Відкрити зміст »
- Різновиди операцій при грижах
- Коли проводиться герніопластика і кому вона протипоказана?
- Передопераційна підготовка
- Варіанти операцій грижосічення і способи пластики воріт грижі
- Післяопераційний період та ускладнення
- Відео: герніопластика пупкової грижі
Грижі передньої стінки живота і паховій області – чи не найпоширеніша патологія в загальній хірургії, єдиним радикальним методом лікування якої вважається операція – герніопластики.
Грижа – це випинання органів живота, покритих очеревиною, через природні канали або ті місця, які недостатньо укріплені м’якими тканинами. Вивчення особливостей цього патологічного процесу лягло в основу цілого напряму медичної науки – герниологии.
Грижове випинання – патологія аж ніяк не нова, відома людині вже кілька тисячоліть. Незадовго до початку нашої ери робилися спроби оперативного лікування гриж, у середні століття цим займалися цирульники і навіть кати, проколюючи і відрізаючи ділянки вмісту грижового мішка або вводячи туди різні розчини.
Відсутність елементарних знань в області анатомічної будови гриж, недотримання правил асептики, неможливість адекватного знеболення робили операції з грижесіченню практично марними, а більше половини хворих були приречені на загибель після такого лікування.
Переломним моментом в хірургічному лікуванні гриж став кінець 19 століття, коли операції стало можливим проводити під наркозом і були розроблені принципи профілактики інфекційних ускладнень. Неоціненний внесок у розвиток герніопластики вніс італійський хірург Бассин, здійснив справжній прорив – після його операцій траплялися рецидиви не більш ніж у 3% випадків, в той час як в інших хірургів цей показник досягав 70%.
Головним недоліком усіх відомих способів герніопластики до другої половини минулого століття залишався факт натягу тканин в області ушивання грижових воріт, що сприяло ускладнень і рецидивів. До кінця ХХ століття і ця проблема була вирішена – Ліхтенштейн запропонував використовувати композитну сітку для зміцнення черевної стінки.
На сьогоднішній день існує більше 300 модифікацій герніопластики, операції виконуються відкритим доступом та лапароскопічно, а метод Ліхтенштейну і в нинішньому столітті вважається одним з найбільш ефективних і сучасних.
Різновиди операцій при грижах
Всі втручання, що проводяться для усунення грижових випинань, умовно ділять на 2 різновиди:
- Натяжна герніопластики.
- Ненатяжное лікування.
Натяжна спосіб лікування грижі здійснюється тільки за рахунок власних тканин хворого, які зіставляються в зоні грижових воріт і зшиваються. Головний недолік – натяг, при якому висока ймовірність неспроможності шва, неправильного рубцювання, що і зумовлює тривалий реабілітаційний період, больові відчуття після операції і порівняно високий відсоток рецидивування.
Ненатяжная герніопластика – більш сучасний і високоефективний спосіб хірургічного лікування гриж, коли відсутність натягу досягається використанням сіток з полімерних інертних матеріалів. Така пластика грижових воріт знижує вірогідність повторного виходу органів до 3% і менше, загоєння відбувається швидко і безболісно. Ненатяжной спосіб – найбільш часто використовуваний на сьогоднішній день.
В залежності від доступу герніопластика може бути:
- Відкритою;
- Лапароскопічної.
По можливості слід віддавати перевагу лапароскопічної герніопластиці як найменш травматичного варіанту лікування, з меншим ризиком ускладнень. Крім того, ці операції можливі у пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями.
Герніопластіку проводять і під загальним наркозом, і в умовах місцевої анестезії, що переважно у хворих з патологією органів дихання та серцево-судинної системи. Ендоскопічна герніопластика (лапароскопія) вимагає ендотрахеальної наркозу і міорелаксації.
Не дивлячись на безліч способів пластики грижових воріт, всі ці операції мають подібні етапи:
- На початку хірург розрізає м’які тканини і відшукує місце випинання.
- Вміст грижі або «вирушає» назад в черевну порожнину, або видаляються (за показаннями).
- Заключний етап – пластика грижі, яка відбувається безліччю відомих способів в залежності від варіанту, будови і розташування грижі.
Коли проводиться герніопластика і кому вона протипоказана?
Будь грижу можна усунути радикально тільки хірургічним шляхом, консервативне лікування здатне лише сповільнити прогресування і полегшити неприємні симптоми захворювання, тому вже сама наявність грижового випинання можна вважати приводом до операції, з якої, однак, хірурги не завжди поспішають.
Плануючи герніопластіку, лікар оцінює користь від передбачуваного втручання та можливі ризики. Особливо це стосується пацієнтів літнього віку та осіб з важкою супутньою патологією. У більшості випадків планова операція переноситься добре, але іноді трапляється, що з грижею жити безпечніше, ніж проводити операцію, особливо, якщо для цього потрібен загальний наркоз.
Відносним показанням до хірургічного лікування грижі живота вважається наявність вправимого випинання невеликого розміру, коли ризик обмеження мінімальний, а загальний стан хворого не порушено. Спосіб вибирається індивідуально з урахуванням локалізації грижі.
Якщо грижа не вправляється, то ймовірність небезпечних ускладнень, серед яких і утиск, зростає в рази, тому хірурги таким пацієнтам наполегливо радять оперуватися, сильно не відкладаючи лікування.
Абсолютними показаннями до герніопластиці вважаються:
- Защемлення грижі – лікування буде екстреним;
- Рецидив після попередньої операції грижосічення;
- Випинання в зоні післяопераційних рубців;
- Ймовірність розриву грижі, якщо шкіра над нею стоншена або запалена;
- Спайкова хвороба черевної порожнини з порушенням прохідності кишки;
- Обтураційна непрохідність кишечника.
Існують і перешкоди до хірургічного висічення грижових вип’ячувань. Так, пацієнтам після 70 років з захворюваннями серця або легенів у стадії декомпенсації операція протипоказана навіть при гігантських розмірах гриж (це не стосується випадків обмеження, які потребують невідкладного лікування).
Вагітним жінкам з грижами живота хірург майже напевно порадить почекати з операцією, яку більш безпечно провести після пологів, лапароскопія і зовсім заборонена.
Гострі інфекційні захворювання, сепсис, шок, термінальні стани служать протипоказанням до всіх видів герніопластики, а виражений ступінь ожиріння робить неможливою лапароскопію.
Пацієнтам з цирозом печінки, у яких є висока портальна гіпертензія з асцитом і варикозним розширенням вен стравоходу, при цукровому діабеті, некорригируемом інсуліном, тяжкій нирковій недостатності, серйозної патології згортання крові, а також хворим з післяопераційними грижами, які з’явилися після паліативного лікування раку, в операції буде відмовлено у зв’язку з високим ризиком для життя.
Сучасний рівень хірургічної техніки, можливість місцевого знеболювання і лапароскопічного лікування роблять герніопластіку більш доступною для важких хворих, а перелік протипоказань поступово звужується, тому в кожному випадку ступінь ризику оцінюється індивідуально і, можливо, лікар дасть згоду на операцію після ретельної підготовки хворого.
Передопераційна підготовка
Передопераційна підготовка при планованої герніопластиці мало чим відрізняється від такої при будь-якому іншому втручанні. При плановій операції хірург призначає оптимальну дату, до якої пацієнт у своїй поліклініці проходить необхідні дослідження:
- Загальний і біохімічний аналізи крові;
- Дослідження сечі;
- Флюорографію;
- ЕКГ;
- Обстеження на ВІЛ, гепатити, сифіліс;
- Визначення групи крові та резус-належності;
- Аналіз на згортання;
- УЗД органів живота.
За показаннями можуть бути проведені й інші процедури.
Якщо хворий приймає будь-які препарати, то обов’язково необхідно повідомити про це лікаря. Велику небезпеку при плануванні операції можуть представляти антикоагулянти і кроверазжижающие засоби на основі аспірину, прийом яких здатний спровокувати сильну кровотечу. Скасовувати їх потрібно не за день або два, тому краще обговорити це питання заздалегідь, коли дата операції тільки вибирається.
Найпізніше – за добу до операції пацієнт приходить в клініку з вже готовими результатами аналізів, деякі дослідження можуть бути проведені повторно. Хірург ще раз оглядає грижове випинання, анестезіолог обов’язково розмовляє про характер знеболювання і з’ясовує можливі протипоказання до того чи іншого методу.
Напередодні втручання хворий приймає душ і переодягається, після вечері нічого не їсть, питво допускається тільки за узгодженням з лікарем. При сильному хвилюванні можуть бути призначені легкі седативні препарати, в ряді випадків вентральних гриж обов’язкова очисна клізма.
Вранці пацієнт відправляється в операційну, де проводиться загальний наркоз або вводиться місцевий анестетик. Тривалість втручання залежить від типу обробки грижових воріт і будови самої грижі.
Особливістю вентральної грижі дуже великого розміру вважають збільшення внутрішньочеревного тиску під час занурення кишечника назад, всередину живота. На цьому етапі можливе збільшення висоти стояння діафрагми, з-за чого легкі будуть розправлятися в меншому обсязі, серце може змінити свою електричну вісь, а з боку самого кишечника зростає ризик парезу і навіть непрохідності.
Підготовка при величезних вентральних грижах обов’язково включає максимальну спорожнення кишечника за допомогою клізми або вживання спеціальних розчинів для профілактики перерахованих вище ускладнень.
Варіанти операцій грижосічення і способи пластики воріт грижі
Після обробки операційного поля і розрізу м’яких тканин хірург досягає вмісту грижі, оглядає його і визначає життєздатність. Грижове вміст при некрозі або запальному процесі видаляється, а якщо тканини (зазвичай – петлі кишечника) здорові, то вони вправляються назад мимовільно або рукою хірурга.
Для того, щоб вирішити проблему раз і назавжди, дуже важливо вибрати оптимальний спосіб обробки воріт випинання – пластики. Абсолютна більшість операцій на цьому етапі відбуваються ненатяжным способом.
Метод Ліхтенштейну
Герніопластика з Ліхтенштейну – найпоширеніший і найбільш популярний варіант закриття грижових воріт, який не вимагає тривалої підготовки пацієнта, відносно простий у виконанні і дає мінімум ускладнень і рецидивів. Єдиним недоліком можна вважати необхідність імплантації полімерної сітки, ціна на яку може бути досить високою.
операція з Ліхтенштейну
Цей тип операції можливий при більшості різновидів гриж – пупкової, пахової, стегнової. Місце виходу органів зміцнюється сіткою з синтетичного матеріалу, інертного по відношенню до тканин пацієнта. Сітчастий імплантат встановлюється під м’язовий апоневроз, при цьому розрізів м’язів і фасцією не відбувається – операція малотравматична, і це одне з основних її переваг.
Герніопластика з Ліхтенштейну проводиться під загальним наркозом або шляхом місцевої анестезії, відкритим доступом або за допомогою ендоскопічного втручання. При лапароскопії через один розріз можливо встановити сітки відразу на обидва пахових або стегнових каналу у разі, якщо патологія носить двосторонній характер.
Менш травматичною вважається обтураційна герніопластика, яка дуже схожа з методикою Ліхтенштейна, але не вимагає розкриття грижі і супроводжується значно меншим розрізом шкіри.
Відео: герніопластика з Ліхтенштейну
Натяжна герніопластика за Бассин
Класична операція, розроблена Бассин, застосовується і в даний час. Вона показана як пластики пахових гриж і найкращий результат дає при невеликому обсязі випинання, особливо, якщо воно виникло вперше.
Розріз до 8 см в довжину робиться трохи відступивши від пахової зв’язки, очеревина при цьому не розсікається. Хірург відшукує насіннєвий канатик, розкриває його і визначає грижовий мішок, вміст якого повертається в живіт, а частина оболонок відсікається. Після ліквідації грижі відбувається пластика задньої стінки пахового каналу за Бассин – до зв’язці підшивається пряма м’яз живота, наверх поміщається насіннєвий канатик, після ушивається апоневроз зовнішньої косою м’язи і покривні тканини.
пластика задньої стінки пахового каналу за Бассин
Спосіб Мейо
Грижосічення за Мейо показано при пупкових выпячиваниях. Його відносять до числа натяжних методів. Шкіру розрізають подовжньо, обходячи пупок зліва, потім отсепаровывают шкіру з клітковиною від стінки грижового мішка і розсікають пупкове кільце.
При методі Мейо пупкове кільце розсікається поперек, при іншій різновиду пластики пупкової грижі – по Сапежко – розріз йде уздовж пупка.
пластику за Мейо
Коли грижовий мішок повністю виділений, внутрішня його частина повертають назад в живіт, а оболонку грижі січуть, зашивая серозний покрив наглухо. При операції за методом Мейо спочатку підшивається верхній апоневротичний край прямого м’яза, потім – нижній, при цьому останній укладається під верхній і фіксується, а при завершенні пластики вільний верхній край апоневрозу фіксується до нижнього самостійним швом. Така складна послідовність накладання швів забезпечує багатошаровість і міцність стінки живота на місці колишнього грижового випинання.
Лапароскопічна герніопластика
Хірургічне лапароскопічне лікування – найбільш щадний метод за будь-якої хірургічної патології. Ендоскопічна герніопластика з успіхом застосовується вже багато років і показує не тільки високу ефективність, але і безпеку навіть для тих пацієнтів, яким у відкритій операції може бути відмовлено.
Переваги лапароскопічної герніопластики – це, насамперед, швидке відновлення з мінімальними хворобливими відчуттями і гарний естетичний результат, а основні недоліки – необхідність проведення загального наркозу із застосуванням міорелаксантів і значна тривалість втручання.
При ендоскопічної герніопластиці хірург робить три невеликих розрізу на стінці живота, через які вводяться інструменти. У черевну порожнину нагнітається газ для поліпшення оглядовості, потім хірург ретельно оглядає органи, відшукує грижу, визначає її точний обсяг, розташування, особливості анатомії. Варіант пластики вибирається індивідуально – можливо як ушивання, так і імплантація полімерної сітки.
При великих грижах, коли лапароскопія може бути травматичною в якості способу виділення мішка, а також відсутність технічних можливостей виділити вміст допомогою лапароскопії можливо поєднання відкритого доступу з шкірним розрізом на першому етапі операції та ендоскопічної установки сітки на завершальному.
Післяопераційний період та ускладнення
При сприятливому перебігу післяопераційного періоду шви на шкірі видаляються до кінця першого тижня, після чого пацієнта виписують додому. Наступні кілька тижнів прооперовані хворі поступово повертаються до звичного способу життя, дотримуючись рекомендації лікаря і слідуючи деяким обмеженням. На повне відновлення може піти від трьох місяців до півроку.
В ранньому післяопераційному періоді при необхідності призначаються анальгетики. Важливо дотримуватися дієти, що перешкоджає запорів, так як будь-яке напруження стінки живота може спровокувати рецидив або розбіжність швів.
Перші кілька тижнів забороняються активні фізичні вправи, підйом вантажів – на тривалий термін, корисно носіння спеціальних бандажів. Після того, як шви заживуть, лікар порекомендує починати вправи для зміцнення м’язів преса, щоб попередити повторне грыжеобразование.
Операції герніопластики практично завжди добре переносяться і відносно рідко дають ускладнення, але все ж вони можливі:
- Запальний гнійний процес в області післяопераційної рани;
- Рецидивування;
- Пошкодження навколишніх органів, нервів або судин в процесі операції;
- Сильний натяг тканин, прорізування шовних ниток;
- Премещение сітчастого імплантату щодо місця його первісної установки;
- Спайкова хвороба;
- Відторгнення імплантату.
Операції грижосічення найчастіше проводяться безкоштовно у звичайних хірургічних відділеннях, але бажають підвищити комфортність лікування і якість використовуваних матеріалів, а також вибрати конкретного фахівця можуть прооперуватися платно. Ціна на герніопластіку починається від 15-20 тисяч рублів при грижах до 5 см, випинання більшого розміру потребують великих вкладень – до 30 тисяч. Установка сітчастого імплантату обійдеться в середньому в 30-35 тисяч рублів.
