Зміст статті:
Техніка виконання пункції черевної порожнини при асциті гранично проста. Вона відноситься до малоінвазивних втручань: для її здійснення немає необхідності робити порожнинні розрізи, а значить, ризики для здоров’я пацієнтів мінімальні. Незважаючи на це до процедури хворого готують так само, як до будь-якої іншої хірургічної операції.
Показання та протипоказання до проведення лапароцентеза при асциті
Якщо описуваний діагноз підтверджений, пункцію проводять з метою вилучення рідини, накопиченої в просторі черевної порожнини. Проколювання виконується в умовах амбулаторного стаціонару. У лікарні вона здійснюється, коли неясні причини станів, що призводять до розвитку зазначеної патології. У такій ситуації лапароцентез стає єдиною процедурою, здатної допомогти виключити ймовірність травмування внутрішніх органів.
Пацієнту відмовляють у проведенні операції, якщо виявляється:
- порушення згортання крові;
- спайкова хвороба в тяжкій стадії розвитку;
- виражений метеоризм;
- симптоми травмування кишечника;
- підозра на зростання великої пухлини;
- наявність вагітності.
Прямим протипоказанням є виявлене при пальпації патологічне збільшення в розмірах органу, розташованого в очеревині.
Підготовка до процедури
При відсутності причин для відмови у проведенні пункції живота хворий направляється на ряд обстежень. Йому потрібно здати аналіз крові і сечі, зробити коагулограму і УЗД органів, що знаходяться в заочеревинному просторі, а також відвідати рентгенолога та інших фахівців, які відстежують динаміку розвитку основного захворювання, що призвів до утворення рідини в животі.
Безпосередньо перед проколом пацієнт повинен випорожнити сечовий міхур. Якщо він не може це зробити самостійно, використовується катетер. З допомогою зонда проводиться видалення вмісту шлунка.
Коли необхідно провести пункцію людині, яка перебуває в шоковому стані, попередньо здійснюється повний комплекс протишокової терапії. Вона дозволяє підтримувати гемодинаміку. При наявності показань хворий може бути підключений до апарату штучної вентиляції легенів. У цьому випадку лапароцентез проводиться в умовах, максимально наближених до тих, коли здійснюється відкрита смугова хірургічна операція — процедура у будь-який момент здатна перейти в лапароскопію.
Техніка виконання
Коли проводяться маніпуляції з вилучення рідини з живота за допомогою ендоскопічного обладнання, хворого укладають на спину на жорстку кушетку. Лікар здійснює маніпуляції в наступній послідовності:
- знаходить точку на лінії живота для здійснення проколу — вона розташовується на відстані двох-трьох сантиметрів від пупка вниз;
- обробляє оперативне поле антисептиками;
- обкалывает тканини розчинами лідокаїну або новокаїну;
- розсікає верхні шари шкіри, підшкірної клітковини і м’язів очеревини скальпелем, не протикаючи наскрізь — довжина розрізу повинна бути ширше, ніж діаметр ендоскопічного інструменту;
- протикає обертальними рухами очеревину трокаром (він зовні схожий на стилет, всередині є простір, в нього вставляється полівінілхлоридна трубка, за допомогою якої потім відкачують рідину).
Щоб випадково не пошкодити органи, розташовані в черевній порожнини, лапароцентез проводиться під контролем УЗД або за допомогою спеціальних насадок, які дозволяють формувати безпечний канал. Якщо троакар введений як слід, рідина буде витікати струменем. Спочатку спускається пробна порція. При відсутності ознак неправильного введення інструменту, трубка вводиться ще на три сантиметри глибше у внутрішній простір. Це робиться для того, щоб кінець катетера після падіння обсягу відкачуваного вмісту не уткнувся в м’які тканини. У такій ситуації проведення подальших маніпуляцій стає неможливим.
Якщо потрібно провести аналіз відкачуваного матеріалу, перша порція рідини спускається в стерильну колбу, подальша направляється в глибокий таз. За один прокол вдалося відкачати до десяти літрів, тому тара повинна відповідати таким обсягом. Проводиться операція дуже повільно. Щоб різко не падало внутрішньоочеревинне тиск, одночасно з лапароцентезом хірург постійно стягує живіт пацієнта тонким рушником. Коли евакуація закінчується, на місце проколу накладаються шви і туга марлева пов’язка. Хворого перевертають на правий бік і дають трохи відпочити. Для збереження внутрішньоутробного тиску талія обов’язково повинна залишатися стягнутою.
Якщо після проведення пункції була залишена трубка, хворому необхідно кілька днів дотримувати постільний режим і постійно змінювати положення тіла, щоб забезпечити рівномірне виведення вміст заочеревинного простору.
Можливі ускладнення та наслідки
Прокол черевної стінки і відкачування рідини при асциті довело свою ефективність. Однак саме проведення процедури може викликати розвиток небажаних реакцій. Ризики збільшуються, якщо під час операції не дотримано або були порушені правила антисептики. У цьому випадку може виникнути сепсис. Такі наслідки лапароцентеза черевної порожнини при асциті здатні призвести до смерті пацієнта.
Висока ймовірність розвитку флегмони стінки живота. При ній в жировій клітковині формується гнійний процес. Він прогресує і поширюється на навколишні тканини. На поверхні шкіри з’являється почервоніння, ущільнення і набряк. При пальпації ураженої ділянки виявляється гостра болючість. Вона посилюється при зміні положення тіла, тому пацієнти намагаються менше рухатися. Освіта не має чітких меж, воно нерухоме і гаряче на дотик. В подальшому шкіра над ним лопається, відкривається свищ, з якого постійно сочиться гній. Буває так, що флегмона не розкривається, а проривається вглиб тканин. Такі стани можуть закінчитися перитонітом.
Відсутність досвіду у хірурга нерідко стає причиною пошкодження великих і малих судин. Бувають випадки, коли троакаром проколюються внутрішні органи, розташовані в заочеревинному просторі. Тоді відкривається сильна кровотеча.
Реабілітаційний період
Оскільки під час проведення лапароцентеза використовується місцева анестезія, відновлення проходить швидко. Зовнішні шви знімаються через тиждень. Весь цей час двічі на день вони обробляються антисептиком і прикриваються стерильною пов’язкою. Формулювання обмежень пов’язано з тією хворобою, яка призвела до необхідності проведення пункції. Наприклад, якщо це сталося внаслідок цирозу, хворому призначається сувора обмежувальна дієта і постільний режим. Пацієнтам радять уникати фізичної активності. Якщо процедура відкачування рідини була зроблена правильно, ніяких ускладнень не повинно виникнути. Коли щось йде не так, необхідно негайно звертатися за медичною допомогою. Приводом для цього може стати:
- поява ознобу і ознак загальної інтоксикації: головний біль, запаморочення, нудота, слабкість, відсутність апетиту;
- виникнення припухлості очеревини;
- формування набряклості і почервоніння місця проколу;
- присутність болю в грудях, задишки, кашлю.
При певних обставинах лапароцентез може проводитися в домашніх умовах, що дуже зручно для важких лежачих хворих похилого віку. Відновлення проходить в найкоротші терміни, як правило, без ускладнень. Але багато залежить від досвіду хірурга.
Пункція черевної порожнини – єдина можливість значно полегшити стан хворих з напруженим асцитом. Коли у пацієнта розвиток захворювання призводить до порушення дихальної функції, формування загрози розриву пупкового кільця, лапароцентез є єдиним видом лікування. Виробляти можна стільки, скільки потрібно. Якщо є ймовірність позбутися накопичується рідини за допомогою діуретиків, засобів народної медицини або щадного катетера, від проведення пункції відмовляються.
