Відкрити зміст »
Операція при позаматковій вагітності проводиться досить часто, зважаючи на достатню поширеність патології. Вона буває планової та екстреної, здійснюється відкритим способом або лапароскопічно.
При позаматкової вагітності запліднена яйцеклітина фіксується не в матці, а в інших органах — маткова труба, яєчник і навіть очеревина. Таке положення зародка не тільки несумісне з нормальним розвитком вагітності, але і представляє серйозну небезпеку для здоров’я чи навіть життя пацієнтки.
Серед різновидів позаматкової вагітності виділяють трубну, яєчникової, очеревину, интралигаментарную (між листками широкої зв’язки матки). Більше 90% випадків патології припадає на трубну локалізацію, коли запліднена яйцеклітина не може вийти для імплантації в ендометрій з труби, починає рости і фіксується до її стінці ворсин хоріона.
Якщо в ендометрії до моменту імплантації вже створені максимально комфортні умови для зародка, то в матковій трубі цього бути не може за визначенням – орган грає «транзитну» функцію, доставляючи яйцеклітину в напрямку матки.
Відсутність «подушки» у вигляді ендометрію, обмежений простір просвіту труби створюють високий ризик небезпечних ускладнень. Справа не тільки в тому, що ріст і розвиток плоду неможливі поза матки, хоча казуїстичні випадки очеревинної вагітності описані. Основна небезпека ектопірованной вагітності в трубі полягає в можливості розриву органу та масивної кровотечі, яке може коштувати життя.
Враховуючи безперспективність збереження плодового яйця, неможливість його переміщення в матку вже після імплантації поза ендометрію і високий ризик кровотечі, єдиним варіантом лікування патології стає операція.
Позаматкова вагітність на ранніх термінах має ряд непрямих ознак, але якщо жінка прийде на УЗД протягом першого місяця, то лікар зможе поставити точний діагноз. Відсутність плідного яйця в ендометрії – головний діагностичний критерій патології. Вагітність в трубі розвивається приблизно протягом 4-5 тижнів, після яких ймовірний розрив органу.
Якщо при позаматкової вагітності ще не відбулося порушення цілісності стінки труби, то показана планова операція. У разі, коли патологія діагностується у момент розриву труби і її артерії (це трапляється зовсім не рідко), необхідно екстрене видалення позаматкової вагітності для зупинки кровотечі.
Типи операцій при позаматковій вагітності
Характер операції, тривалість, особливості доступу визначаються загальним станом пацієнтки, перебігом основної патології, технічними можливостями для застосування будь-якого з оперативних методів.
На сьогоднішній день основними способами видалення труби при позаматковій вагітності вважають порожнинну операцію і лапароскопію. Остання має ряд переваг, але не завжди здійсненна через особливості патології.
Тубектомія відкритим доступом
Хоча лікарі і намагаються віддавати перевагу малоінвазивним маніпуляцій на внутрішніх органах, порожнинна операція все ж таки застосовується в тих випадках, коли інші методи неможливі або недоцільні. Показаннями до тубэктомии вважають:
- Небажання жінки в майбутньому заводити дітей;
- Спайкова хвороба важкого ступеня і значні зміни в будові труби;
- Пластичні операції в минулому з приводу непрохідності труб і безпліддя;
- Повторна вагітність в трубі, яка раніше вже була піддана щадного лікування.
Оперативний доступ за Пфанненштилем оптимальним, він передбачає поперечний розріз в надлобковій області. Оскільки м’язи черевної стінки не перетинаються в поперечному напрямку, то загоєння дефекту відбувається швидше, а косметичний ефект цілком гарний.
З іншого боку, поперечного розрізу може бути недостатньо для хорошого огляду порожнини малого тазу, хірург може не володіти достатньою майстерністю, операція буває екстреної, що вимагає швидких дій, тому серединна лапаротомія, коли розріз проходить зверху вниз, теж застосовується.
Порожнинна операція при трубній вагітності проходить під загальним наркозом. Якщо для маніпуляції досить 15-20 хвилин, її можна провести без інтубації трахеї. У випадку, коли планується більш тривале втручання, а хірургу необхідно більш широке «поле діяльності», анестезіолог здійснює інтубацію і вводяться міорелаксанти. Тривалість операції залежить від ряду факторів – особливостей патології, наявності або відсутності розриву труби, загального стану пацієнта та становить в середньому від півгодини і більше.
При плановому лікуванні пацієнтка проходить необхідний мінімум обстежень, в числі яких загальні аналізи крові і сечі, УЗД органів малого тазу, коагулограма, флюорографія, визначення рівня ХГЛ. Екстрене втручання не дає можливості повноцінного обстеження, тому на етапі підготовки беруть аналізи крові, визначають її групу і резус-фактор, згортання.
тубектомія
Етапи порожнинного видалення «вагітної» труби (тубэктомии):
Органозберігаючі операції
Численні спостереження і досвід фахівців гінекологів доводять, що в більшості випадків позаматкової вагітності можливе виконання органозберігаючих втручань. Головна мета такого лікування – відновлення дітородної функції шляхом пластики ураженої труби.
Для найкращого результату трубна вагітність повинна бути виявлена як можна раніше. Для виконання пластичної операції на трубі необхідно дотримати певні умови:
- Плодове яйце не повинно бути більше 4 см;
- Маткова труба повинна бути цілою, без розриву;
- Можливість динамічного контролю рівня ХГЛ після втручання.
видалення частини труби дозволяє зберегти дітородну функцію
Молоді жінки, які не мають дітей, пацієнтки з єдиною трубою або безпліддям особливо потребують органосохраняющем підході у разі трубної вагітності.
Якщо позаматкова вагітність виявлена в ранньому терміні, а цілісність органу не порушена, то в процесі планової операції можна зробити резекцію, тобто видалення частини труби. Для цього після виведення матки в рану на трубу накладають затискачі, поздовжньо розсікають в місці прикріплення зародка, видаляють або його фрагмент труби в зоні його вростання, а потім кінці зіставляють за типом «кінець в кінець». Рану ушивають, вкривають очеревиною, відновлюють цілісність черевної стінки, попередньо перевіривши гемостаз.
Для збереження прохідності ураженої труби необхідно видалити всі плодові тканини, перев’язати судини, максимально акуратно діяти в операційному полі, не допускаючи механічного пошкодження тканин.
Лапароскопічне лікування трубної вагітності
Лапароскопія дозволяє при мінімумі операційної травми видалити ектопірований зародок, частину або всю трубу, зупинити кровотечу. Цей метод має ряд переваг порівняно з традиційною відкритою операцією, однак перешкодою до його застосування може стати недостатня кваліфікація хірурга і відсутність відповідного обладнання.
Лапароскопічне лікування позаматкової вагітності практично не має протипоказань. Єдиним випадком, коли воно абсолютно протипоказано, вважають важкий постгеморрагический шок з нестабільною гемодинамікою. Серед відносних протипоказань, коли питання методу операції вирішується індивідуально, — зайва вага, патологія серця і легень, виражена злукова хвороба. Тяжкий стан та необхідність швидких дій при початковому шок (крововтрата більше півлітра), розриві труби теж можуть стати перешкодою до лапароскопії.
Сучасне обладнання для лапароскопії дозволяє провести радикальне лікування з видаленням всієї труби, так і щадне, із збереженням органу і дітородної функції.
При лапароскопічних втручаннях в черевну порожнину нагнітається вуглекислий газ, за рахунок чого забезпечується огляд внутрішніх органів, тому такі операції зазвичай вимагають застосування релаксантів та інтубації трахеї. У порожнину живота інструменти потрапляють через три невеликих проколи. При виявленні там крові, її слід відразу ж видалити згустки не утруднювали огляд органів малого тазу.
лапароскопічна операція
Тубектомія при лапароскопії проводиться лигатурным методом, коли на трубу «накидається» зашморг, що затягується, а труба з зародком відсікається, і электрокоагулятором. Коагулятор нагріває і як би «запаює» тканини і судини, перешкоджаючи кровотечі. В зоні коагуляції відсікають маткову трубу і її брижі.
Иссеченную трубу через лапароскопічні інструменти витягають назовні. Якщо вона велика, то допускається витяг по частинах. Черевну порожнину після видалення ураженого органу оглядають, згустки і рідку кров відсмоктують, промивають поверхню очеревини фізрозчином. На завершення видаляють інструменти з проколів і накладаються шви або дужки.
Існує кілька різновидів органозберігаючих лапароскопічних втручань при ектопічної трубної вагітності:
При лінійної сальпинготомии після введення інструментарію та огляду, труба захоплюється і проводиться поздовжній розріз її стінки. Зародок видаляється аспіратором або за допомогою рідини. Після повного видалення плодових тканин хірург повинен переконатися у відсутності кровотечі, видалити згустки з живота при наявності таких і промити його. Маткова труба не зашивається, а цілісність її стінки відновлюється природним шляхом.
Сегментарна резекція показана пацієнткам, які бажають зберегти дітородну здатність. Це перший етап лікування, за яким послідує пластична операція для відновлення прохідності органу. Враховуючи загальну вартість такого лікування і доступність ефективних репродуктивних технологій до резекції лікарі стали вдаватися рідко. В основному її застосовують після лінійного розсічення при неостанавливающемся кровотечі, сильні структурні зміни трубної стінки.
Хірург захоплює затискачами ділянку, де знаходиться плодове яйце, потім коагулює стінку труби і її брижу і відрізає уражену ділянку. Можливо також застосування лігатур (петель), якими затягується труба по периферії зародка.
Після сегментарної резекції повинна слідувати пластична операція для відновлення цілісності органу. Умови для її проведення – довжина збережених відрізків труби не менше 5 см і співвідношення їх діаметрів не більш, ніж 1:3.
Видавлювання плодового яйця вважають найбільш травматичним способом видалення тканин зародка, який має високий ризик залишення елементів плода в трубі і кровотечі. Видавлювання плодових тканин виправдано при почався трубному аборті, коли зародок сам став відділятися від стінки труби, про що свідчить скупчення крові.
Видалення зародка шляхом видавлювання здійснюють затискачами, поступово переміщуються до кінця труби, протилежного матки. Обов’язковою умовою маніпуляції є забезпечення прохідності зовнішнього відділу труби. Після видалення зародка трубу промивають і перевіряють її прохідність (гибротубация). Кінцевим етапом операції є промивання малого тазу, в результаті якого видаляється і зародок.
Лапароскопічна операція туботомии триває близько півгодини, що значно більше часу може знадобитися для проведення пластики труби.
Крім трубної, можливі і інші види ектопічної вагітності в яєчнику, очеревині, зв’язках матки. Операції при цьому також бувають як відкритими, так і лапароскопічними і складаються в резекції ділянки яєчника, видалення плодового яйця з поверхні очеревини та ін. Ці втручання не відзначаються таким різноманіттям, як при трубної локалізації зародка, оскільки в останньому випадку хірург переслідує мету не тільки видалити аномальну вагітність, але і зберегти репродуктивну здатність.
Відео: позаматкова вагітність, лапароскопічна операція 18+
Можливі ускладнення та післяопераційний період
Операції на органах малого таза небезпечні, а якщо вони проводяться екстрено за життєвими показаннями, то частота ускладнень і несприятливих наслідків зростає. Мабуть, найбільш безпечним варіантом лікування трубної вагітності вважається повне видалення труби, у той час як пластичні операції пов’язані з ризиком тих чи інших ускладнень.
У чому кінцевий результат залежить від рівня кваліфікації та вмінь хірурга, який може не володіти деякими сучасними методиками пластики труби або не мати досвіду роботи з лапароскопічним обладнанням.
Найбільш небезпечним ускладненням під час втручання вважають кровотеча, яка може стати причиною шоку, тому першочергове завдання при розриві труби – перев’язати пошкоджену судину і припинити втрату крові. Використання судинозвужувальних препаратів під час операції підвищує ймовірність порушень системного кровообігу.
При трубній вагітності невеликого терміну, коли розриву труби не сталося, причиною кровотечі може стати нерадикальних видалення елементів хоріона. Для попередження цього ускладнення хірург ретельно «миє» трубу фізіологічним розчином, в який доданий окситоцин.
Якщо операція проводиться лапароскопічно за допомогою коагулятора, тобто ризик термічного опіку тканин труби, зв’язки яєчника. Згодом такі опіки призводять до заростання просвіту органа, спайкового процесу і безпліддя.
Основними наслідками після будь-якого виду лікування позаматкової вагітності вважають розвиток спайок в малому тазу, самій трубі за умови її збереження, а також безпліддя. Можлива повторна вагітність вже зміненої труби. Профілактику цих процесів починають ще під час операції – введення розчину Рінгера, повне видалення згустків крові. Можливі повторні лапароскопії через 24-48 годин.
Операції при позаматковій вагітності зазвичай проводяться безкоштовно у відділеннях гінекологічного профілю, але на відміну від багатьох інших захворювань ні черговості, ні квот на таке лікування не передбачено. Діагноз може бути поставлений в момент розриву труби і масивного кровотечі, тому питання про оплату за лікування не варто – хірурги рятують, перш за все, життя пацієнтки, проводячи екстрене хірургічне втручання.
Разом з тим, видалити трубну вагітність можна і платно. Вартість процедури залежить від бажаного кінцевого результату і технічних можливостей його досягнення. Так, видалення труби або її розсічення з витягом тільки плодового яйця обійдеться приблизно в 30 тисяч рублів. Лапароскопічна тубектомія – від 15 до 80 тисяч, в залежності від рівня комфортності обраної клініки, кваліфікації лікаря та вартості обладнання.
Відгуки пацієнток, що перенесли лікування позаматкової вагітності, дуже різні. Комусь вдалося зберегти трубу і народити здорового малюка в короткі терміни після лікування, інші жінки стикаються з проблемою спайок, безпліддя і повторних трубних імплантацій зародка.
Спиратися тільки на особистий досвід інших жінок не потрібно, адже в кожному випадку патологія протікає з індивідуальними особливостями. Безпліддя – одна з найбільш неприємних ускладнень, але і з ним можна боротися навіть за відсутності обох труб. ЕКО та інші репродуктивні технології дають можливість відчути радість материнства тим пацієнткам, які перенесли не одну трубну вагітність і втратили надію обзавестися потомством самостійно.
