Зміст статті:
Перитоніт черевної порожнини (код за МКХ 10-го перегляду — К65) відноситься до категорії найнебезпечніших захворювань. Вихід його залежить від того, наскільки швидко буде поставлений діагноз і призначено лікування. З-за бактеріального інфікування починається запальний процес усередині очеревини, який переростає в гострий живіт.
Етіологія перитоніту
Очеревина складається з двох видів тканини – пристінною, яка вистилає її зсередини, і вісцеральної, яка покриває внутрішні органи. Між ними міститься невелика кількість рідини, яка полегшує тертя органів між собою. Завдяки цьому вони вільно переміщаються.
При попаданні інфекції у внутрішнє простір, починається запальний процес. Він виникає в тих випадках, коли користуються недостатньо продезінфікованими медичними інструментами, а також:
- при розриві апендикса, коли гнійний вміст потрапляє в черевну порожнину;
- при некротичних процесах у кишечнику, після чого вміст у вигляді калу виходить в очеревину;
- при механічному пошкодженні органів – аборт, травма;
- як ускладнення виразки шлунка і дванадцятипалої кишки;
- при кишкової непрохідності і розрив тканин;
- при злоякісної пухлини.
Запалення може виникнути внаслідок кровотечі і подальшого нагноєння.
У породіль з ендометритом велика ймовірність появи симптомів перитоніту. Зазвичай цьому сприяє наявність вогнищ інфекції в допологовому періоді – туберкульоз, пневмонія, запальні захворювання малого таза або нирок.
Найбільше випадків розвитку запального процесу в очеревині – операція кесаревого розтину при неспроможності маткових швів, при якому кров потрапляє в черевний простір.
Класифікація патології
Розрізняють перитоніт:
- за характером клінічного перебігу;
- за способом інфікування;
- по різновиди мікробів;
- за складом інфікованої рідини;
- за поширеністю всередині очеревини.
Клінічний перебіг перитоніту може бути хронічним, що виникають періодично і гострим. Хронічна форма проявляється після недолеченного гострого стану або в результаті хірургічного втручання на фоні низького імунітету.
Гостра форма проявляється раптово, швидко наростають симптоми, стан людини погіршується. При такому розвитку ситуації найчастіше настає смерть.
Розрізняють три стадії клінічної картини – реактивна (перші добу після початку запалення), токсична (триває протягом 3 діб), термінальна (понад 3 доби).
Способи проникнення інфекції
Інфекція проникає в черевний простір кількома способами:
- гематогенним шляхом або через лімфу з інших органів – туберкульозне ураження легень, кишечник – це первинний перитоніт;
- зараження відбувається після оперативного втручання — вторинний перитоніт;
- при ослабленні захисних сил у хворих або прооперованих пацієнтів може виникнути ускладнення у вигляді запалення очеревини.
У розвитку захворювання беруть участь кілька різновидів патологічної мікрофлори – аеробні та анаеробні бактерії. Найчастіше це пневмококи і стрептококи, які мають підвищену стійкість до антимікробних препаратів. Останнім часом статистика відзначає зростаючу кількість випадків із-за активізації грибка кандида.
Асептичний перитоніт виникає при порушенні цілісності внутрішніх органів – підшлункової залози, жовчного міхура, печінки, сечового міхура. У такій ситуації єдиним способом врятувати людині життя є оперативне втручання.
Склад випоту
Склад інфікованої рідини буває гнійний, фібринозний, хілезний, гнильний, комбінований, геморагічний та серозний. Залежить від того, яка рідина або тканина стала живильним середовищем для розмноження бактерій.
Ураження очеревини
Ураження черевної порожнини буває місцевим, поширеним і тотальним. Під місцевим процесом мають на увазі наявність абсцесу або інфільтрату, які добре піддаються лікуванню, якщо діагноз поставлений вчасно.
Поширене ураження охоплює трохи менше половини площі всього заочеревинного простору. Представляє небезпеку, якщо вчасно не вжити заходів.
Тотальне запалення черевної порожнини охоплює весь простір. При такій формі захворювання ймовірність летального результату наближається до 50%.
Клінічна картина перитоніту у дорослих
Клінічна картина відрізняється залежно від форми прояву, стану хворого, його роботи імунної системи.
На першій реактивної стадії захворювання яскравіше проявляються місцеві симптоми:
- біль у животі в залежності від локалізації процесу, набряклість, порушення відходження газів;
- чітка локалізація больових відчуттів, які поступово починають віддавати в спину, плечі, пах;
- нудота або блювота;
- блідість шкіри;
- холодний піт;
- вимушене положення хворого – лежачи з підтягнутими до грудей ногами.
Токсична стадія характеризується:
- підвищенням температури;
- блювота жовчю;
- біль наростає і поширюється на весь живіт, тому важко визначити локалізацію процесу;
- прискорене серцебиття.
Термінальна стадія:
- сплутаність свідомості з-за токсичного шоку;
- мова з темним нальотом;
- колір жовтуватий або сірий;
- блювота фекальними масами;
- здуття живота, при цьому хворобливих відчуттів уже не спостерігається, м’язи не беруть участь в диханні.
Артеріальний тиск у реактивній стадії практично не змінено, далі вона поступово знижується і в термінальній стадії може дорівнювати 90/50.
Небезпека термінальній стадії в тому, що починають відбуватися необоротні зміни в нервовій тканині, уражається головний мозок. Ниркова недостатність може виникнути вже на токсичній стадії, тому люди з хворою сечовидільної системою більше схильні до ризику.
Склад крові змінюється за порушення білкового обміну і накопичення токсичних відходів у кров’яному руслі, внаслідок чого поступово страждають всі інші органи і системи.
До якого лікаря звертатися
При розвитку інфекції в черевній порожнині і поступово погіршується стан людини викликають швидку допомогу. Якщо він знаходиться вдома і причини, що викликали таку ситуацію, невідомі, хворого необхідно терміново доставити в лікувальний заклад, де його в першу чергу оглядає хірург — симптоми гострого живота потрапляють під його компетенцію. Далі необхідно провести обстеження, що буває рідко або не робиться взагалі, якщо особу доставляють в стадії токсичного шоку або термінальному стані.
Найчастіше хворого оперують, усуваючи інфекцію, а потім проводять аналізи і призначають лікування, відповідне типу інфекції, станом внутрішніх органів після операції, імунній системі.
В оперативному втручанні беруть участь лікарі-хірурги вузької спеціалізації – проктологи, гінекологи, пульмонологи, гастроентерологи. Це залежить від причини виникнення перитоніту. Якщо у людини протягом тривалого часу були проблеми з гемороєм, ймовірність, що він став причиною крововиливу в черевну порожнину, досить велика. Інший приклад – штучне переривання вагітності, яке дало запалення в малому тазі і через фаллопієві труби перейшло на очеревину.
Діагностика
В термінальній стадії перитоніту у лікарів немає часу на детальне обстеження, тому що життя пацієнта залежить від того, наскільки швидко хірурги проведуть санацію порожнини і знизять інтоксикацію. Найважливіші відомості хірурги одержують від медичного персоналу, які першими оглядали пацієнта.
В реактивній і токсичній стадії проводяться наступні діагностичні заходи:
- УЗД;
- рентген черевної порожнини;
- лапароскопічна діагностика;
- ректальне або вагінальне обстеження;
- аналіз крові і сечі.
Велике значення в діагностиці перитоніту має ручне пальпаторне обстеження. Симптом Щоткіна – Блюмберга є основним у постановці діагнозу. Суть його полягає в ручному натисканні на передню стінку живота, потім лікар різко прибирає руку. Якщо пацієнту боляче, значить має місце запалення очеревини.
З допомогою інших тестів перитоніт відрізняють від клінічних проявів апендициту. Симптом Воскресенського полягає в натягуванні сорочки хворого за нижній край і легкий рух рукою до правої клубової області. При цьому пацієнт відчуває гостру біль.
Симптом Менделя – хворобливі відчуття при легкому постукуванні пальцями по животу. Дозволяє встановити наявність запального процесу та його початкову локалізацію. Біль сильніше проявляється в тому місці, звідки вона почалася, навіть якщо на даний момент болить весь живіт.
На рентгенівському знімку видно високе розташування купола діафрагми з-за великої кількості газів – у вигляді серпа.
На ультразвуковому обстеженні виявляється наявність вільної рідини в черевній порожнині. Для її дослідження роблять лапароскопію, якщо картина перитоніту виглядає непереконливо. В інших випадках інфекцію діагностують за аналізом крові. При цьому ШОЕ збільшується, видно велике скупчення лейкоцитів, що говорить про гнійному перитоніті.
Методи терапії
У всіх стадіях лікарі проводять лікування перитоніту хірургічним методом, а далі йдуть комплексні заходи, спрямовані на усунення симптомів.
До операції пацієнту проводять детоксикацію організму, приводять в порядок роботу серцево-судинної системи, щоб під час наркозу показники життєдіяльності відповідали нормі.
В операційній залежно від джерела запалення:
- ушивається виразка шлунка, якщо вона стала причиною крововиливу в очеревину, підшлункова залоза;
- видаляється труба у жінок;
- ліквідується розрив кишечника;
- видаляється жовчний міхур;
- видаляється апендикс, сліпа кишка ушивається.
Далі проводиться санація порожнини за допомогою насоса. Лікар видаляє ексудат і промиває тканини антисептичними препаратами. Після промивання очеревина ушивається повністю, крім отворів, в які вставляється дренажна трубка. Деякий час рідина стікає, щоб видалити разом з нею залишки мікроорганізмів і токсинів.
У післяопераційний період людині призначають терапію антибіотиками та імуностимуляторами.
Детоксикаційна терапія направлена на виведення залишків токсичних речовин і зниження навантаження на нервову тканину. У важких випадках показаний гемодіаліз і плазмаферез.
Після доби, проведених в реанімаційному відділенні, хворому починають поступово стимулювати ШКТ для активізації моторної функції і виведення калових мас природним способом. Якщо при перитоніті була пошкоджена кишка, тимчасово можуть поставити дренаж, через який фекалії виводяться в спеціальний пакет.
Якщо людина відчуває біль після операції, показаний прийом знеболюючих препаратів загальної дії. У важких випадках порушується постачання кров’ю головного мозку, і пацієнта можуть мучити постійні головні болі.
Можливі ускладнення та наслідки
Найчастішим ускладненням після операції на черевній порожнині є спайковий процес, при якому білок фібрин розростається і перешкоджає вільному переміщенню органів. Іноді це викликає біль.
Кишкова непрохідність виникає, якщо не дотримуватися спеціальної полегшеної дієті. Також можлива негативна ситуація з кишечником при утворенні спайок.
Абсцес в черевній порожнині – це гнійний вогнище, що виникає при хронічному перебігу перитоніту або після операції. Вимагає повторного хірургічного втручання. У ослаблених людей вірогідність абсцесу вище.
Поява кишкового свища або фістули часто зустрічається після операції і є приводом для повторного втручання.
Профілактичні заходи
Найчастіше перитоніт є наслідком вже наявної патології, тому на перше місце в профілактиці виходить своєчасне лікування різних гнійних запальних захворювань кишечника, органів малого тазу, шлунково-кишкового тракту.
При підозрі на апендицит не рекомендується намагатися зняти біль лікарськими препаратами необхідно вирушити на діагностику в лікарню.
Якщо людина має злоякісні новоутворення, велика ймовірність, що руйнування пухлини викличе кровотеча в черевну порожнину з подальшим нагноєнням і інтоксикацією.
Прогноз захворювання
Прогноз залежить від того, в якому стані людина потрапила в лікарню, а також від роботи імунної системи, яка дозволяє швидше відновитися після операції.
Летальні результат буває у тому випадку, якщо людина довго перебував у термінальній стадії і не отримував належного лікування. У такій ситуації гнійна інтоксикація призводить до відмирання нейронів і загибелі мозку.
При відмові декількох систем виникає поліорганна недостатність, у результаті якої організм не справляється з наслідками стресу і вмирає. Такі ситуації – результат перитоніту і якого-небудь хронічного захворювання, наприклад, діабету або анемії.
