Коагулограма (або гемостазіограма) — аналіз, необхідний для оцінки здатності крові згортатися. Він здатний вказати на схильність вагітної до утворення тромбів або кровотеч, що допомагає попередити розвиток патологій формування плоду, відшарування плаценти та ускладнень при пологах.
Зміст статті:
- Показання і підготовка до здачі крові на коагулограму
- Розшифровка показників коагулограми:
- Протромбін + МНО
- АЧТЧ
- Фібриноген
- Тромбиновое час
і при розширеній коагулограмме:
- Антитромбін III
- D-димер
- Вовчаковий антикоагулянт
Показання і підготовка до здачі крові на коагулограму
При вагітності передбачені три планові здачі крові на коагулограму:
Позапланова здача крові на гемостазиограмму проводиться за показниками:
- тривале попереднє безпліддя;
- звичне невиношування вагітності;
- ускладнення (багатоплідна вагітність; вагітність, що наступила в результаті ЕКО, а також відставання плоду у внутрішньоутробному розвитку; ранній або пізній гестоз; фетоплацентарна недостатність);
- варикозне розширення вен у майбутньої мами;
- утворення гематом (синців) після незначних пошкоджень, носова кровотеча, кровоточивість ясен при чищенні зубів;
- паління та інші шкідливі звички вагітної жінки;
- необхідність в оцінці роботи печінки. В даному випадку гемостазіограма дозволяє оцінити функціонування печінки за рахунок відстеження формування у неї факторів протромбінового комплексу;
- спостереження за станом згортувальної системи крові у жінок, які протягом тривалого часу лікувалися прямими антикоагулянтами (наприклад, Гепарином);
- підозра на порушення згортання крові.
Щоб отримати достовірні показники згортання крові потрібно робити гемостазиограмму натщесерце. Не рекомендується приймати їжу за 8 годин до здачі аналізу, в тому числі пити соки, чай, кава. Утримайтеся від вживання солодкого (в тому числі, від жуйки з цукром). Можна пити тільки чисту воду без газу.
За півгодини до того, як здавати кров, слід утриматися від куріння, якщо майбутня мати має таку шкідливу звичку. А також не рекомендується перенапружуватися фізично за 30-40 хвилин до здачі аналізу. Емоційно жінка повинна бути спокійна, допустимо лише легке хвилювання.
Кров для аналізу забирається з вени на згині руки.
Розшифровка показників коагулограми
При простій гемостазиограмме обов’язково виявляють:
- Протромбін + МНО
- АЧТЧ
- Фібриноген
- Тромбиновое час
Розширена коагулограма призначається при наявності відхилень у простій коагулограмме або ж проводиться відразу замість неї. Тоді додатково вказують:
- Антитромбін III (АТ3)
- D-димер
- Вовчаковий антикоагулянт
Напрям для проведення розширеної гемостазиограммы видається за показаннями. До них відносяться:
- звичне невиношування вагітності;
- попереднє тривале безпліддя;
- внутрішньоутробна загибель плода в минулому;
- багатоплідна вагітність;
- спадкові захворювання крові;
- важкі форми токсикозу (гестозу).
Розшифровку аналізу проводить лікуючий лікар в жіночій консультації.
Норми показників коагулограми, необхідні для розшифровки результатів аналізу
Протромбін + МНО
Протромбін (фактор II) — один з основних факторів згортання крові. При своєчасному виявленні відхилення цього показника від норми, лікар здатний вчасно попередити розвиток тромбозу, відшарування плаценти або поява кровотечі в процесі розродження. Саме тому бажано проводити коагулограму у кожному триместрі вагітності.
Крім того рівень протромбіну дозволяє лікарю припустити наявність збоїв в роботі печінки і травної системи жінки. Яким чином протромбін пов’язаний з цими органами? — запитаєте ви.
Відповідь така: протромбін виробляється в печінці при участі вітаміну К. Одна частина цього вітаміну виробляється мікрофлорою кишечника, а інша надходить в організм з їжею, яку необхідно переварити, щоб отримати заповітний вітамін К.
В процесі травлення бере участь шлунково-кишковий тракт і печінка, адже вона виробляє жовч для шлункового соку. І якщо рівень протромбіну знижений, означає:
1) печінка не справляється зі своїми обов’язками;
2) утруднене всмоктування вітаміну К з ШКТ (наприклад, з-за таких захворювань як ентероколіт або виразковий коліт);
3) вироблення вітаміну К відбувається не цілком з-за порушеної мікрофлори кишечника.
У такому разі призначаються додаткові аналізи крові на ферменти печінки (АЛТ і АСТ), які найчастіше входять до складу біохімічного аналізу крові «плюс» виписуються направлення на повторний загальний аналіз крові та сечі (можливо, калу). При необхідності можуть призначатися УЗД цих органів або інші діагностичні дослідження.
Сучасні лабораторії протромбін вимірюють за Квику (у %). Нормальне значення протромбіну входить в діапазон 78-142 %.
Деякі лабораторії виробляють розрахунок тільки протромбированного індексу (ПТІ). Його норма в різних своя лабораторія, її необхідно дізнаватися у лаборанта.
Підвищений рівень протромбіну (понад 142 %) може бути виявлений при:
- схильність до утворення тромбів. Сюди відносять предынфарктные стану та інфаркт міокарда, тромбоемболічні стани, підвищений вміст глобулінів у крові і гипогидратацию, яка виникла через підвищену кров’яний в’язкості;
- прийом препаратів, які загальмовують дію кумарину (наприклад, вітаміну К) або можуть знизити його (мепробамат та кортикостероїди).
Якщо протромбін знижений (менше 78 %), то виявляється:
- гіпофібриногенемія, що характеризується низьким рівнем вмісту фібриногену в крові;
- недолік вітаміну К в жіночому організмі (геморагічний діатез у малюка);
- недостатність згортає фактора протромбіну, внаслідок чого у вагітної з’являється схильність до кровотеч.
Прийом майбутньою мамою антикоагулянтів і кумаринів, а також лікарських засобів, що підсилюють їх дію, що теж призводить до зниження протромбіну в крові.
МНВ (Міжнародне нормалізоване відношення) показує швидкість формування кров’яного згустку. Аналіз на визначення рівня протромбіну + МНО регулярно призначається людям, які приймають антикоагулянти – препарати, що запобігають тромбоз.
Якщо майбутня мама лікується прямими антикоагулянтами, то в результатах коагулограми повинно бути зазначено і значення Міжнародного нормалізованого відношення, про що жінка повинна заздалегідь повідомити, щоб для неї додатково справили розрахунок і МНО (на англ. INR (International normalized ratio).
Якщо жінка не лікується препаратами, разжижающими кров, то значення МНВ в результатах аналізу, як правило, не вказано (його просто не вираховують, адже в цьому немає необхідності).
МНО здорової людини входить в межі 0,8-1,2. Але в залежності від захворювання і тактики його лікування нормативний діапазон може бути іншим. Отже, для кожного пацієнта норма цього показника визначається лікарем і називається вона «цільовим діапазоном МНО».
Якщо МНО нижче норми, то доза антикоагулянта недостатня і ризик виникнення тромбозу все ще високий.
Якщо МНО вище норми, то підібрана доза антикоагулянта надлишкова і тепер підвищується ризик появи кровотечі.
Таким чином, розрахунок МНО необхідний для регулювання дозування препарату, призначеного для зниження ризику тромбоутворення.
АЧТЧ
АЧТЧ (активований частковий тромбопластиновий час) — період часу, протягом якого формується кров’яний згусток.
В лабораторії цей час визначається за допомогою наступного досвіду. Спершу відділяється плазма крові, а далі до неї додаються реактиви (кальцієва сіль соляної кислоти, каолін-кефалиновая суміш та інші). Так імітується початок природного процесу згортання крові в організмі людини.
В результаті експерименту встановлюється наявність факторів, що беруть участь у згортанні або їх дефіцит. Також визначається присутність в крові компонентів, що уповільнюють процес згортання. Ну і, звичайно ж, засікається час, за яке утворюється згусток крові.
Нормальне значення АЧТЧ для майбутніх мам входить в діапазон 17-20 с.
Для вагітної жінки норма АЧТЧ входить в наступні часові рамки 24,0 – 38,2 с.
АЧТЧ = 21 і більше секунд. Якщо після додавання реактивів у плазму крові згусток сформувався довше, ніж за 20 секунд, то це говорить про схильності до кровотеч із-за наявності у жінки:
- другої або третьої фази дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдрому);
- гемофілії А, В, С;
- підвищеного вироблення антитіл до фосфоліпідів.
АЧТЧ може бути підвищений при лікуванні майбутньої мами Гепарином.
АЧТЧ = 16 і менше секунд. А якщо згусток сформувався менше, ніж за 17 секунд, то це вказує на:
- початкову фазу ДВЗ-синдрому, що характеризується підвищеним згортанням крові, коли при одержанні травм у великих кровоносних судинах швидкоплинний утворюються згустки, а в дрібних – тромби;
- тромбоемболію або тромбоз;
- підвищений вміст активованих факторів згортання;
- отримання травми під час забору крові для проведення аналізу (аналіз необхідно перескласти, кров краще відібрати з відня другої руки).
Фібриноген
Ще одним чинником згортання крові є фібриноген. Фібриноген (фактор I) — особливий білок, який покликаний вважати головним компонентом кров’яного згустку. У здорових людей він виробляється печінкою і поширюється по всій кровоносній системі. На місці ушкодження стінки судини фібриноген перетворюється в нерозчинний фібрин, який і стає основою тромбу. Такий тромб закупорює пошкоджену судину, тим самим зупиняючи кровотечу.
Тільки при достатній кількості компонентів кров’яного згустку, тромб стабільний і залишається на місці травми судини до загоєння. Якщо спостерігається дефіцит факторів I і II — людина схильна до підвищеного кровотечі, а при його надлишку — спостерігається тромбоз без наявності пошкодження (тобто утворюються патологічні тромби, які здатні відриватися від стінок судин і перекривати кровотік).
Фібриноген вимірюють у мг/дл або г/л. Щоб отримати значення компонента в г/л, необхідно провести розрахунок за формулою:
мг/дл•0,01•0,555 = г/л.
Норма фібриногену:
- приблизно до 12 тижня вагітності — це 2,00-4,00 г/л;
- за 3 місяці і до кінця терміну вагітності можливе збільшення фібрину до 6,5 г/л;
Рівень фібриногену не повинен опускатися нижче 0,5 г/л. Це критичний рівень фібриногену в крові.
Підвищення рівня фібриногену може вказувати на:
- протягом гострого захворювання запального і інфекційного характеру (наприклад, грип);
- недолік гормонів, що виробляються щитовидною залозою;
- порушення білкового обміну;
- нещодавнє хірургічне втручання;
- підвищений вміст естрогенів;
- обширний опік.
Низький фібриноген (менше 2,0 г/л) може бути наслідком:
- ДВЗ-синдрому;
- нестачі вітамінів В12 і С;
- токсикозу;
- серцевої недостатності;
- гострого промиелоцитарного лейкозу;
- ускладнень після пологів;
- ураження печінки тяжкого характеру;
- тромболітичної терапії.
Тромбиновое час
Тромбиновое час (ТБ) — це час, протягом якого утворюється згусток після змішування плазми крові з тромбином. При вагітності норма ТБ становить від 10,3 до 25 сек.
Збільшення ТБ (25 сек.) говорить про:
- низькому фибриногене (до 0,5 г/л);
- патології печінки внаслідок наявності дефектів фібриногену на молекулярному рівні;
- творі фібринолітичної терапії;
- високому вмісті в кров’яний сироватці білірубіну;
- наявності в крові прямих антикоагулянтів при лікуванні гепарином або іншими подібними препаратами.
Низьке ТБ (менше 10,3 сек.) спостерігається при:
- високому рівні фібриногену в крові;
- початковій стадії розвитку ДВЗ-синдрому.
Антитромбін III
Антитромбін III (АТ3) – складний білок, що виробляється клітинами судин і печінки, і що гальмує процес згортання крові. Він необхідний для того, щоб не допустити підвищеного утворення згустків крові (тромбів).
У нормі АТ3 становить 70-120 %.
Високий АТ3 (понад 120%) спостерігається при:
- гострому гепатиті;
- наявності запалення;
- холестазе;
- тяжкому перебігу гострого панкреатиту;
- лікуванні антикоагулянтами;
- нестачі вітаміну К.
Знижений АТ3 (менше 70%) може бути наслідком:
- вродженого дефіциту антитромбіну III;
- гострого ДВЗ-синдрому;
- атеросклерозу;
- хронічної печінкової недостатності;
- лікування гепарином;
- закупорки судини тромбом.
D-димер
D-димер є показником, який характеризує процес формування тромбу і розчинення фібрину. В нормі до кінця вагітності він підвищується в 3-4 рази від вихідного рівня. Але підвищення D-димеру має бути поступовим. Стрімке зростання може вказувати на ускладнення вагітності, можливі захворювання нирок і цукровий діабет.
Норма D-димеру залежить від лабораторії.
Для незалежної лабораторії «Інвітро» і клініки «Евромед» нормативні значення для вагітних жінок:
- I триместр — менше 286 нг/мл;
- II триместр — менше 457 нг/мл;
- III триместр — менше 644 нг/мл
Значення D-димеру не повинно опускатися менше 33 нг/мл
Для клініки «АльтраВита» норма D-димеру під час вагітності інша:
- I триместр – від 0 до 525 нг/мл;
- II триместр – від 438 до 1200 нг/мл;
- III триместр – від 888 до 2085 нг/мл
Лабораторна служба «Хеликс»має свої норми D-димеру для вагітних:
- до 13 тижня – 0-0,55 мкг/мл;
- 13-21 тиждень – 0,2-1,4 мкг/мл;
- 21-29 тиждень – 0,3-1,7 мкг/мл;
- 29-35 тиждень – 0,3-3 мкг/мл;
- 35-42 тиждень – 0,4-3,1 мкг/мл
Переклад величин:
мкг/мл • 1000 = нг/мл
нг/мл • 0,001 = мкг/мл
Наприклад, 500 нг/мл = 0,5 мкг/мл
Підвищення рівня спостерігається при наявність:
- тромбозу глибоких вен, тромбоемболії легеневої артерії;
- ДВЗ-синдрому;
- інфекції, сепсису;
- запалення (при невеликому підвищенні значення D-димеру);
- хвороби печінки;
- обширних гематом.
Після проведення тромболической терапії або хірургічного втручання (навіть після видалення зуба) може збільшуватися значення D-димеру. Пізній токсикоз також сприяє збільшенню цього показника.
Вовчаковий антикоагулянт
Вовчаковий антикоагулянт (ВА) — антитіла, що перешкоджають перетворення протромбіну в тромбін. У нормі при вагітності ВА відсутня. Поява антитіл говорить про аутоімунних захворюваннях (наприклад, системному червоному вовчаку, антифосфоліпідному синдромі), коли організм приймає власні клітини як чужорідні, і починає з ними боротьбу. Як правило, при наявності ВА в крові спостерігається і зростання АЧТЧ.
Виявлення ВА відбувається при:
- ранньому тромбозі та його рецидив, ішемічному інсульті, закупорки судини тромбом, динамічному порушення кровообігу в головному мозку;
- при наполегливому невиношуванні вагітності внаслідок мимовільного аборту або внутрішньоутробної смерті плода;
- тромбоцитопенії;
- підвищеному АЧТЧ без видимих причин.
ВА може виявлятися в крові людини, але в невеликих кількостях до 1,2 умовних одиниць (у деяких лабораторіях до 9 в.е.). Якщо вовчаковий антикоагулянт умовно-відсутній, то результати аналізу записується «негативно», за його наявності в крові — «позитивно».
Лікування антикоагулянтами може призводити до псевдопозитивного результату в оцінці, тому аналіз на вовчаковий антикоагулянт необхідно проводити до гепаринова або гепаринозаменяющей терапії.
Якщо ж розширену коалограмму проводити під час лікування гепарином, то на позитивний результат ВА не варто звертати увагу.
В залежності від кількості антитіл у пробі приписується коментар: «слабо», «помірно» або «значно».
Автор: Бережна А. С.