До виникнення гіпертонічного кризу скачки артеріального тиску призводять далеко не у всіх випадках. Але це зовсім не означає, що треба ігнорувати дані стану. Тим більше що, одного разу розвинувшись, з’являється величезна схильність до рецидивів.
А значить, підвищується ймовірність ускладнень гіпертонічної кризи, в тому числі транзиторної ішемії і фибриноидного відмирання стінок ниркових судин.
Причини виникнення гіпертонічних кризів 1 та 2 типу
У цій статті ви дізнаєтеся та клініці, діагностиці та лікуванні гіпертонічних кризів, а також про можливі ускладнення і профілактичних заходах.
Гіпертонічні, або гіпертензивні, криз (ГК) — це підвищення артеріального тиску, яке призводить до гострого порушення регіонального (церебрального і, меншою мірою, коронарного, ниркового, абдомінального) кровообігу.
Потрібно мати на увазі, що раптові перепади артеріального тиску (нижче 90/60 мм рт. ст. і вище 180/110 мм рт. ст.) призводять до порушення ауторегуляції кровотоку життєво важливих органів і викликають пошкодження мозку, серця, судин та нирок значно частіше, ніж постійно високий артеріальний тиск. За частотою порушень мозкового кровообігу Росія і країни СНД займають 2-е місце в світі, а США — 27-е місце, тоді як поширеність АГ у цих країнах однакова і становить 23-25%.
Узагальнений варіант класифікації гіпертонічних кризів за В. С. Задионченко, Т. В. Белякової, Е. В. Горбачової (2000):
- I тип (адреналовий) — гіперкінетична, нейровегетативна форма.
- II тип (норадреналовый) — гипокинетическая, водно-сольова форма, судомна (гіпертензивна енцефалопатія).
У США і європейських країнах (ВООЗ) клініка гіпертонічного кризу підрозділяється на: «критичну» і «стійку» гіпертонію.
В якості причин виникнення гіпертонічних кризів таких розглядаються:
Екзогенні фактори:
- психоемоційні перевантаження;
- метеорологічні впливу;
- надлишкове споживання кухонної солі і води;
- раптова відміна гіпотензивних засобів, зловживання алкоголем, куріння;
- надмірне фізичне навантаження.
Ендогенні фактори:
- гостра ішемія серця та мозку;
- у жінок на тлі гормональних розладів в клімактеричному періоді;
- також причиною гіпертонічного кризу може бути порушення уродинаміки у чоловіків;
- надмірне утворення реніну внаслідок зниження ниркового кровотоку;
- вторинний альдостеронизм;
- синдром апное уві сні;
- рефлекторне вплив з боку внутрішніх органів.
Велику роль у розвитку кризів грає неправильно підібрана планова терапія гіпертонічної хвороби, невиконання хворими призначень лікаря, зокрема прийому адреноблокаторів, ніфедипіну, симпатолітиків і, особливо, клонідину, а також відсутність наступності між стаціонаром та поліклінікою.
Патогенез гіпертонічного кризу I та II типу
При гіпертонічному кризі 1типа збільшення ударного і хвилинного об’єму серця не викликає адекватного розширення судин, оскільки активація адренорецепторів судин призводить до звуження периферичних вен і венул (дрібних вен), збільшується венозне повернення крові до серця.
У разі розвитку гіпертонічного кризу 2 типу відбувається підвищене накопичення рідини в тканинах. Це стимулює підвищене утворення в гіпоталамічних структурах мозку ендогенного глікозиду, який має судинорозширювальну дію. Цей плазмовий фактор інгібує певні транспортні амінокислоти, приводячи до підвищення вмісту внутрішньоклітинного кальцію в гладком’язових клітинах резистивних судин і їх відносному (на тлі підвищеного МО серця) звуження.
В якості патогенезу гіпертонічної кризи розглядаються:
- генетична схильність до спазмів судин;
- високий вміст циркулюючого в крові ангіотензину II і норадреналіну;
- пошкодження ендотелію судин;
- зниження в організмі виділення судинорозширювальних речовин.
В різних судинних регіонах відбувається порушення кровообігу за типом ішемії, стазів або тромбозів, набряку тканини, точкових кровотеч.
Зустрічаються і так звані «рикошетні» кризи, коли після прийнятого діуретика виникає масивний діурез з різким зниженням артеріального тиску, а через 10-12 годин відбувається затримка натрію, води і значне підвищення артеріального тиску. У відповідь на гостре зменшення об’єму циркулюючої плазми активізується симпатична стимуляція, що призводить до зростання хвилинного та ударного об’єму серця при відносному підвищенні загального периферичного судинного опору.
Рикошетні кризи протікають важче первинних — для них характерні не тільки високий АТ і ознаки підвищення накопичення рідини в тканинах, але і гиперадренергические прояви.
Клінічна картина гіпертонічного кризу і ускладнення
Гіпертонічний криз I типу характеризується гострим початком, раптовим підвищенням артеріального тиску (до 100-105 і 180-190 ммрт. ст.), пульсовий тиск збільшено. Хворі відмічають головний біль, запаморочення, нудоту, рясне сечовипускання; нерідко виникають серцебиття, збудження, червоні плями на обличчі і тілі, що можна охарактеризувати як «вегетативну бурю». Такі короткочасні криз (від декількох хвилин до 2-3 годин) звичайно не викликають ускладнень.
Гіпертонічний криз II типу розвиваються поступово, протікають довгостроково, з важкою симптоматикою. Підвищується АТ, пульсовий тиск не росте або знижене.
Переважають мозкові симптоми: головний біль, запаморочення, сонливість, млявість, минущі порушення зору, парестезії, дезорієнтованість, блювання. Можуть бути стискаючі болі в області серця, задишка, ядуха; обличчя і пальці одутлість, діурез знижений. ЦК II типу триває від 3-4 годин до 4-5 днів, зазвичай спостерігається у хворих з тривалим і злоякісним перебігом артеріальної гіпертензії.
Клінічна картина гіпертонічного кризу така, що під час ЦК можливе ураження життєво важливих органів і судин. Своєчасне виявлення цих поразок важливо для вибору адекватного медикаментозного або хірургічного лікування.
Найбільш частими ускладненнями гіпертонічних кризів 1 і 2 типу є:
- гостра лівошлуночкова недостатність (серцева астма, набряк легенів);
- гостра коронарна недостатність (загострення стенокардії, розвиток інфаркту міокарда);
- расслаивающаяся аневризма грудного відділу аорти;
- енцефалопатія, транзиторна ішемія, тромбоз, інфаркт, інсульт;
- фібриноїдний некроз стінок ниркових судин, гостра ниркова недостатність.
Симптоми та діагностика гіпертонічного кризу першого і другого типу
При гіпертонічному кризі підвищення артеріального тиску (частіше гостре і значна) протікає з неврологічною симптоматикою: головний біль, «мушки» або пелена перед очима, парестезія, відчуття «повзання мурашок», нудота, блювання, слабкість у кінцівках, минущі геміпарези, афазія.
При кризі I типу початок раптовий, хворий збуджений, гіперемія і вологість шкіри, тахікардія, прискорене і рясне сечовипускання. Також одним з основних симптомів гіпертонічного кризу першого типу є переважне підвищення систолічного тиску зі збільшенням пульсового.
Лабораторні дослідження: може виявлятися підвищення цукру в крові (після купірування кризу рівень цукру нормалізується), підвищення згортання крові (зберігається протягом 2-3 днів), лейкоцитоз; у сечі після кризу — помірна протеїнурія, гіалінові циліндри, одиничні змінені еритроцити.
При кризі II типу — поступове початок, сонливість, адинамія, дезорієнтованість, блідість і одутлість обличчя, набряклість. Також одним із симптомів гіпертонічного кризу другого типу є переважне підвищення діастолічного тиску з зменшенням систолічного.
При судомах — пульсуюча, розпираючий головний біль, психомоторне збудження, багаторазова блювота без полегшення, розлади зору, втрата свідомості, клоникотонические судоми.
Відзначається різке підвищення норадреналіну в крові, згортання крові, цукор крові не підвищується, вірогідний лейкоцитоз; на ЕКГ — характерний комплекс ознак.
При диференціальній діагностиці гіпертонічної кризи в першу чергу слід враховувати тяжкість, форму та ускладнення кризу, виділяти кризи, пов’язані з раптовою відміною гіпотензивних засобів (клонідін, адреноблокаторів та ін). Також при діагностиці гіпертонічної кризи важливо диференціювати їх від порушення мозкового кровообігу, діенцефальних кризів і кризів при феохромоцитомі.
Лікування неускладненого гіпертонічного кризу: препарати, які застосовуються для купірування
Виявивши симптоми гіпертонічного кризу, призначається лікування, причому надання допомоги хворому носить невідкладний характер і має бути орієнтоване на вік хворого, загальний соматичний фон, тяжкість кризу і характер виникаючих ускладнень.
Загальні відомості про найбільш часто використовуваних препаратах при гіпертонічному кризі представлені в таблиці:
Препарат
Доза
Початок дії (хв)
Побічні ефекти
Нітропрусид натрію
0,5-1,0 кг/кг/хв у вигляді інфузії
Миттєво
Нудота, блювота, посіпування м’язів, потовиділення
Нітрогліцерин
5-10 мкг/хв у вигляді інфузії
2-5
Бради – або тахікардія, приплив крові до обличчя, головний біль, блювота
Діазоксид
В/в швидко 1-3 мг/кг до дози 150 мг. При необхідності повторити через 5-15 хв
2-4
Нудота, гіпотонія, тахікардія, приплив крові до обличчя, загрудинні болі
Гідралазин
В/в повільно 5 – 10 мг протягом 20 хв
2-5
Тахікардія, припливи кріві до обличчя, головний біль, блювота
Фуросемід
20-60-100 мг протягом 10-15 в/в
30-60
Гіпотонія, слабкість
Клонідин
В/в повільно 150-300 мкг (максимум 750 мкг/добу)
15-20
Сонливість
Пропранолол
В/в повільно 1 мг/хв (максимум 10 мг/добу)
20-30
Брадикардія
Магнію сульфат
5-10-20 мл 25% розчину повільно в/в
5-25
Гіперемія обличчя
Лабеталол
20-80 мг болюсом протягом 10 хвилин або мг/хв у вигляді інфузії (загальна доза 50-30 мг)
5-10
Гіпотонія, блювання, запаморочення, нудота
При купировании кризу неприпустимо занадто різке зниження АТ, щоб уникнути наростання неврологічної або кардіальної симптоматики. Рекомендується знижувати АТ приблизно на 25% від вихідних величин. При цьому рівні зберігається саморегуляція кровотоку в життєво важливих органах.
Загальним фоновим (базовим) препаратом для купірування гіпертонічного кризу будь-якої форми може бути ніфедипін (коринфар, кордафен, адалат), який у дозі 10 мг зазвичай веде до зниження АТ в середньому на 25%. Ефект проявляється через 10-15 хвилин при прийомі препарату під язик або за щоку (особливо швидко при раскусывании капсули адалата) або через 20-30 хвилин при прийомі ніфедипіну всередину.
Максимальне зниження артеріального тиску досягається через наступні 10-12 хвилин і зберігається протягом 2-6 годин. Літнім людям дозу ніфедипіну зменшують до 5 мг.
Якщо протягом ЦК не вселяє побоювань, то можна обмежитися призначенням ніфедипіну в якості єдиного засобу усунення кризу — по 10 мг кожні 2-3 години до загальної дози 60 мг.
Якщо при лікуванні гіпертонічної кризи спостерігається відсутність ефекту (немає початкової диуретической реакції), потребує посилення терапії, але вже з урахуванням форми кризу.
При I типі кризу препаратом вибору є клофелін (клонідин, гемитон), вводять повільно протягом 5-7 хвилин в/в в дозі 0,5-1 мл 0,01% розчину, розведеного в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Виразне зниження артеріального тиску відзначається після закінчення ін’єкції вже через 3-5 хвилин (за рахунок стимуляції центральних адренорецепторів). Якщо препарат клофелін при лікуванні гіпертонічної кризи вводять в/м (0,75-1,5 мл 0,01% розчину), то артеріальний тиск починає знижуватися через 10-20 хвилин, максимальний ефект відзначається на 30-45-й хвилині, гіпотензивна реакція зберігається протягом 2-8 годин. При поєднанні ніфедипіну (під язик) і клофеліну (парентерально) потрібний рівень АТ досягається приблизно у 80% хворих. Решті 20% пацієнтів, у яких ніфедипін і клофелін не привели до належного пониження тиску, при лікуванні неосложненого гіпертонічного кризу слід ввести в/в лазикс у дозі 40-80 мг, що в підсумку забезпечує і у них успіх терапії.
При ЦК II типу з самого початку вдаються до діуретики (на тлі ніфедипіну). В/в струминно вводять 40-80 мг лазикс. При вираженій гіпергідратації виділення сечі після прийому діуретика може бути досить значним, що призводить не тільки до артеріальної гіпотензії, але і до розвитку характерного стану, що проявляється загальним пригніченням, гіподинамією, втратою апетиту. Для усунення цих ознак хворому радять прийняти всередину 2-4 г калію хлориду, розчиненого в склянці томатного або апельсинового соку. Доцільно передувати призначення діуретика прийомом всередину 2 таблеток панангина, а потім ще двічі взяти по 2 таблетки панангина протягом кількох годин. При вираженій неврологічній симптоматиці додатково вводять еуфілін 240 мг в/в повільно.
При судомної формі кризу рекомендовано застосування діазепаму— 10-20 мг в/в повільно до усунення судом, додатково можна призначити магнію сульфат 2,5 г у/в, дуже повільно.
Лікування ускладнених гіпертонічних кризів
При лікуванні ускладненого гіпертонічного кризу показана дещо інша терапія.
При ГК, осложнившемся гострою лівошлуночковою недостатністю (набряк легенів, приступ задухи), показано застосування пентамина (без попереднього прийому ніфедипіну) в/в струйно, від 0,3 до 0,5-0,75-1 мл 5% розчину в 10 мл розчину глюкози. У 10% хворих належної гіпотензивної реакції на пентамін немає. У таких випадках можна ввести дроперидол (1-2 мл 0,25% розчину). Дроперидол сприяє заспокоєнню хворих, пригнічує блювотні та інші несприятливі рефлекси. У важких випадках можливі комбінації пентамина і лазикс. Можливе різке падіння артеріального тиску з картиною колапсу. До нього більш схильні літні люди, хворі, які перенесли інфаркт міокарда, жінки з поширеним варикозним розширенням вен.
При важкій енцефалопатії, ознаках пригнічення центральної нервової системи, слід, принаймні, в 2 рази зменшити дози клофеліну і ніфедипіну і негайно ввести в/в 80-120 мг лазикс, а також 20 мл 25% розчину магнію сульфату (повільно).
В умовах стаціонару терапію гіпертонічного кризу доцільно починати з натрію нітропрусиду (ниприд). Препарат вводять в/в краплинно за допомогою дозатора, спочатку зі швидкістю 1 мкг/кг/хв, потім підвищуючи швидкість до 3-3,5 мкг/кг/хв. При цьому ретельно контролюють АТ, яке не слід знижувати нижче рівня 130-140 мм рт. ст.
Інший препарат для медикаментозного лікування гіпертонічного кризу — лабеталол (трандат), який надає адреноблокуючу дію. На відміну від обзидан, лабеталол, введений в/в у дозі 50 мг за 1 хвилину, викликає швидке зниження як систолічного, так і діастолічного тиску крові. Ін’єкції лабеталола можна повторювати через кожні 5 хвилин — до загальної дози 200 мг.
Слід пам’ятати, що при набряковій формі захворювання ефективність даних препаратів у наведених дозах може бути істотно нижче.
Профілактика розвитку гіпертонічних кризів
Для більш дієвого лікування і профілактики гіпертонічних кризів важливо враховувати причини їх виникнення і фон, на якому криз частіше розвиваються.
Профілактика гіпертонічних кризів спрямована на підвищення стійкості центральної нервової системи, зменшення нейровегетативних реакцій і включає в число використовуваних препаратів седативні засоби, транквілізатори, нейролептики. Доцільно також призначення стугерона, кавінтону, еуфіліну та кардіотонічних засобів.
