тижнів.
Косметичний ефект багато в чому визначається старанням і вмінням хірурга. Якщо лікар поставиться до ушивання рани сумлінно, то рубець буде майже непомітним. При розвитку ускладнень, у разі необхідності збільшення довжини розрізу хірург буде змушений пожертвувати косметичної стороною питання на користь збереження здоров’я і життя пацієнта.
Післяопераційний період
У випадках неускладнених форм апендициту і сприятливого перебігу операції пацієнт може бути доставлений у хірургічне відділення, в інших випадках – післяопераційну палату або відділення реанімації та інтенсивної терапії.
В період реабілітації велике значення має догляд за раною і рання активізація хворого, що дозволяє вчасно «включити» в роботу кишечник і уникнути ускладнень. Перев’язки здійснюють через день, при наявності дренажів – щодня.
У першу добу після втручання хворого може турбувати біль та підвищення температури тіла. Біль – природне явище, адже і саме запалення, і необхідність розрізів припускають пошкодження тканин. Зазвичай біль локалізована місцем операційної рани, цілком терпимий, а пацієнту при необхідності призначаються анальгетики.
При ускладнених формах апендициту показана антибактеріальна терапія. Лихоманка може бути наслідком перенесеної операції і природною реакцією у відновному періоді, але вона повинна ретельно контролюватися, оскільки підвищення температури до значних цифр – ознака серйозних ускладнень. Температура не повинна перевищувати 37,5 градусів при нормальному перебігу післяопераційного періоду.
Багато пацієнтів вважають за краще лежати в ліжку, посилаючись на слабкість і біль. Це неправильно, адже чим раніше хворий встане і почне рухатися, тим швидше відновиться функція кишечника і тим нижчим буде ризик небезпечних ускладнень, зокрема, тромбозів. У перші ж дні після операції потрібно зібратися з духом і пройтися хоча б по палаті.
Дуже важлива роль при втручаннях на органах черевної порожнини відводиться дієти і режиму харчування. З одного боку, пацієнт повинен отримати необхідні йому калорії, з іншого – не нашкодити кишечнику великою кількістю їжі, яка в цей період може викликати несприятливі наслідки.
Брати їжу можна починати після появи перистальтики кишечника, про що свідчить перший самостійний стілець. Хворий повинен бути поінформований, що можна їсти після операції, а від чого краще відмовитися.
Пацієнтам після перенесеного гострого апендициту призначається стіл №5. Безпечно вживати компоти та чаї, нежирні сорти м’яса, легкі супи та каші, білий хліб. Корисні кисломолочні продукти, тушковані овочі, фрукти, не сприяють газоутворенню.
В період відновлення не можна їсти жирні м’ясо та рибу, бобові, смажені і копчені страви, слід виключити прянощі, алкоголь, кава, здобні вироби та солодощі, газовані напої.
В середньому після операції хворий знаходиться в стаціонарі близько тижня при неускладнених формах захворювання, в іншому випадку – довше. Після лапароскопічної апендектомії виписка можлива вже на третю добу з моменту операції. До праці можна повернутися через місяць при відкритих операціях, при лапароскопії – через 10-14 днів. Лікарняний лист видається у залежності від проведеного лікування, наявності або відсутності ускладнень на місяць і більше.
Відео: яке повинно бути харчування після видалення апендициту?
Ускладнення
Після операції з видалення апендикса можливий розвиток деяких ускладнень, тому за пацієнтом необхідно постійне спостереження. Сама операція зазвичай протікає благополучно, а деякі технічні труднощі можуть бути викликані незвичайної локалізацією відростка в черевній порожнині.
Найчастішим ускладненням у післяопераційному періоді вважається нагноєння в області розрізу, яке при гнійних видах апендициту може бути діагностовано у кожного п’ятого пацієнта. Інші варіанти несприятливого розвитку подій – перитоніт, кровотеча в черевну порожнину при недостатньому гемостазі або зісковзування швів з судин, розходження швів, тромбоемболії, спайкова хвороба в пізньому післяопераційному періоді.
Дуже небезпечним наслідком вважається сепсис, коли гнійне запалення набуває системний характер, а також формування гнійників (абсцесів) в животі. Цим станам сприяє розрив апендикса з розвитком розлитого перитоніту.
Апендектомія – операція, яка проводиться за екстреними показаннями, а її відсутність може коштувати пацієнту життя, тому говорити про вартість такого лікування було б не логічно. Всі апендектомії проводяться безкоштовно незалежно від віку, соціального статусу, громадянства хворого. Такий порядок заведений у всіх країнах, адже будь-яка гостра хірургічна патологія, що потребує невідкладних заходів, може виникнути де завгодно і коли завгодно.
Лікарі врятують пацієнта, зробивши йому операцію, але подальше лікування і спостереження у період, коли життю нічого не загрожує, може зажадати деяких витрат. Наприклад, загальний аналіз крові або сечі обійдеться в Росії в середньому 300-500 рублів, а консультації фахівців – до півтори тисячі. Витрати після операції, пов’язані з необхідністю продовження лікування, можуть бути покриті страховкою.
Оскільки втручання, подібні апендектомії, проводяться екстрено і незаплановано для самого пацієнта, то й відгуки про пройдений лікуванні будуть дуже різнитися. Якщо захворювання мало обмежений характер, лікування було проведено швидко і кваліфіковано, відгуки будуть позитивні. Особливо гарні враження може залишити лапароскопічна операція, коли вже через кілька днів після загрозливою життя патології пацієнт виявляється вдома і почувається добре. Ускладнені форми, які потребують тривалого лікування та подальшої реабілітації, переносяться значно гірше, тому й негативні враження хворих залишаються на все життя.
