Артеріальна гіпертензія: ступеня, обстеження, етіологія і патогенез гіпертонічної хвороби (артеріальної гіпертонії), дослідження захворювання

Перед постановкою діагнозу «Гіпертонічна хвороба», як і при діагностиці будь-якого іншого захворювання, проводиться ряд загальних і лабораторних досліджень, також оцінюється образ життя пацієнта, перевіряється наявність факторів ризику. Слід пам’ятати, що гіпертонічна хвороба (артеріальна гіпертонія) – це мультифакторное захворювання, спровоковане генетичним структурним дефектом.

Артеріальна гіпертонія і гіпертензія – це одне і те ж?

Для початку варто розібратися, артеріальна гіпертонія і гіпертензія – це одне і те ж, чи це два різні недуги? У Російській Федерації, як і в усьому світі, артеріальна гіпертонія (гіпертензія, АГ — терміни «гіпертонія» і «гіпертензія» є синонімами і означають підвищення тиску) залишається однією з найбільш актуальних проблем кардіології. Це пов’язано з тим, що гіпертонічна хвороба (артеріальна гіпертензія), багато в чому що зумовлює високу серцево-судинну захворюваність і смертність, характеризується широкою поширеністю і, в той же час, відсутністю адекватного контролю в масштабі популяції. Навіть у країнах з високим рівнем організації охорони здоров’я цей показник не перевищує 25-27%, в той час як в Росії артеріальний тиск (АТ) контролюється належним чином лише у 5,7% чоловіків і 17,5% жінок.

При визначенні гіпертонічній хворобі це термін, запропонований Р. Ф. Лангом, відповідає употребляемому в інших країнах поняття «есенціальна артеріальна гіпертензія (гіпертонія)». Під ГБ прийнято розуміти хронічно протікає захворювання, основним проявом якого є синдром артеріальної гіпертензії, не пов’язаної з наявністю патологічних процесів, при яких підвищення АТ зумовлено відомими причинами (симптоматичні артеріальні гіпертензії).

Діагностика гіпертонічної хвороби та обстеження пацієнтів з АГ проводиться в суворій послідовності, відповідаючи певним завданням:

  • визначення стабільності підвищення ПЕКЛО і його ступеня;
  • виключення симптоматичної АГ або ідентифікація її форми;
  • виявлення наявності інших факторів ризику серцево-судинних захворювань та клінічних станів, які можуть вплинути на прогноз і лікування, а також віднесення хворого до тієї чи іншої групи ризику;
  • визначення наявності поразок «органів-мішеней» та оцінка їх тяжкості.

Правила вимірювання артеріального тиску на руках і ногах манжетою

Гіпертонічна хвороба за визначенням ВООЗ і МІГ (Всесвітньої організації охорони здоров’я та Міжнародного товариства з гіпертонії) – це стан, при якому систолічний артеріальний тиск становить 140 мм рт. ст. або вище і діастолічний артеріальний тиск — 90 мм рт. ст. або вище в осіб, які не отримують антигипертензивную терапію.

Дотримання правил по вимірюванню артеріального тиску необхідно для правильності встановлення діагнозу та ступеня гіпертонії.

При виявленні гіпертонічної хвороби для вимірювання артеріального тиску має значення дотримання наступних умов:

  • Положення хворого: сидячи в зручній позі, рука на столі. Манжета накладається на плече на рівні серця, нижній край на 2 см вище ліктьового згину.
  • Обставини: виключається вживання кави і міцного чаю протягом 1 години перед дослідженням; не палити 30 хвилин. Виключається застосування симпатоміметиків, включаючи назальні та очні краплі.
  • Вимірювання проводиться в спокої після 5-хвилинного відпочинку. У разі якщо процедурі вимірювання АТ передувала значна фізична або емоційне навантаження, період відпочинку слід продовжити до 15-30 хвилин.

Необхідно вибрати відповідний розмір манжети для вимірювання артеріального тиску (гумова частина повинна бути не менше 2/3 довжини передпліччя і не менш 3/4 окружності руки). Стовпчик ртуті або стрілка тонометра перед початком вимірювання повинні перебувати на нулі.

Кратність вимірювання. Для оцінки рівня АТ на кожній руці слід виконати не менше трьох вимірювань з інтервалом не менше 1 хвилини, при різниці 8 і більше мм рт. ст. виробляються 2 додаткових вимірювання. За кінцеве (реєстроване) приймається середнє значення з двох останніх вимірювань. Для діагностики захворювання повинно бути виконано не менше 2 вимірювань з різницею не менше тижня.

Власне вимірювання. Швидко накачати повітря в манжету до рівня тиску на 20 мм рт. ст. перевищує систолічний (за зникнення пульсу). АТ вимірюється з точністю до 2 мм рт. ст. Знижувати тиск в манжеті на 2-3 мм рт. ст. в 1 секунду. Рівень тиску, при якому з’являється перший тон, відповідає систолічному АТ (1-я фаза тонів Короткова). Рівень тиску, при якому відбувається зникнення тонів (5-я фаза тонів Короткова), приймають за діастолічний тиск. У дітей та при деяких патологічних станах у дорослих неможливо визначити 5-ю фазу, тоді слід спробувати визначити 4-ю фазу тонів Короткова, яка характеризується значним ослабленням тонів. Якщо тони дуже слабкі, то слід підняти руку і виконати кілька стискаючих рухів кистю; потім повторити вимірювання. Не слід сильно здавлювати артерію мембраною фонендоскопа. При первинному огляді пацієнта слід поміряти тиск на обох руках. В подальшому вимірювання робляться на тій руці, де ПЕКЛО вище. У хворих старше 65 років, хворих на цукровий діабет і отримують антигипертензивную терапію слід також провести вимірювання АТ стоячи через 2 хвилини. Доцільно також проводити вимірювання артеріального тиску на ногах, особливо у хворих молодше 30 років. Вимірювання АТ на ногах бажано проводити з допомогою широкої манжети (тією ж, що і для осіб з ожирінням), фонендоскоп розташовують у підколінній ямці.

Самоконтроль АТ хворим або його родичами за допомогою автоматичних і напівавтоматичних приладів може бути надзвичайно корисним у досягненні адекватного лікування АГ та є невід’ємною частиною освітніх програм.

Добовий моніторинг артеріального тиску при гіпертонічній хворобі

Дані 24-годинного вимірювання АТ мають велику прогностичну цінність, ніж разові вимірювання. Рекомендована програма добового моніторингу артеріального тиску передбачає реєстрацію ПЕКЛО з інтервалами 15 хвилин в період неспання і 30 хвилин в період сну. Відсутність нічного зниження АТ або наявність надмірного її зниження повинні привернути увагу лікаря, так як такі стани збільшують ризик органних уражень.

Володіючи безумовної інформативністю, добовий моніторинг артеріального тиску сьогодні не є загальноприйнятим із-за його високої вартості. Після виявлення стабільної гіпертонії слід провести обстеження пацієнта на предмет виключення симптоматичних видів артеріальної гіпертензії. Далі визначаються ступінь та стадія захворювання, а також ступінь ризику.

Оцінка способу життя при гіпертонічній хворобі

На першому етапі обстеження по виявленню артеріальної гіпертензії проводяться обов’язкові дослідження. Цей етап включає в себе виявлення ураження «органів-мішеней», діагностику супутніх клінічних станів, що впливають на ризик серцево-судинних ускладнень, і класичні методи діагностики вторинних гіпертоній.

Оцінка способу життя при виявленні гіпертонічної хвороби включає:

  • споживання жирної їжі, солі, алкогольних напоїв;
  • кількісну оцінку фізичної активності, а також дані про зміну маси тіла в перший рік життя;
  • особистісні та психологічні особливості;
  • чинники навколишнього середовища, які могли б впливати на перебіг і результат лікування гіпертонічної хвороби, включаючи сімейний стан, ситуацію на роботі, рівень освіти.

Анамнез хворого з гіпертонічною хворобою

У хворого з вперше виявленою гіпертонічною хворобою анамнез повинен включати: тривалість існування АГ та рівні підвищення АТ в анамнезі, а також результати використовувалися раніше лікування антигіпертензивними засобами, наявність в анамнезі гіпертонічних кризів; дані про наявність симптомів серцевої недостатності, ішемічної хвороби, захворювань центральної нервової системи, ураження периферичних судин, цукрового діабету, подагри, порушень ліпідного обміну, бронхообструктивных захворювань, захворювань нирок, сексуальних розладів та іншої патології, а також відомості про лікарські препарати, які використовуються для лікування цих захворювань, особливо тих, які можуть сприяти підвищенню артеріального тиску.

У жінок, хворих на гіпертонічну хворобу, важливий гінекологічний анамнез, зв’язок підвищення ПЕКЛО з вагітністю, менопаузою, прийомом гормональних контрацептивів, гормонально-замісною терапією.

При підозрі на захворювання гіпертонічною хворобою важливий сімейний анамнез у плані були у близьких родичів випадків діагностованою гіпертонії, цукрового діабету, порушень ліпідного обміну, інсульту, захворювань нирок.

Об’єктивне і лабораторне дослідження гіпертонічної хвороби

При об’єктивному дослідженні гіпертонічної хвороби обов’язкові:

  • вимірювання ваги з обчисленням індексу маси тіла (вага в кілограмах, розділений на квадрат зростання в метрах);
  • оцінка стану серцево-судинної системи: розміри серця, наявність патологічних шумів, серцевої недостатності (хрипи в легенях, набряки, розміри печінки, виявлення пульсу на периферичних артеріях);
  • виявлення патологічних шумів у проекції ниркових артерій;
  • оцінка стану нирок;
  • виявлення об’ємних новоутворень.

Лабораторні та інструментальні дослідження проводяться в два етапи.

Перший етап:

  • аналіз крові та сечі;
  • калій;
  • глюкоза натще;
  • креатинін;
  • загальний холестерин крові;
  • ЕКГ;
  • рентгенографія грудної клітки;
  • огляд очного дна;
  • УЗД черевної порожнини.

Якщо на даному етапі обстеження у лікаря немає підстав, що підтверджують вторинний характер артеріальної гіпертензії, а наявних даних достатньо для визначення групи ризику артеріальної гіпертензії пацієнта і, відповідно, тактики лікування — на це обстеження може бути закінчено.

Другий етап передбачає дослідження для уточнення форми симптоматичної гіпертонії, додаткові методи обстеження для оцінки ступеня ураження «органів-мішеней», виявлення додаткових факторів ризику.

Обстеження для виявлення вторинної гіпертонії

При підозрі на вторинну гіпертонію виконують цілеспрямовані дослідження для уточнення її форми і, в ряді випадків, характеру та/або локалізації патологічного процесу.

Для уточнення при підозрі на атеросклероз ниркової артерії необхідно виконати: фузионную ренографию, сцинтиграфію нирок, допплерівське дослідження кровотоку в ниркових судинах, аортографию, роздільне визначення при катетеризації ниркових вен.

При можливих паренхіматозних ураженнях нирок — пробу Реберга, добову втрату білка, посіви сечі, біопсію нирки.

При первинному гіперальдостеронізмі (синдром Конна) необхідні: визначення рівня альдостерону та активності реніна плазми, комп’ютерна томографія надниркових залоз, МРТ. Також для виявлення вторинної артеріальної гіпертонії у цьому випадку необхідно взяти проби з гипотиазид і верошпироном.

Синдром або хвороба Кушинга: визначення рівня кортизолу в крові; екскреції оксикортикостероїдів із сечею; проба з дексаметазоном; візуалізація надниркових залоз і гіпофіза (УЗД, комп’ютерна томографія, МРТ).

Феохромоцитома та інші хромафинные пухлини: визначення рівня катехоламінів та їх метаболітів у крові і в сечі; візуалізація пухлини (КТ, УЗД, сцинтиграфія, МРТ).

Недостатність аортальних клапанів: ЕХОКГ.

Синдром порушення дихання уві сні — полисомнография.

Додаткові дослідження для оцінки супутніх факторів ризику ураження «органів-мішеней» виконуються в тих випадках, коли вони можуть вплинути на тактику ведення пацієнта, тобто їх результати можуть призвести до зміни рівня ризику. Це УЗД нирок і периферичних судин; ехокардіографія як найбільш точний метод діагностики.

Класифікація артеріальної гіпертензії за ступенями

Класифікація рівнів АТ у дорослих старше 18 років представлена в таблиці нижче. Термін «ступінь артеріальної гіпертензії» краще терміна «стадія», оскільки слово «стадія» означає прогресування у часі.

Таблиця класифікації артеріальної гіпертензія за ступенями:

Категорія

ПЕКЛО

ПЕКЛО

систолічний (мм рт. ст.)

діастолічний (мм рт. ст.)

Оптимальний

< 120

<80

Нормальне

< 130

<85

Високий нормальний

130-139

85-89

АГ 1 ступеня

140-159

90-99

АГ II ступеня

160-179

100-109

АГ III ступеня

> 180

>110

Ізольована систолічна гіпертензія

> 140

<90

Якщо значення систолічного або діастолічного АТ потрапляє в різні категорії, то встановлюється більш висока категорія.

Ступінь гіпертонії встановлюється у випадках вперше діагностованою АГ та у пацієнтів, які не отримують гіпотензивні препарати.

Фактори ризику розвитку захворювання артеріальна гіпертонія

У хворих на АГ прогноз залежить не тільки від рівня АТ. Наявність супутніх факторів ризику розвитку артеріальної гіпертонії, залучення в процес «органів-мішеней», а також наявність асоційованих клінічних станів мають не менше значення, ніж ступінь підвищення артеріального тиску, у зв’язку, з чим в сучасну класифікацію введена стратифікація хворих у залежності від ступеня ризику.

Рішення про характер ведення пацієнта з АГ слід приймати не тільки на підставі рівня АТ. Також обов’язково враховувати наявність інших факторів ризику гіпертонії і супутніх захворювань, таких як діабет, патологія «органів-мішеней», серцево-судинні та ниркові ураження. Необхідно також враховувати деякі аспекти особистісного, клінічного та соціального стану хворого.

Щоб оцінити сумарний вплив кількох факторів ризику артеріальної гіпертонії щодо абсолютного ризику важких серцево-судинних уражень, експертами ВООЗ запропонована систематизація ризику за чотирма категоріями (низький, середній, високий і дуже високий ризик). Фактори ризику розвитку гіпертонії в кожній категорії розраховані виходячи з даних про усереднений за 10 років ризик смерті від серцево-судинних захворювань, про ризик інсульту та інфаркту міокарда (за результатами так званого Фрамингемского дослідження).

Таблиця розподілу груп артеріальної гіпертензії за ступенем ризику

Таблиця розподілу АГ за ступенем ризику:

Фактори ризику та анамнез

Артеріальний тиск (мм рт. ст.)

Ступінь 1 (м’яка АГ) 140-159/90-99

Ступінь II (помірна АГ) 160-179/100-109

Ступінь III (тяжка АГ) систолічний АТ > 180 або діастолічний >110

1. Немає ФР, ПОМ, АКС

Низький ризик

Середній ризик

Високий ризик

2. 1-2 фактора ризику(крім СД)

Середній ризик

Середній ризик

Дуже високий ризик

3. 3 і більше ФР та/або ПЗЗ, та/або СД

Високий ризик

Високий ризик

Дуже високий ризик

4. АКС

Дуже високий ризик

Дуже високий ризик

Дуже високий ризик

В таблиці розподілу груп артеріальної гіпертензії за ступенем ризику використані наступні скорочення:

  • ФР — фактори ризику;
  • ПОМ — ураження «органів-мішеней»;
  • АКС — асоційовані клінічні стани.

Рівні ризику (ризик інсульту або інфаркту міокарда в найближчі 10 років): низький ризик (1)— менше 15%, середній ризик (2)— 15-20%, високий ризик (3) — 20-30%, дуже високий ризик (4) — 50% або вище.

Етіологія і патогенез артеріальної гіпертензії

Етіологія і патогенез артеріальної гіпертензії пов’язані з підвищенням виділення адреналіну, ангіотензину, порушеннями збудливих процесів.

Артеріальна гіпертензія — мультифакторное захворювання, в основі якого лежить генетичний структурний дефект, що обумовлює високу активність пресорних механізмів тривалої дії.

Артеріальна гіпертонія як фактор ризику захворювань закріплюється з моменту виснаження депресорної функції нирок. Захворювання проявляється стійким хронічним підвищенням систолічного або діастолічного тиску і характеризується статистичної частотою розвитку від 15 до 45% дорослого населення.

Таким чином, всі випадки стійкої хронічній гіпертонії, при якій виявляється генетичний дефект, що вважається характерним для гіпертонічної хвороби, відносяться до так званої есенціальної гіпертензії.

Поряд з цим існує також варіант оборотної (гострої) артеріальної гіпертензії, яка може виникати при ураженні органів, що беруть участь в регуляції кров’яного тиску.

Так, можливе підвищення АТ при захворюваннях нирок, надниркових залоз та інших ендокринних органів при генетично повноцінної системи регуляції гемодинаміки. У таких випадках припинення патологічного процесу в зазначених органах призведе до нормалізації тиску.

Осібно стоїть гіпертонічна хвороба, що розвивається при хронічній нирковій недостатності. У цьому випадку хвороба буде стійкою і хронічної внаслідок важкого нефросклероза, що призвів до стійкої втрати фізіологічної функції нирок.

В основі стійкої хронічної гіпертонії дуже часто лежить спадковий полігенний генетичний дефект, що виявляється поруч структурних змін (з відомих — зміни клітинних мембран) і запускає механізм, що викликає звуження судин укупі з затримкою натрію. Активація пресорного циклу, в свою чергу, активізує депрессорную систему простагландинів.

Деякий час ці системи можуть перебувати у рівновазі, але після виснаження механізмів компенсації відбувається закріплення артеріальної гіпертензії.

У 2002 р. була відкрита ще одна альтернативна система депрессорного ангіотензину. В загальних рисах ця система функціонує наступним чином. Під впливом реніну, що виробляється нирками, з ангіотензиногену утворюється новий субстрат, що має значення у розвитку АГ, — але поки що реальне осмислення цього фактора ще не цілком ясно і потребує часу для подальшого вивчення.

Таким чином, в якості первинної гіпертонії розглядається форма генетично обумовленої стійкою хронічної артеріальної гіпертензії (гіпертонічна хвороба, есенціальна гіпертонія).

Фактори ризику її закріплення (фактори акселерації) — надлишкове споживання кухонної солі, захворювання нирок, наднирників, ниркових артерій. Закріплення підвищеного АТ реалізується через підвищення загального периферичного судинного опору, збільшення серцевого викиду, об’єму вільно циркулюючій крові.

Сподобалася стаття? Поділитися з друзями:
Здоровий спосіб життя