Зміст статті:
Эвентрация (код за МКХ 10 – T81.3) – це дефект очеревини у м’язово-аневротическом шарі передньої стінки, провокуючий розгерметизацію черевної порожнини і вихід внутрішніх органів за її межі.
Етіологія і патогенез эвентрации
Эвентрация з’являється через 6-10 діб після операційного втручання, у період уповільненого перебігу процесів загоєння. Вважається, що таке ускладнення часто розвивається при неправильному накладення швів. Для появи дефекту необхідне поєднання декількох чинників.
Основні причини виникнення эвентрации:
- нагноєння шва;
- цукровий діабет;
- недотримання дієти;
- запальні процеси в рані;
- збільшення фізичного навантаження після операції;
- неправильно рана зашита;
- тампонування рани через черевну порожнину;
- атрофічні процеси в черевній стінці – виникають у виснажених хворих.
При впливі декількох причин оперований ділянку послаблюється, що призводить до неправильного відновлення сполучних тканин. Тиск на уражену область зсередини являє собою найбільшу небезпеку для здоров’я пацієнта.
Розходження країв рани сприяють такі обставини, як кашель, здуття живота, блювота, парез кишечника – порушення моторної функції (послаблення рухів або їх повне припинення).
У деяких випадках эвентрация тонкої кишки виникає внаслідок надто широкого розрізу при формуванні стоми — штучного виходу петлі для відводу назовні калових мас. Така необхідність виникає при непрохідності, онкології, важких формах виразкового коліту. У дорослих пацієнтів до эвентрации при стоми тонкої кишки призводить порушення лікувально-охоронного режиму (підняття важких речей). В цьому випадку потрібна екстрена операція.
Класифікація патології
Класифікація випадання нутрощів особливо важлива, оскільки чіткий поділ форм післяопераційних станів дозволяє уточнити показання до повторних хірургічних втручань. Найбільшою популярністю користується класифікація Е. С. Баймышева 1989 року.
По мірі випадання органів эвентрация буває:
- Відкрита (зовнішня). Органи випадають через ранові отвір на поверхню тіла.
- Внутрішня (интерплевральная). Нутрощі проникають в плевральну порожнину через діафрагму.
- Підшкірна. Частіше виникає після лапаротомії (розрізу черевної стінки) внаслідок розходження швів. Розходяться всі шари черевної стінки, крім шкіри.
Розбіжність країв рани може бути повним або частковим. За характером інфікованості розрізняють післяопераційний випадання органів в чисту або гнійну рану, а також перитоніт поза ураженої області.
Відміну від грижі эвентрации полягає в наявності грижового мішка, висланого із очеревиною. При випаданні органів внутрішні органи виходять назовні або під шкіру.
Клінічна картина
Часткова та підшкірна эвентрация розвиваються поступово. Більшість пацієнтів відчуває кишкову непрохідність, симптоми інтоксикації і перитоніту. Клінічні прояви:
- болі в області рани;
- підвищення температури;
- погіршення загального стану;
- промокання пов’язки – виникає в результаті виходу гною або рідини, що скупчується в черевній порожнині.
Клініка підшкірної эвентрации є невираженою – у пацієнта не погіршується загальний стан і не виникає хворобливих відчуттів.
Діагностика
При повному розходженні рани діагноз ставиться швидко і точно. Підшкірна эвентрация визначається складніше. Часто такий вид хвороби виявляють несвоєчасно. Зондування рани «наосліп» в цьому випадку неприпустимо, оскільки висока ймовірність пошкодити підлягає кишку.
Виявити ускладнення на ранній стадії дозволяє зняття кількох швів і огляд рани. Також визначити ускладнення допомагає бокова рентгенографія в положенні пацієнта на спині. На тлі виразно окреслені лінії апоневрозу (широкої сухожильной пластинки) при наявності патології видно світла пляма.
При підшкірній эвентрации рекомендується проводити УЗД передньої черевної стінки, що дозволяє визначати її витончення в зоні рубця. При проведенні цього дослідження стає очевидною різниця між эвентрацией і грижею.
Методи терапії
Эвентрация є показанням до екстреного хірургічного втручання. Якщо рана не нагноилась, запалення тканин не відбулося, що випали нутрощі обробляють розчином антибіотиків, вправляють в черевну порожнину і проводять ушивання рани матрацными швами. В якості шовного матеріалу використовують лавсан, капронову нитку або товстий шовк. Знімати шви дозволяється не раніше ніж на 12-14 добу.
Якщо рана нагноилась або запалилася, після обережного вправляння випали органів в рану поміщають тампони з риб’ячим жиром або вазеліновим маслом, а потім накладають асептичну пов’язку. У деяких випадках на передню черевну стінку поміщають гіпсову лонгету.
Якщо эвентрация виникла після проникаючого поранення в живіт, обов’язково передбачається пошкодження внутрішніх органів і проводиться ревізія черевної порожнини. Перевіряється герметичність стінки кишкової петлі і її кровопостачання. Якщо вони не порушені і не покриті накладеннями фібрину (білка, що утворюється в печінці), кишкову петлю обмивають антисептичним розчином і поміщають назад в черевну порожнину. При лікуванні эвентрации сальника проводять резекцію (вирізання).
Внутрішня эвентрация є показанням до невідкладного вирізання або вправленню органів і ушивання діафрагми.
Особливості пов’язки при эвентрации:
- якщо з рани випали органи, при наданні першої допомоги не можна вправляти їх назад, необхідно накласти антисептичну тканину і регулярно її змочувати;
- при випаданні кишечника найбільш ефективною виявляється пов’язка-бублик;
- основне завдання при пораненні – зупинити кровотечу, для чого знадобиться створити тиск на уражену ділянку;
- шкіру навколо місця випадіння органів обробляють зеленкою або йодом.
Велике значення має швидкість прийнятих заходів і кваліфікація лікарів. Після операції пацієнт повинен строго дотримуватися всі приписи.
Профілактичні заходи
Серед напрямків профілактичної роботи при эвентрации виділяють вплив на місцеві та загальні фактори, а також боротьбу з підвищеним внутрішньочеревним тиском. При усуненні місцевих чинників профілактика спрямована на запобігання нагноєння ран, лікування перитоніту і акуратне ушивання пошкодженої зони.
Щоб знизити кількість інфекційних ускладнень, вдаються до антибіотикотерапії. Препарат має перебувати в крові до моменту початку операції. Для зниження ризику нагноєння рани проводиться додаткова обробка операційного поля антисептичними розчинами і застосовуються різні захисні плівки. Також використовується антистафілококовий плазма, гамма-глобулін і анатоксин в поєднанні з антифагином.
Профілактика эвентрации, що полягає у впливі на загальні фактори, передбачає лікування основної хвороби та усунення порушень гомеостазу (анемії, гіповітамінозу). Особлива увага приділяється дезінтоксикаційної терапії. Оскільки випадання органів може виникати в результаті уповільнення загоєння рани, рекомендується використовувати речовини, що регулюють процеси регенерації і усувають запалення.
