Операції на підшлунковій залозі: показання, види, прогноз

Зміст

Відкрити зміст »

Показання до хірургічного втручання
Види операцій на підшлунковій залозі
Передопераційний і післяопераційний періоди
Життя після резекції або видалення підшлункової залози
Відео: лапароскопічна дистальна резекція підшлункової залози
Відео: захворювання підшлункової залози, при яких необхідна операція

Підшлункова залоза – орган унікальний в тому плані, що вона є одночасно залозою зовнішньої і внутрішньої секреції. У ній виробляються ферменти, необхідні для травлення і надходять по вивідним протоках в кишечник, а також гормони, які надходять безпосередньо в кров.

Підшлункова залоза розташована у верхньому поверсі черевної порожнини, безпосередньо позаду шлунка, позаочеревинно, досить глибоко. Умовно поділяється на 3 частини: головку, тіло і хвіст. Вона прилягає до багатьох важливих органів: огинає головку дванадцятипала кишка, задня поверхня тісно прилягає до правої нирки, надпочечнику, аорті, верхній і нижній порожнистим венах, багатьом іншим важливим судин, селезінці.

будова підшлункової залози

Підшлункова залоза – унікальний орган не тільки в плані своєї функціональності, але і в плані будови і розташування. Це паренхіматозний орган, що складається з сполучної і залозистої тканини, з густою мережею проток і судин.

Крім цього, можна сказати, що цей орган мало зрозумілий в плані етіології, патогенезу, і, відповідно, лікування вражаючих його захворювань (особливо це стосується гострого та хронічного панкреатиту). Лікарі завжди насторожено ставляться до таким пацієнтам, так як протягом захворювань підшлункової залози ніколи неможливо передбачити.

Така структура цього органу, а також його незручне становище роблять його надзвичайно незручним для хірургів. Будь-яке втручання в цій області загрожує розвитком багатьох ускладнень – кровотечі, нагноєнь, рецидивів, виходу агресивних ферментів за межі органу і розплавлення навколишніх тканин. Тому можна сказати, що оперується підшлункова залоза тільки за життєвими показаннями, коли ясно, що ніякі інші методи не можуть полегшити стан хворого або запобігти його загибель.

Показання до хірургічного втручання

Гостре запалення з панкреонекрозом і перитонітом.
Некротичний панкреатит з нагноєнням (абсолютне показання для екстреної операції).
Абсцеси.
Травми з кровотечею.
Пухлини.
Кісти і псевдокисты, які супроводжуються болями і порушенням відтоку.
Хронічний панкреатит з вираженим больовим синдромом.

Види операцій на підшлунковій залозі

Некректомія (видалення відмерлих тканин).
Резекція (видалення частини органа). Якщо необхідно видалення голівки, проводиться панкреатодуоденальная резекція. При ураженні хвоста і тіла – дистальна резекція.
Тотальна панкреатэктомия.
Дренування абсцесів і кіст.

Операції при гострому панкреатиті

Потрібно сказати, що єдиних критеріїв для показань до операції при гострому панкреатиті немає. Але є кілька грізних ускладнень, де хірурги єдині в думці: невтручання неминуче призведе до смерті хворого. До хірургічного втручання вдаються при :

Інфікованому панкреонекроз (гнійному розплавлюванні тканин залози).
Неефективності консервативного лікування протягом двох діб.
Абсцесах підшлункової залози.
Гнійному перитоніті.

Нагноєння панкреонекрозу – це саме грізне ускладнення гострого панкреатиту. При некротичному панкреатиті зустрічається в 70% випадків. Без радикального лікування (операції) смертність наближається до 100%.

Операція при інфікованому панкреонекроз – це відкрита лапаротомія, некректомія (видалення відмерлих тканин), дренування післяопераційного ложа. Як правило, дуже часто (у 40% випадків) виникає необхідність повторних лапаротомий через певний проміжок часу для видалення повторно утворюються некротизованих тканин. Іноді для цього черевну порожнину не вшивають (залишають відкритою), при ризику кровотеч місце видалення некрозу тимчасово тампонують.

Проте останнім часом операцією вибору при даному ускладненні є некректомія в поєднанні з інтенсивним післяопераційним лаважем: після видалення некротичних тканин в післяопераційному полі залишають дренажні силіконові трубки, через які проводиться інтенсивне промивання антисептиками і розчинами антибіотиків, з одночасною активною аспірацією (відсмоктуванням).

Якщо причиною гострого панкреатиту стала жовчнокам’яна хвороба, одночасно проводиться холецистектомія (видалення жовчного міхура).

зліва: лапороскопическая холецистектомія, праворуч: відкрита холецистектомія

Малоінвазивні методи, такі як лапароскопічна операція, при панкреонекроз не рекомендована. Вона може проводитися тільки як тимчасовий захід у дуже важких хворих для зменшення набряку.

Абсцеси підшлункової залози виникають на тлі обмеженого некрозу при попаданні інфекції або у віддаленому періоді при нагноєнні псевдокисты.

Мета лікування, як і будь-якого абсцесу – розтин і дренування. Операція може бути проведена декількома способами:

Відкритий метод. Проводиться лапаротомія, розтин абсцесу і дренування його порожнині до повного очищення.
Лапароскопічне дренування: під контролем лапароскопа проводиться розтин абсцесу, видалення нежиттєздатних тканин, і постановка дренажних каналів, так само, як при великому панкреонекроз.
Внутрішнє дренування: розтин абсцесу проводиться через задню стінку шлунка. Таку операцію можна виконати або лапаротомическим доступом, або лапароскопічно. Результат – вихід вмісту абсцесу відбувається через сформований штучний свищ в шлунок. Кіста поступово облітерується, свищевое отвір затягується.

Операції при псевдокистах підшлункової залози

Псевдокисты в підшлунковій залозі утворюються після дозволу гострого запального процесу. Псевдокиста – це порожнина без сформувалася оболонки, заповнена панкреатичним соком.

Псевдокисты можуть бути досить великих розмірів (більше 5 см в діаметрі), небезпечні тим, що:

Можуть здавлювати навколишні тканини, протоки.
Викликати хронічні болі.
Можливе нагноєння і формування абсцесу.
Вміст кісти, що містить агресивні травні ферменти, може викликати ерозію судин і кровотеча.
Нарешті, кіста може прорватися в черевну порожнину.

Такі великі кісти, що супроводжуються болями або здавленням проток, підлягають оперативному видаленню або дренування. Основні види операцій при псевдокистах:

Черезшкірне зовнішнє дренування кісти.
Висічення кісти.
Внутрішнє дренування. Принцип – створення анастомозу кісти зі шлунком або петлею кишки.

Резекція підшлункової залози

Резекція – це видалення частини органа. Резекція підшлункової залози проводиться найчастіше при ураженні її пухлиною, при травмах, рідше – при хронічному панкреатиті.

В силу анатомічних особливостей кровопостачання підшлункової залози можна видалити одну з двох частин:

Головку разом з дванадцятипалої кишкою (так як вони мають загальне кровопостачання).
Дистальний відділ (тіло і хвіст).

Панкреатодуоденальная резекція

Досить поширена і добре відпрацьована операція (операція Уіппла). Це видалення голівки підшлункової залози разом з огинаючої її дванадцятипалої кишкою, жовчним міхуром і частиною шлунка, а також розташованими поруч лімфовузлами. Проводиться частіше всього при пухлинах, розташованих в голівці підшлункової залози, раку фатерова сосочка, а також у деяких випадках при хронічному панкреатиті.

Крім видалення ураженого органу разом з навколишніми тканинами дуже важливим етапом є реконструкція і формування відтоку жовчі і панкреатичного секрету з кукси підшлункової залози. Цей відділ травного тракту як би збирається заново. Створюються кілька анастомозів:

Вихідного відділу шлунку з худою кишкою.
Протоки кукси підшлункової залози з петлею кишечника.
Загальної жовчної протоки з кишкою.

Існує методика виведення панкреатичної протоки не в кишечник, а в шлунок (панкреатогастроанастомоз).

Дистальна резекція підшлункової залози

Проводиться при пухлинах тіла або хвоста. Потрібно сказати, що злоякісні пухлини цієї локалізації майже завжди неоперабельних, так як швидко проростають судини кишечника. Тому найчастіше така операція проводиться при доброякісних пухлинах. Дистальна резекція зазвичай проводиться разом з видаленням селезінки. Дистальна резекція більшою мірою пов’язана з розвитком в післяопераційному періоді цукрового діабету.

Дистальна резекція підшлункової залози (видалення хвоста підшлункової залози разом з селезінкою)

Іноді обсяг операції не можна передбачити заздалегідь. Якщо при огляді виявляється, що пухлина дуже поширилася, можливо повне видалення органу. Така операція називається тотальна панкреатэктомия.

Операції при хронічному панкреатиті

Оперативне втручання при хронічному панкреатиті проводиться тільки як метод полегшення стану пацієнта.

Дренування проток (при вираженому порушенні прохідності проток, створюється анастомоз з худою кишкою).
Резекція і дренування кіст.
Резекція головки при механічній жовтяниці або стенозі дванадцятипалої кишки.
Панкреатэктомия (при вираженому стійкому больовому синдромі, механічної жовтяниці) при тотальному ураженні органу.
При наявності каменів у протоках підшлункової залози, що перешкоджають відтоку секрету або викликають сильні болі може проводитися операція вирсунготомии (розсічення протоки і видалення каменю) або дренування протоки вище рівня обструкції (панкреатоеюноанастомоз).

Передопераційний і післяопераційний періоди

Підготовка до операції на підшлунковій залозі мало чим відрізняється від підготовки до інших операцій. Особливість полягає в тому, що операції на підшлунковій залозі проводяться в основному за життєвими показаннями, тобто тільки в тих випадках, коли ризик невтручання набагато перевищує ризик самої операції. Тому протипоказанням для таких операцій є тільки дуже важкий стан пацієнта. Операції на підшлунковій залозі проводяться тільки під загальним наркозом.

Після операції на підшлунковій залозі перші кілька діб проводиться парентеральне харчування (живильні розчини вводяться через крапельницю в кров) або ж під час операції встановлюється кишковий зонд і спеціальні живильні суміші вводяться через нього відразу в кишечник.

Через три дні можливо спочатку питво, потім протерта напіврідка їжа без солі і цукру.

Ускладнення після операцій на підшлунковій залозі

Гнійні запальні ускладнення – панкреатити, перитоніти, абсцеси, сепсис.
Кровотечі.
Неспроможність анастомозів.
Цукровий діабет.
Порушення перетравлення і всмоктування їжі – синдром мальабсорбції.

Життя після резекції або видалення підшлункової залози

Підшлункова залоза, як вже було сказано, дуже важливий і унікальний орган для нашого організму. У ній виробляється цілий ряд травних ферментів, а також тільки підшлункова залоза виробляє гормони, що регулюють вуглеводний обмін – інсулін і глюкагон.

Однак потрібно зазначити, що і та й інша функція цього органу може бути з успіхом компенсовано замісною терапією. Людина не зможе вижити, наприклад, без печінки, але без підшлункової залози при правильному способі життя і адекватно підібраному лікуванні, він цілком може жити довгі роки.

Які правила життя після операцій на підшлунковій залозі (особливо це стосується резекції частини або всього органа)?

Суворе дотримання режиму харчування до кінця життя. Харчуватися потрібно невеликими порціями 5-6 разів на день. Їжа повинна бути легкоусваиваемая з мінімальним вмістом жиру.
Абсолютне виключення алкоголю.
Прийом ферментних препаратів в кишковорозчинній оболонці, призначених лікарем.
Самоконтроль рівня цукру крові. Розвиток цукрового діабету при резекції частини підшлункової залози – зовсім не обов’язкове ускладнення. За різними даними, воно розвивається у 50% випадків.
При встановленні діагнозу цукрового діабету – інсулінотерапія за схемами, призначеним ендокринологом.

Зазвичай у перші місяці після операції організм пристосовується:

Пацієнт, як правило, втрачає у вазі.
Відчувається дискомфорт, важкість і болі в животі після прийому їжі.
Спостерігається частий рідкий стілець (зазвичай після кожного прийому їжі).
Відзначається слабкість, нездужання, симптоми авітамінозу через порушення всмоктування і обмежень в дієті.
При призначенні інсулінотерапії перший час можливі часті гіпоглікемічні стани (тому рекомендується рівень цукру тримати вище нормальних величин).

Але поступово організм пристосовується до нових умов, пацієнт також навчається саморегуляції, і життя в кінці кінців входить у нормальну колію.