Камені в жовчному міхурі — різні за формою і складом конкременти, які утворюються в порожнині жовчного міхура, після чого мають властивість переміщуватися по протоках або потрапляти в порожнину кишечника.
Конкременти можуть переміщатися в наступних анатомічних утвореннях: стовбур печінкового протоку, його гілки, порожнину жовчного міхура (найчастіша локалізація), загальний жовчний і міхурово протоки.
Кількість каменів сильно варіює, від одиничних екземплярів до кількох тисяч (найбільша кількість налічує близько 7802 камені в жовчному міхурі). Так само мінливі та їх розміри: від розміру зерна до курячого яйця, лісового горіха. По консистенції вони тверді, рідше нагадують віск, тендітні. Склад різний. Вони можуть бути однорідного складу або складні (в яких розрізняють зони: кора, ядро і тіло).
Однорідні камені утворюються з скупчень слизу, що накопичився під час запалення, їх звичайного холестерину, епітелію жовчних проток з домішками билирубинового або вуглекислого кальцію.
Види жовчних каменів по складу.
Крім цього, камені в жовчному міхурі ділять на змішані і складні.
Змішані камені — основна кількість всіх конкрементів (до 80%), ядро таких елементів представлено органікою, оточують його верстви холестерину, солі кальцію і жовчні пігменти.
Складні камені жовчного міхура — це комбінація кількох їх видів. Вони зустрічаються набагато рідше, всього в 10%. Ядро, як правило, холестериновое, а оболонка — змішана. Утворюються вони при запаленні жовчного міхура.
Причини утворення каменів у жовчному міхурі різноманітні, в основному вони пов’язані з типом живлення, дисфункцією основних етапів метаболізму, порушенням балансу складових компонентів жовчі:
Утворення конкрементів
Жовч здорової людини містить певні пропорції холестерину і жовчних кислот. Жовчні кислоти беруть участь у переробці холестерину, розчиняючи його, в результаті він виводиться з жовчю. Холестерин, в свою чергу, синтезується печінковими клітинами і всмоктується з порожнини кишечника. У здоровому організмі існує баланс між цими двома складовими.
Чому виникає дисбаланс цих компонентів, результатом чого стає каменеутворення.
При надлишку холестерину, або при нестачі жовчних кислот, відбувається формування каменів саме зайвого холестерину. Жовч буває перенасичена холестерином при неправильному харчуванні з великою кількістю жирів і з високою калорійністю, при вживанні в їжу великої кількості солодощів, цукру, у людей з надмірною вагою.
Але, незважаючи на такі фактори, камені в жовчному міхурі утворюються і у людей, що дотримують строгу дієту, різко скидають вагу. Це пов’язано з компенсаторними можливостями організму, коли в умовах дефіциту живлення починається мобілізація підшкірного жиру, що дає енергію. Він в свою чергу, служить джерелом насичення жовчі холестерином у великих кількостях.
На утворення каменів сильно впливає на гормональний фон організму, а саме, вміст естрогену, інших жіночих статевих гормонів, чому і проявляється більш часте виявлення конкрементів у жінок (у 2-3 рази). Захворювання розвивається швидше і раніше у жінок, які вибрали в якості методу контрацепції гормональні таблетки.
Кількість холестерину в жовчі залежить і від віку пацієнта, значно підвищується в старості. Так, до 75-річного віку, у 20-35% випадків виявляються камені в жовчному міхурі.
Інші причини, чому починають формуватися камені, — дискінезія жовчовивідних шляхів і стінок жовчного міхура. Якщо знижена моторна функція перерахованих анатомічних утворень, то порушується і спорожнення міхура, тобто в його порожнині затримується слиз, жовч. За цей час з жовчі встигає всмоктатися рідка її частину, вона начинаетгустеть, стає в’язкою, а це збільшує ризик формування каменів.
Важливу роль відіграють генетичні та етнічні фактори. Якщо у родичів були випадки жовчнокам’яної хвороби, то ймовірність її розвитку у поколінь зростає в 2-3 рази.
Деякі народності мають низький відсоток ризику розвитку жовчнокам’яної хвороби (ескімоси, жителі Сінгапуру і Таїланду).
Особливості при різних варіантах розташування конкрементів
- Вентильний конкремент. Так називають камінь, який розташовується у протоку жовчного міхура, періодично перекриваючи його і порушуючи нормальний струм жовчі. У хворого розвивається закономірна клінічна картина з больовими нападами та диспептичними розладами. Лікар пальпаторно визначить збільшений жовчний міхур, нагадує пухлиноподібне утворення, але при цьому майже безболісне. Якщо камені в жовчному міхурі повністю закупорили міхурову протоку або область шийки міхура, то жовч встигає всмоктатися в кров, а її місце в порожнині міхура заміщається слизом. Жовчний міхур різко збільшений в розмірі, в результаті чого його можна легко пропальпувати, але він не болючий. В цьому випадку розвивається водянка ЖП.
- Розташування каменів у загальній жовчній протоці може довгий час не супроводжуватися ніякими симптомами, так як в такому випадку вони не перешкоджають нормальному току жовчі. Близько 20% пацієнтів з таким діагнозом вважають себе цілком здоровими. Симптоми з’являються, коли калькульозний холецистит супроводжується запальними змінами. До клініці приєднуються диспептичні розлади, біль, запалення печінкових проток. При повній закупорці протоки розвивається механічна форма жовтяниці.
- Будь-яка форма жовчнокам’яної хвороби супроводжується утворенням внутрішньопечінкових каменів. Як правило, причинами їх формування є порушення процесу гемолізу, що проявляється ще в молодому віці. Провідні клінічні симптоми: біль, диспепсія, загальна інтоксикація, ознаки гепатиту і холангіту.
- Якщо камені локалізовані у великих печінкових протоках, у пацієнта розвивається клініка механічної жовтяниці. Різко збільшена печінка, слабовираженная болючість. В основному, біль тупий або виражається у вигляді важкості в животі, правій підреберній області. Апетит знижується.
Діагностика жовчнокам’яної хвороби
Якщо з’явилися підозри на наявність конкрементів в міхурі або печінкових ходах, потрібно робити повноцінне обстеження із застосуванням, за потреби, складних методів діагностики.
Діагностика будь-якого захворювання починається з опитування і огляду лікарем. Але камені в жовчному міхурі вдається виявити за даними інструментальних діагностичних методів обстеження.
Складність в постановці правильного діагнозу виникає у разі латентного камненосительства, коли доводиться робити обстеження, спираючись тільки на припущення. Незважаючи на первісну простоту, діагноз поставити досить складно, так як необхідно виключити запальний процес. Він супроводжується ознаками: підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, зміна формули крові (лейкоцитарний зсув вліво), підвищення показника ШОЕ, потовщені стінки міхура і деформовані.
Крім цього потрібно виключити або підтвердити порушення динаміки жовчі. Для цього потрібно робити ряд аналізів, показують рівень всіх фракцій білірубіну, амінотрансфераз, лужної фосфатази, сироваткового ГГТФ.
У деяких хворих одноразове комплексне обстеження не дає точної гарантії, що каменів у жовчному міхурі немає. Тому за ними встановлюється п’ятирічний лікарський моніторинг. За цей час вдається виявити активну форму хвороби у 30% хворих. Деякі захворювання здатні активізувати розвиток жовчнокам’яної хвороби: цукровий діабет, гіпербілірубінемії, пов’язані з ферментопатией, анемія гемолітичної природи.
Остаточний діагноз про наявність конкрементів в порожнині жовчного міхура ставиться після повної оцінки стану печінки, загального жовчного і протоки проток, жовчного міхура, підшлункової залози, органів гастродуоденальної області.
Обстеження потрібно робити в комплексі, воно має дати відповідь на питання про методи лікування, тобто встановити необхідність оперативного втручання. Докладні дані у цьому випадку отримують за допомогою комп’ютерного томографа.
Стан жовчних проток великих розмірів можна оцінити за допомогою двох інформативних неінвазивних методів: магнітно-резонансна холангіопанкреатографія, ультрасонографія.
Якщо перераховані вище способи діагностики не дають однозначної відповіді, слід вдатися до контрастного дослідження. Це ретроградна ендоскопічна панкреатохолангіографія. Вона дозволяє контрастувати загальний жовчний проток і мережа дрібніших за диметру, міхур, якщо струм до нього не закупорений.
Цей метод дослідження не варто робити всім пацієнтам, він не є стандартним для 100% хворих, його призначення обґрунтовано при розвитку одного з ускладнень калькульозного холециститу — механічної жовтяниці, коли потрібно вирішити питання про її тип (підпечінкова або внутрипеченочная).
Якщо контрастна речовина спокійно просувається по великим протоках, це говорить про внутрипеченочной жовтяниці. Якщо речовина зупиняється і обтікає камінь в порожнині загального жовчного протоку, то мова йде про однозначний діагноз — підпечінкової жовтяниці.
Найбільш часто призначається і безпечний метод діагностики каменів у жовчному міхурі — ультразвукове дослідження. Метод дає точну інформацію про локалізацію каменів, рівні обструкції. На УЗД можна оцінити рухливість конкрементів, їх розмір, стан стінки жовчного міхура. У рідкісних випадках камені плутають зі суспензією жовчі, згустками слизу, але тим не менш робити ультразвукову діагностику при підозрі на захворювання необхідно кожному пацієнту.
Методи, засновані на застосуванні рентгенівських променів (рентген і комп’ютерний томограф) дають результат тільки в 25% випадків. Саме ці дані відповідають наявності рентгенконтрастних конкрементів. Негативною стороною цих способів діагностики є те, що вони не дають можливість візуалізувати печінкову тканину і сам жовчний міхур, тому неможливо оцінити стан цих органів.