Зміст статті:
Хірургічний доступ для встановлення ендопротеза кульшового суглоба повинен відповідати певним вимогам. Основне з них – забезпечення хорошого огляду суглоба, що дозволяє оцінити ступінь деформацій. Під час операції важливо не порушити цілісність нервів і кровоносних судин. Крім того, хірург зберігає відвідний механізм стегна. Розріз шкіри робиться достатнього розміру, щоб проводити необхідні маніпуляції.
Оперативні доступи до ТБС
Існує безліч видів класичних доступів для ендопротезування стегнового суглоба, ведеться розробка нових.
Вибір доступу залежить від стану суглоба, наявності у нього або оточуючих тканинах патологічних змін, імплантів. У важких випадках потрібно розширений доступ. Особиста точка зору хірурга теж відіграє істотну роль при виборі виду оперативного втручання. Перед хірургічним лікуванням пацієнт проходить діагностику суглоба, в тому числі пункцію ТБС, при якій з зчленування забирається синовіальна рідина для аналізу.
Передній
Завдяки вибору таких доступів забезпечується «межнервный» підхід до тазостегнового суглобу. Вони найбільш обґрунтовані, виходячи з топографічної анатомії зчленування і прилеглих тканин. Передні оперативні доступи до тазостегнового суглобу забезпечують оптимальний огляд кульшової западини, в якій знаходиться тазостегновий суглоб. При передньому доступі за T. R. Light і K. J. Keggi запобігається пошкодження відвідних м’язів.
Передньобокової
Здійснюється в просторі між середньою сідничної м’язом і напрягателем широкої фасції стегна. Передню порцію останньої відокремлюють від місця кріплення. Можливо відділення з кісткової пластиною, що дозволяє збільшити огляд.
Передненаружный
Цей доступ є класичним. В процесі операції відсікаються м’язи, що кріпляться спереду до стегнової кістки. Після установки протеза вони пришиваються назад. Для повноцінного загоєння буде потрібно кілька тижнів. Після хірургічного втручання на рані часто залишають дренаж, щоб забезпечити відтік крові.
Прямий бічний
Такий доступ має інші назви – трансглютеальный і доступ Хардінга. При його виборі виходять з того, що середня сідничний м’яз і проміжна м’яз чотириголового м’яза стегна становлять єдину функціональну структуру, яка об’єднана товстим шаром сухожиль.
Доступ виконується, коли пацієнт знаходиться на здоровому боці. Він вигідний при первинній операції і для ревізійних оперативних втручань.
Розріз шкіри довжиною 12-16 см виконується між заднім і переднім краєм великого вертлюга (верхньої частини стегнової кістки). Потім волокна середньої сідничного м’яза поділяють на 3 см вище верхньої точки великого вертела.
Задній
Розрізи заднього доступу до КС. а) Лангенбека; б) Кохера; у ·— Войно-Ясенецького в модифікації Обера — Пайра — Левека
Задні доступи до суглобу забезпечуються при розподілі великого сідничного м’яза на різних рівнях. Розріз здійснюється в напрямку м’язових волокон. Сухожилля середньої сідничного м’яза залишається недоторканим. До тазостегнового суглобу підходять ззаду від стегна.
Такий метод часто застосовують при ендопротезуванні. Основна причина – задній доступ до тазостегнового суглобу виключає пошкодження відвідного механізму.
Особливості техніки полягають у захисті сідничного нерва короткими ротаторами, які відокремлюються від задньої капсули. Коли операція закінчена, капсулу вшивають, а ротатори повертають на місця кріплень і пришивають. При лікуванні переломів вертлюгової западини застосовують доступ Кохера – Лангенбека.
Поєднання доступів
У деяких випадках потрібне поєднання заднього і переднього доступів. Це необхідно, щоб забезпечити більш широкий огляд при ревізії суглоба, деформація кістки стегна або реконструкції кульшової западини. Такі доступи дозволяють підійти і до задньої і передньої частини ТБС.
Поєднання заднього і переднебокового доступу дозволяє підібратися у суглобу спереду і ззаду.
Розширені доступи
Коли кількість ревізійних процедур збільшується, застосовують додаткові доступи. Вони здаються травматичними і непропорційними, однак є більш фізіологічними. Дозволяють мінімізувати пошкодження м’яких тканин ТБС, на відміну від традиційних доступів.
Первинні показання до вибору таких доступів в резекционной кісткової хірургії:
- видалення імпланта, який пов’язаний з кульшової протрузією — коли голівка стегнової кістки глибоко входить у тазову порожнину;
- видалення імплантів, резекція кульшового суглоба і ендопротезів з окончатой ніжкою;
Існує кілька основних видів розширеного доступу до ТБС:
- Широкий клапоть. Велика частина сухожилля середньої сідничного м’яза зберігається, тому огляд стегнової кістки є досить широким. Через поздовжній розріз, який центрований по осі стегнової кістки, хірург оголює відводять м’язи. Завдяки повному оголення стегнової кістки легше контролювати канал при видаленні цементу або встановлення трансплантатів.
- Слайд-остеотомія (передньо-вертельный клапоть). Виключає необхідність стандартної вертлюгової остеотомії (штучний перелом). Доступ виконується в сагітальній площині, яка ділить тіло на праву та ліву половину.
- Розширена вертельная остеотомія. Основна перевага – більш широкий доступ до добре фіксованим компонентів ендопротеза. М’які тканини при такій операції зберігаються незайманими. Остеотомію проводять на 1/3 діаметра кістки.
Ці доступи найбільш ефективні і фізіологічні.
Види хірургічного лікування
Одна з головних причин проведення хірургічної операції на кульшовому суглобі – коксартроз (остеоартроз). При цьому захворюванні ТБС поступово руйнується. Деформації виникають після перенапруги або травмування стегнового суглоба.
Артродез кульшового суглоба
Допомогти пацієнту при коксартрозі можна такими операціями:
- Артропластика. Операцію проводять на пізніх стадіях розвитку артрозу, коли ТБС значно деформований. Фахівці моделюють нові суглобові поверхні, між якими встановлюється спеціальна прокладка, заміна хрящ.
- Артродез кульшового суглоба. Операцію виконують у тих випадках, коли пацієнту протипоказані інші види оперативного втручання. Суглоб стабілізується завдяки непорушності.
- Артротомия кульшового суглоба. Суглобову капсулу розсікають, щоб оголити порожнину зчленування і провести його санацію.
- Ендопротезування. Являє собою повну заміну кульшового суглоба на штучний. Операція є найбільш ефективною при артрозі. Для запобігання скупчення крові проводиться дренування. Щоб не допустити серйозної крововтрати під час операції, спочатку заповнюють об’єм крові, а потім відновлюють якісні характеристики.
- Остеотомія. Проводиться висічення стегнової кістки або її перелом, щоб зафіксувати в фізіологічно вигідному положенні. Її кріплять на трансплантати, спеціальні апарати і пластини. Після такої операції рухові функції ураженого суглоба відновлюються.
Ці хірургічні методи лікування дозволяють відновити функціональність суглоба.
Побічні ефекти операційного втручання
Протезування кульшового суглоба являє собою єдиний метод, що дозволяє поставити пацієнта на ноги, позбавити від обмежень працездатності і дати йому можливість жити повноцінно. Неприємні патологічні явища, що пов’язані з імплантацією, з’являються досить рідко. За статистикою, побічні ефекти виникають з такою частотою:
- тромбоемболія – 0,3% випадків;
- вивих головки протезированного суглоба – у 1,9%;
- перипротезный перелом – у 0,2%;
- септичний патогенез – в 1,37%.
Побічні ефекти розвиваються, як правило, з вини пацієнта, який не дотримувався правила реабілітації і не дотримувався фізичного режиму після відновного періоду. Стан погіршується вже вдома, коли контроль з боку лікарів відсутня.
Терміни відновлення після операції
Відновний період після хірургічної операції на тазостегновому суглобі триває 4 місяці. За цей час пацієнт проходить 2 післяопераційних етапи – ранній і пізній. На ранньому етапі виділяють наступні терміни відновлення:
На пізньому етапі – з 7 тижня за 4 місяць з дня операції кісткові тканини оновлюються. Пацієнт проходить адаптацію.
