Хиатальная грижа стравоходу — не що інше, як ГСОД (грижа стравохідного отвору діафрагми), патологічний стан, при якому через розширене стравохідний отвір в грудну порожнину можуть проникати органи, в нормі що розташовуються в черевній порожнині.
Діафрагма являє собою орган, який відмежовує грудну порожнину від черевної, бере участь у подиху і кровообігу. У діафрагмі існують фізіологічні отвори, через які проходять стравохід, судини і нерви. Якщо стравохідний отвір силу певних причин патологічно розширюється, під дією внутрішньочеревного тиску в нього може потрапити кардіальна (абдомінальний) частину стравоходу або шлунку.
Іноді через такий отвір може відбуватися зсув та інших органів черевної порожнини.
Грижа хиатальная — класифікація.
У здорової людини стравохід розташований в грудній клітці не повністю. Абдомінальний його частина знаходиться в черевній порожнині, там же розташовується і НПС (нижній стравохідний сфінктер), що відокремлює стравохід від шлунку.
У розширене стравохідний отвір діафрагми може підніматися абдомінальний (нижня) частина стравоходу, НПС і навіть кардіальний (верхній) відділ шлунка. Це так звана аксіальна хиатальная грижа, або осьова. Друга її назва — змінна. Органи черевної порожнини вільно проникають у клітину і можуть самостійно «повертатися» назад. Серед усіх хиатальных гриж цей тип патології зустрічається найбільш часто і займає до 90%.
В залежності від обсягів проникнення органів в грудну порожнину аксіально хиатальная грижа може мати 3 ступеня:
Іноді при розширеному діафрагмальному отворі стравохід і НПС не зміщуються, а в грудну порожнину випинається який-небудь з відділів шлунка.
Така грижа називається параэзофагеальной. Залежно від ступеня проникнення шлунка в черевну порожнину розрізняють фундальные і антральные грижі. Окремо в класифікації присутні також сальникові та тонкокишечные хиатальные грижі.
Причини виникнення ГСОД.
Всі фактори, що провокують розвиток цієї патології, можна умовно розділити на 4 основні групи:
- регулярне чи раптове підвищення тиску усередині черевної порожнини (може бути викликане тривалим кашлем, запорами, інтенсивними фізичними навантаженнями або підняттям тягарів);
- травми, в тому числі і проникаючі поранення;
- зниження тонусу органів травного тракту;
- вікові дегенеративні зміни сполучної тканини, що призводять її до ослаблення (при такій патології у пацієнтів одночасно може спостерігатися зовнішні грижі живота і діафрагми).
Симптоми хіатальной грижі.
Ця патологія відноситься до внутрішніх гриж живота, а тому при її появі відсутні зовнішні прояви. Симптомокомплекс діафрагмальної грижі пов’язаний насамперед з порушенням роботи органів, що змінюють своє розташування.
Так, наприклад, у нормі роботу нижнього стравохідного сфінктера забезпечує діафрагма, надаючи на нього підтримуючу дію. При зміщенні кардіальної частини стравоходу вгору спостерігається недостатність цього відділу, що проявляється шлунково-стравохідним рефлюксом (вміст шлунка ретроградно потрапляє в стравохід) і супроводжується подразненням слизової стравоходу, яка не стійка до дії кислого шлункового соку.
У важких випадках запалення може супроводжуватися прихованим кровотечею, яке з плином часу може проявитися тільки анемією.
Головний симптом діафрагмальної грижі — постійна печія, інтенсивність якої посилюється при зміні положення тіла (лежачи, під час нахилів тулуба), а також після їжі і при фізичних навантаженнях.
Другою ознакою хіатальной грижі, який спостерігається приблизно у половини пацієнтів, є загрудинний біль. Її слід диференціювати від проявів серцево-судинних захворювань.
При наявності хіатальной грижі біль за грудиною посилюється при нахилах, під час фізичних навантажень. Однак обстежуючи хворого, варто пам’ятати, що грижа діафрагми може і поєднуватися з захворюваннями серця.
Перераховані вище симптоми часто супроводжуються відрижкою повітрям або кислим, іноді пацієнт відчуває клубок у горлі або біль при ковтанні, зазначається раптове підвищення артеріального тиску.
Діагностика хіатальной грижі.
Докладний збір анамнезу та огляд хворого дозволяє лише запідозрити діафрагмальну грижу. Для встановлення точного діагнозу й проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями органів ШЛУНКОВО-кишкового тракту та серця використовуються наступні лабораторні та інструментальні методи дослідження:
- рентгенографія органів грудної клітки — дозволяє виключити захворювання дихальної системи, а при наявності діафрагмальної грижі — візуалізувати над діафрагмою повітряний міхур (якщо кардіальна частина шлунка розташована в грудній порожнині). При наявності у хворого хіатальной грижі значних розмірів, на рентгенівському знімку можна спостерігати зміщення органів середостіння;
- ФГДС (фіброгастродуоденоскопія), друга назва — езофагогастродуоденоскопія — за допомогою ендоскопічного обладнання (введеного у порожнину стравоходу і шлунка зонда) дозволяє розглянути стан слизової оболонки на різних ділянках досліджуваного органу. Для постановки діагнозу хіатальной грижі ФГДС є найбільш інформативним методом, так як з найбільшою точністю визначає ступінь і локалізацію змін слизової оболонки стравоходу під дією кислого шлункового соку. З метою діагностики пухлинних станів у ході даного дослідження може бути виконаний забір матеріалу для подальшої біопсії;
- аналіз калу на приховану кров — буде позитивним у випадку, якщо діафрагмальна грижа супроводжується внутрішньою кровотечею;
- ЕКГ — дозволяє виключити або виявити патологію, пов’язану з порушенням біоелектричної функції серця.
Можливі ускладнення діафрагмальної грижі.
Тривало існуюча хиатальная грижа призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту, який може бути виразковим або ерозивним. Все це провокує появу гострого або хронічного кровотечі, що в ряді випадків призводить до анемії.
Наявність змін стравохідної стінки, якими супроводжується рефлюкс-езофагіт, багаторазово збільшує ризик розвитку злоякісної пухлини стравоходу. Ще одним ускладненням, яке потребує негайного хірургічного втручання, є обмеження діафрагмальної грижі.
Хиатальная грижа — лікування.
Вибір тактики лікування при наявності діафрагмальної грижі залежить від наявності і вираженості симптомів, розмірів грижі, а також наявність супутніх захворювань у пацієнта.
Так, наприклад, незначна ковзна грижа діафрагми при відсутності чи слабій вираженості симптомокомплексу може вимагати виключно терапевтичного лікування. В першу чергу хворий повинен виконувати загальні рекомендації щодо зниження ваги, нормалізацію способу життя, дієту (виключення алкоголю, жирних і смажених продуктів, кислого, копченого, надмірно солоного та гострого).
Харчуватися пацієнтам краще дрібними порціями. Варто також утриматися від підняття важких і фізичних навантажень з нахилами тулуба вперед.
При наявності симптомів середньої вираженості хворому може бути призначена медикаментозна терапія. У неї входять наступні групи препаратів:
- антациди — нейтрализируют соляну кислоту шлункового соку, знижуючи її негативний вплив на стінку стравоходу під час рефлюксу;
- Н2-блокатори та інгібітори протонної помпи значно знижують вироблення кислоти в шлунку;
- прокинетические препарати призначаються у важких випадках захворювання і прискорюють спорожнення шлунка, що знижує ймовірність закидання його вмісту в стравохід.
Хірургічне лікування хіатальной грижі рекомендується у разі наявності тяжкої форми рефлюксної хвороби або при наявності параэзофагеальной грижі.
У ході хірургічного втручання відновлюється анатомічне розташування органів, виконується ушивання грижових воріт (до нормальних розмірів стравохідного отвору), проводиться пластика шлунка (манжета) для формування антирефлюксного механізму.
Дана операція може бути виконана відкритим способом, коли виготовляється широкий розріз передньої черевної стінки, і у хірурга є можливість оглянути всі внутрішні органи. Більш щадний спосіб — лапароскопічний. Всі маніпуляції в останньому випадку виробляються з допомогою хірургічної оптичної техніки без значних розрізів на шкірі.
Перевагою ендоскопічної хірургії є значно менша її травматичність і пов’язаний з цим низький ризик кровотеч, короткий післяопераційний і відновний період, а також мінімізація відсутність спайкового процесу.
