Відкрити зміст »
Кишкова непрохідність – це стан гостро виниклої перешкоди на шляху нормального пасажу харчових мас (від шлунка до заднього проходу). Воно може виникнути в будь-якій ділянці як тонкого, так і товстого кишечника.
Причини цього стану можуть бути різними, але клінічна картина, патогенез ускладнень, принципи лікування та необхідність невідкладних заходів – однакова для всіх видів кишкової непрохідності.
Непрохідність кишечника стоїть на одному з перших місць в причинах хірургічної летальності. Без вчасно розпочатого лікування гине 90% хворих.
Основні причини загибелі пацієнтів з кишковою непрохідністю:
Яка буває непрохідність
По механізму виникнення розрізняють два основних види непрохідності:
- Динамічна;
- Механічна.
Динамічна непрохідність – це результат порушення нормального скорочення кишкової стінки. Вона може бути обумовлена як сильним спазмом, так і повним розслабленням м’язів кишкової стінки. Даний вид непрохідності потрібно лікувати консервативно, оперативне втручання, навпаки, може посилити порушення перистальтики.
Механічна непрохідність – це вже реальна перешкода на шляху харчових мас у кишечнику. Вона буває:
Механічна непрохідність дуже рідко проходить самостійно або від консервативних заходів. Саме цей вид непрохідності – абсолютне показання до операції. Причинами механічної перешкоди в кишці можуть стати:
- Пухлини;
- Жовчні камені;
- Защемлення грижі;
- Паразити;
- Сторонні тіла;
- Узлообразование;
- Спайкова хвороба;
- Перекрут кишкової петлі;
- Інвагінація (вдавлення однієї кишки в іншу).
Тактика при підозрі на кишкову непрохідність
Запідозрити непрохідність кишечника по клінічній картині досить легко. Основні симптоми – це болі, блювота, здуття живота, відсутність стільця. Ці ж симптоми можуть спостерігатися і при інших катастрофи в черевній порожнині, але в будь-якому випадку – це гострий стан, що потребує екстреної госпіталізації.
При наявності таких симптомів пацієнт негайно направляється в хірургічне відділення. Терміни госпіталізації визначають прогноз. Чим пізніше поступив пацієнт у лікарні – тим вище смертність.
Для підтвердження діагнозу призначається рентгенографія черевної порожнини, може бути проведена екстрена іригоскопія (рентгенографія кишечника з контрастом) або колоноскопія. Іноді в складних випадках проводиться діагностична лапароскопія.
У терміновому порядку проводяться всі необхідні аналізи. Найбільш важливі тут показники рівня гемоглобіну, гематокриту, лейкоцитів, ШОЕ, у сироватці – рівень білка, натрію, калію, креатиніну, амілази. Визначається група крові та резус-фактор.
Можна виділити кілька груп пацієнтів з явищами кишкової непрохідності, до яких застосовується різна тактика ведення:
Пацієнти, які надійшли в перші 24 години від початку симптомів, з динамічною непрохідністю або з підозрою на обтураційну, але без явищ перитоніту. Призначається консервативна терапія та інтенсивне спостереження. Консервативні заходи можуть усунути симптоми динамічної і деяких видів механічної непрохідності. Якщо стан не покращується протягом 2-х годин, пацієнт береться на операцію.Підготовка до операції з усунення непрохідності
При надходженні пацієнта в стаціонар проводиться:
- Установка катетера в центральну вену для контролю центрального венозного тиску та парентеральних інфузій.
- Катетеризація сечового міхура для контролю діурезу.
- Встановлення зонда.
Принципи консервативної терапії
Консервативна терапія є методом передопераційної підготовки (якщо операція все ж потрібно).
Операції при непрохідності кишечника
Якщо консервативні заходи не усунули проблему, операції не уникнути. Основні завдання хірургічного втручання:
- Усунення перешкоди.
- По можливості ліквідація захворювання, що призвело до такого ускладнення.
- Максимально можливі дії для профілактики післяопераційних ускладнень і рецидиву.
Основні етапи операції і тактика хірурга
1. Анестезія. Зазвичай це – ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами.
2. 
Доступ – частіше всього широка серединна лапаротомія.
3. Ревізія черевної порожнини. Знаходиться точний рівень перешкоди. Вище цього місця петлі кишки роздуті, багрово-синюшного кольору, відводить ж кишка – спавшаяся, колір зазвичай не змінений. Досліджується весь кишечник, так як іноді непрохідність може визначатися на різних рівнях одночасно.
4. Декомпресія і очищення привідної кишки, якщо це не вдалося зробити до операції. Для цього проводиться назоинтестинальная інтубація (через стравохідний зонд), або ж інтубація безпосередньо кишки через невеликий розріз.
5. Безпосередньо усунення самого перешкоди. Тут можуть бути застосовані декілька видів втручань:
- Энтеротомия – стінку кишки розкривають, видаляють перешкоду (наприклад, клубок аскарид, чужорідне тіло, жовчні камені) і зашивають.
- При защемленні грижі – вправляння чиї петель кишечника.
- При странгуляційній непрохідності – розсічення спайок, розв’язування вузлів, усунення інвагінації і завороту.
- Резекція ділянки кишечника при наявності пухлини або некрозі кишки.
- Обхідний анастомоз у разі, коли усунути перешкоду звичайним шляхом не вдається.
- Накладення колостоми (постійної або тимчасової) – зазвичай у випадках лівобічної геміколектомії.
6. Оцінка життєздатності кишки та її резекція.
Це дуже відповідальний момент операції, від нього залежить подальший прогноз. Життєздатність кишки оцінюється за її кольором, скоротливості та пульсації судин. Будь-які сумніви в нормальному стані кишки – привід для її резекції.
При ознаках некрозу кишки цю ділянку резецируется в межах здорових тканин. Існує правило резекувати кишку на 40-60 см вище межі нежиттєздатність і на 10-15 см нижче її.
При резекції тонкої кишки формується анастомоз «кінець в кінець». При непрохідності в області сліпої, висхідної або правої половини поперечноободочной кишки виконується правобічна геміколектомія з накладенням илеотрансверзоанастомоза.
При розташуванні пухлини в лівій половині ободової кишки, одномоментну операцію виконати у більшості випадків не вдається. В цьому випадку проводиться накладення колостоми з резекцією кишки, а в подальшому проводиться друга операція видалення колостоми і створення анастомозу.
Не проводиться одномоментна радикальна операція і при розвиненому перитоніті. У цьому випадку завдання хірургів полягає в тому, щоб ліквідувати перешкоду, промити і дренувати черевну порожнину.
Іноді оперативне лікування розбивається навіть на три етапи: 1 – накладення розвантажувальної стоми, 2 — резекція кишки з пухлиною, 3 — створення анастомозу та ліквідація стоми.
7. Промивання і видалення випоту з черевної порожнини.
8. Дренування черевної порожнини.
9. Ушивання рани.
Після операції
Післяопераційний етап у таких пацієнтів – дуже важливий момент лікування, не менш значущий, ніж сама операція.
Пацієнт після операції направляється в палату інтенсивної терапії. Основні заходи:
- Цілодобове спостереження за основними життєвими функціями.
- Відсмоктування шлункового вмісту через интестинальный зонд. Проводиться для профілактики парезу кишечника, зменшення інтоксикації. Аспірація поєднується з промиванням кишечника і введенням в його просвіт антибактеріальних засобів. Проводиться до появи активної перистальтики (зазвичай це 3-4 діб).
- Парентеральне введення рідини під контролем ЦВТ і діурезу.
- Парентеральне введення сольових розчинів під контролем електролітів плазми.
- Парентеральне харчування (розчини глюкози, амінокислот, білкові гідролізати).
- Антибактеріальна терапія.
- Для стимуляції перистальтики кишечника вводяться гіпертонічний розчин хлориду натрію, антихолінестеразні засоби (прозерин), проводяться очисні клізми, можливе призначення фізіопроцедур у вигляді електростимуляції кишечнику. Хороший ефект дає паранефральна блокада.
- Еластичне бинтування нижніх кінцівок для профілактики тромбоемболічних ускладнень.
Через 3-4 дні дозволяється рідка їжа і питво. Дієта поступово розширюється – дозволяються слизові каші, овочеві і фруктові пюре, м’ясне суфле, кисломолочні продукти. Дієти з виключенням грубої, гострої їжі, продуктів, що викликають посилене газоутворення і бродіння, слід дотримуватися до 2-х місяців.
Особливості операції при найбільш часто зустрічаються видах непрохідності
Найбільш часто зустрічається вид тонкокишковій непрохідності – це непрохідність при спайкової хвороби. Для товстої кишки – це перекриття просвіту кишки пухлиною.
Спайкова кишкова непрохідність
Спайки – це рубцеві тяжі у вигляді джгутів або плівок, які виникають після операцій на черевній порожнині. Спайки можуть викликати як обтураційну непрохідність (перетискаючи просвіт кишки), так і странгуляционную (перетискаючи брижу кишки).
Суть операції полягає в розсіченні рубцевих тяжів, резекції некротизованного ділянки кишки. Розсікаються по можливості всі спайки, а не тільки ті, які викликали повну непрохідність.
Особливість цього виду непрохідності в тому, що спайкова непрохідність схильна до рецидивів. Розсікаючи спайки, ми створюємо передумови для утворення нових спайок. Виходить замкнуте коло.
спайкова кишкова непрохідність
В останні роки запропоновані нові методики для профілактики рецидивів при злуковій непрохідності. Коротко суть їх така: максимально правильно укласти петлі тонкого кишечника в черевній порожнині, постаратися їх так зафіксувати (підшити брижі). Але і ці методики не дають гарантій відсутності рецидивів.
Крім цього, набирає популярність лапароскопічне усунення спайкової непрохідності. Ця операція має всі переваги малоінвазивної хірургії: малотравматичность, швидка активація, короткий реабілітаційний період. Однак хірурги неохоче йдуть на лапароскопічні операції при непрохідності кишечника. Як правило, в ході таких операцій однаково часто доводиться переходити у відкритий доступ.
Непрохідність кишечника за пухлини
Пухлинна природа непрохідності – особлива частина хірургії. Операції при такому вигляді непрохідності належать до найскладніших. Найчастіше пацієнти з пухлинами кишечника надходять вперше в стаціонар саме лише при розвиненій картині непрохідності кишечника, діагноз ставиться на операційному столі. Такі пацієнти, як правило, ослаблені, анемизированные вже задовго до операції.
При операції стоїть два завдання: ліквідація непрохідності та видалення пухлини. Дуже рідко це можна виконати одномоментно. Радикальну операцію неможливо виконати:
У цих випадках з метою ліквідації непрохідності обмежуються виведенням кишкової стоми назовні. Після усунення симптомів інтоксикації, підготовки пацієнта через кілька тижнів проводять радикальну операцію – резекція ділянки кишки з пухлиною і ліквідація колостоми (видалення колостоми може бути відстрочено і перенесено на третій етап).
Якщо стан пацієнта дозволяє, видалення пухлини проводять одночасно з усуненням кишкової непрохідності. Видалення проводять з дотриманням абластики – тобто максимально розширено, єдиним блоком з регіональними лімфовузлами. При пухлинах в товстій кишці проводиться, як правило, правобічна або лівостороння геміколектомія.
правобічна/ лівостороння геміколектомія
При пухлинах тонкого кишечника – субтотальна резекція тонкої кишки. При розташуванні пухлини в сигмовидній кишці можлива операція Гартмана. При раку прямої кишки проводиться екстирпація або ампутація прямої кишки.
При неможливості видалення пухлини проводять паліативні операції – створюється протиприродний задній прохід або обхідний анастомоз для відновлення прохідності.
Прогноз
Летальність при гострій кишковій непрохідності залишається досить високою – в середньому близько 10%. Прогноз залежить від строків розпочатого лікування. У поступили в стаціонар протягом перших 6 годин від початку захворювання смертність становить 3-5%. З тих же, хто вступає пізніше 24 годин, помирає вже 20-30%. Дуже висока смертність у літніх і ослаблених хворих.
Вартість
Операція усунення непрохідності кишечника відноситься до невідкладної допомоги. Проводиться безкоштовно в будь-якому найближчому хірургічному стаціонарі.
Можливо і платна операція, але потрібно знати клініки, які спеціалізуються на наданні екстреної допомоги. Ціна залежить від обсягу втручання. Мінімальна вартість таких операцій – 50 тис рублів. Далі все залежить від термінів перебування в стаціонарі.
Вартість лапароскопічної операції при спайкової кишкової непрохідності – від 40 тис. рублів.
