Рак молочної залози за кількістю випадків займає друге місце після захворювань серця та судин. Нерідко його діагностують у термінальній стадії, так як злоякісні новоутворення тривалий час не проявляють себе болем. Жінкам здається, що біль – це сигнал небезпеки. У випадку з раком грудей все навпаки: звичайний мастит може хворіти, а ракова пухлина буде просто ущільненням, поки не дасть метастази. Тому операція з видалення молочної залози – одна з найчастіших у практиці хірургів-онкологів.
Показання та протипоказання
Наявність злоякісного утворення в грудях
Найчастіше мастектомія проводиться з метою запобігти поширення ракової пухлини через метастази в інші органи. Одночасно з молочною залозою видаляються прилеглі тканини – жирова клітковина з лімфатичними вузлами, велика і мала грудні м’язи.
Показаннями до проведення операції є:
- Наявність злоякісного процесу в одній або обох молочних залозах. Деякі жінки вирішують провести двосторонню мастектомію, щоб уникнути ризику появи пухлинного процесу з іншого боку. Це актуально, якщо в родині були випадки ракових захворювань або передракових станів.
- Профілактика раку в тій ситуації, коли генетичне дослідження показує мутації, що призводять до онкології. Двостороння мастектомія у жінок дозволяє виключити рак при коливаннях гормонального фону в період менопаузи.
Важка форма гнійного маститу - Наявність фіброзно-кістозних змін у молочній залозі певного типу, які найчастіше малігнізуються (переходять в рак).
- Велика кількість вузлів. У цьому випадку не має сенсу видаляти кожне ущільнення окремо, так як зовнішній вигляд грудей все одно доведеться відновлювати методами пластичної хірургії.
- Важкі форми маститу з гнійними ускладненнями, коли більша частина тканин виявляється пошкодженою некротичним процесом.
- Агресивна форма раку – саркома, яка часто рецидивує і важко піддається лікуванню.
При метастазуванні первинної пухлини в груди радикальна мастектомія проводиться рідко. Це необхідно в тій ситуації, коли рецидивує первинний раковий вогнище.
Печінкова недостатність є протипоказанням для мастектомії
Для проведення радикальної мастектомії є протипоказання, якщо загальний стан пацієнтки важкий:
- Печінкова або ниркова недостатність, яка знижує витривалість організму і може призвести до летального результату під час операції.
- Мозкові порушення кровотоку – ризик інсульту або розриву аневризми.
- Погана робота серця або судинні патології.
При ураженні лімфовузлів, що приводить до набряку кінцівки, мастектомію не проводять
Масштабне поширення ракових клітин також не дозволяє провести мастектомію:
- ураження лімфатичних вузлів метастазами і набряк руки;
- шкірні прояви раку – множинні виразки;
- цукровий діабет з можливістю подальшого гангренозного некрозу тканин з-за поганого кровообігу;
- метастази в кісткову тканину або грудну клітку.
Лікування набрякового раку молочної залози хірургічним способом показує низьку ефективність: п’ятирічна виживаність після операції складає всього 3% всіх випадків. Прогноз після мастектомії при набряковому раку – у середньому до 19 місяців. Це вкрай агресивна пухлина, при якій необхідний ступінчастий системний підхід – застосування хіміотерапії, опромінення, а також гормонотерапії, якщо новоутворення виявляється гормоночувствительным, що буває не завжди.
Підготовка до операції
Проведення мамографії необхідно для встановлення виду пухлинних тканин
Щоб під час операції все пройшло благополучно, необхідно провести попередні аналізи:
- Крові на згортання та загальні показники.
- Сечі на цукор.
- Електрокардіограма серцевої діяльності, щоб виключити ризик зупинки серця під час операції.
- Ультразвукове обстеження на предмет точного розташування пухлини, кількості вузлів, їх розміру.
- Біопсія злоякісного новоутворення, щоб підтвердити або спростувати наявність ракових клітин. Від цього буде залежати вид операції та ступінь видалення тканин.
- Мамографія, щоб встановити вид тканин, з яких складається пухлина.
Підготовку до операції починають за 2 тижні. Жінка повинна припинити прийом ліків, які розріджують кров, а також інші ліки, які можуть вплинути на результат після хірургічного втручання. За 12 годин до операції припинити прийом їжі. На ранок перед мастектомії очистити кишечник за допомогою клізми і прийняти антибактеріальні препарати профілактично за приписом лікаря.
Необхідно вирішити до операції, буде хірург одночасно проводити відновлення молочної залози з естетичних міркувань, або ця частина оперативного втручання буде проведено пізніше.
Види і техніка проведення операції
Повна мастектомія
Існує кілька різновидів оперативного видалення молочної залози:
- Профілактичне. У цьому випадку раку може не бути взагалі, але схильність на підставі генетичного аналізу є. Якщо у жінки в минулому був рак грудей, мастектомію другий грудної залози проводять, щоб знизити ризик появи злоякісного вогнища з іншого боку грудини.
- Часткове. При цьому видаляється пухлина. Довколишні тканини не зачіпаються за умови, що метастазування відсутня, а лімфатичні вузли не пошкоджені.
- Радикальне. Видаляється молочна залоза і прилеглі до неї тканини – підшкірна жирова і лімфатична. Велика і мала грудні м’язи також підлягають видаленню.
Підшкірна мастектомія дає можливість якісно відновити зовнішній вигляд молочної залози після видалення вогнища раку. При цьому лікар враховує стан тканин і відстань ураженої частини до соска і ареоли, а також ступінь залученості сосково-ареолярной області в онкологічний процес. Якщо стан лімфатичних вузлів дозволяє провести підшкірне видалення уражених тканин, лікарі зможуть відразу провести реконструктивну пластику і симетричну корекцію грудей.
Радикальна мастектомія по Холстеду-Майєру
Радикальна мастектомія по Холстеду-Майєру
Самий травматичний вид операції. Застосовується при паліативному лікуванні, а також у випадку запущеного процесу – при поширенні пухлини на велику грудну м’яз. Якщо ззаду великий грудної м’язи розташовані лімфовузли, уражені пухлиною, при хірургічному втручанні застосовують даний метод.
Операція з видалення грудей проводиться за допомогою поперечного розрізу, через який витягуються уражені тканини, потім розріз зашивають і встановлюють дренажну трубку для усунення міжтканинної рідини і крові.
Мінус методу в тому, що згодом він викликає натяг шкіри і обмежує плечовий суглоб в русі.
За Урбану
Відмінність методу Урбана від попереднього в тому, що додатково видаляються парастернальні лімфатичні вузли. Для цього потрібно резекція реберних хрящів. Таку операцію проводять рідко, так як вона більш травматична для пацієнтки. Лікарі призначають опромінення або локальну хіміотерапію парастернальных лімфовузлів, якщо в них виявлені метастази.
За Пейті-Дайсон
Щоб знизити ризик пізніх ускладнень при мастектомії хірурги розробили щадний метод видалення тканин, обмежившись видаленням лімфатичних проток. Видаляється тільки мала грудна м’яз. Оскільки кровоносні і лімфатичні протоки більш поширені в жировій клітковині і шкірі, ці області січуться великими надрізами, а велика грудна м’яз залишається недоторканою, бо в ній менше судин і менше ризик метастазування.
За Маддену
Зберегти радикальність мастектомії, одночасно знизити ризик післяопераційних ускладнень, травматизації і обмеження рухливості плеча можна з допомогою методу Маддена. Обидві грудні м’язи зберігаються, що зменшує крововтрати при оперативному втручанні, а також сприяє швидкому загоєнню рани після розрізу. Лімфатичні вузли – підлопаткові, підключичні і пахвові видаляються одним блоком з жировою тканиною.
Радикальна мастектомія добре вирішує лікувальні завдання, але не вигідна в плані косметичного відновлення молочної залози – симетричності і об’єму грудей, сосково-ареолярного комплексу. Дефіцит м’яких тканин і шкіри хірурги компенсують за рахунок вилучення їх у інших частинах тіла.
Агресивність хірургічного втручання останнім часом усувається, так як удосконалюються інструменти для операції, враховується стан пацієнта і темпи росту пухлини, здатність організму до репарації.
Мастектомія на ранніх стадіях раку
Радикальна резекція молочної залози може проводитися на ранніх стадіях раку, який виник у зовнішніх квадрантах залози
Чим раніше діагностовано злоякісне новоутворення, тим більш щадну операцію можна провести. Лікар залишає всю шкіру і сосок з ареолою, замість видалених м’яких тканин встановлюється довічний імплантат.
Операцію проводять навіть на 3 – 4 стадії раку. Все залежить від того, який вид пухлини виявлено у пацієнтки, наскільки він агресивний і схильний до рецидиву. При великих обсягах новоутворення лікар змушений вирізати велику частину органу, тому про його збереження важко говорити. Щоб спробувати зберегти більшу частину тканин, видалення грудних залоз призначають після хіміотерапії. У цьому випадку можна зменшити об’єм пошкоджених тканин, усунути метастази, щоб не видаляти орган цілком.
Ампутація молочної залози без видалення пахвовій клітковини
Видалення пахвових вузлів може може спричинити за собою ускладнення
Аксиллярная лимфаденэктомия або видалення пахвових лимфузлов тягне за собою деякі ускладнення:
- втрата чутливості руки і набряк;
- хронічні напади болю;
- відмова м’язів плечового пояса.
Щоб цього уникнути, лікарі лапароскопічним методом видаляють сторожові вузли, а також кілька поруч розташованих дрібних вузлів. Вони досліджуються на предмет наявності метастазів. Якщо не виявляються, пахвову клітковину не видаляють. Сприятливий результат операції більш імовірний при малій травматичності тканин і відсутності метастазів в оточуючих лімфовузлах.
Період реабілітації
Застосування дренажу для запобігання лімфостазу
В період реабілітації головним завданням є зняття хворобливих відчуттів. Використовуються сильнодіючі та наркотичні препарати. Чим менше видалено тканин, тим менше буде потрібно болезаспокійливих засобів у першу добу після операції.
При видаленні лімфатичних вузлів можливе скупчення рідини в підшкірному шарі. Щоб запобігти лімфостаз, застосовують медикаментозне лікування, дренаж, лікувальну фізкультуру через 7-10 днів, масажні процедури. Показано носіння спеціального підтримує післяопераційного білизни.
Якщо причиною утворення злоякісної пухлини був естроген, призначають гормонотерапію і корекцію фону за допомогою таблеток або мазей. Для відновлення і підтримання імунітету показаний прийом вітамінів і дієта.
Особливе місце займає гімнастика. Якщо не слідувати вказівкам лікаря, знизиться рухливість рук і м’язів всього плечового поясу.
Можливі наслідки та їх профілактика
Лімфостаз після мастектомії
При нинішньому рівні інструментальної та апаратної підтримки онкологічної хірургії ускладнення виникають рідко. У групі ризику пацієнтки:
- старше 60 років зі зниженим імунітетом і здатність до репарації (відновлення) організму;
- з великою вагою, у тому числі з цукровим діабетом – у них частіше бувають післяопераційні нагноєння;
- з супутніми хронічними хворобами – гіпертонією, серцево-судинними;
- груди яких має великий розмір – більше 4;
- яким була проведена променева або хіміотерапія після хірургічного втручання – ці заходи послаблюють імунітет і збільшують терміни реабілітації.
Ранні ускладнення виникають у перші 2-3 дні після мастектомії. Можливі кровотечі з-за особливостей крові, розходження швів через некрозу країв шкіри.
Лімфатична рідина може текти без зупинки через пошкодження судин. При лимфорее показана операція, так як медикаментозне лікування та лимфоостанавливающие препарати не дають належного результату.
Через деякий час можуть проявитися пізні ускладнення, які в основному пов’язані з обмеженням чутливості шкіри і рухливості руки, увеличениее її обсягу з-за лімфостазу, а також інфекція з-за поганого відтоку лімфатичної рідини і пошкодження вен.
Кількість ускладнень безпосередньо пов’язане з кваліфікацією хірурга і дисциплінованості самої пацієнтки.
