Зміст статті:
- 1. Епідеміологія шкірної меланоми
- 2. Причини розвитку
- 3. Класифікація меланоми та її стадії
- 4. Діагностика меланоми
- 5. Симптоми меланоми
- 6. Лікування меланоми
- 7. Прогноз при шкірної меланомі
- 8. Профілактика розвитку
Меланома — це агресивна злоякісна пухлина, розвиток якої відбувається переродження меланобластов і меланоцитів (такі пігментні клітини, які виробляють пігмент меланін). Клітини пухлини наповнені величезною кількістю меланіну, що призводить до темної забарвленням. У нечисленних випадках зустрічаються безпігментні варіанти.
Епідеміологія шкірної меланоми
Частка меланоми становить 10% всіх відомих пухлин шкіри. В останні десятиліття спостерігається постійне зростання захворюваності. Якщо говорити про Росію, кількість вперше встановлених діагнозів шкірної меланоми в 2,3 збільшилася порівняно з рівнем 1982 року, і тим не менш, інформація про те, що таке меланома і як вона небезпечна, все одно представлена недостатньо інформативно.
На поширеність захворюваності справляють істотний вплив колір шкіри і географічний регіон. Наприклад, рівень захворюваності представників європейської раси в США в 7-10 разів частіше, ніж серед афроамериканців. Найвищий показник у Австралії. Найбільшому ризику піддаються білошкірі жінки з рудим волоссям.
Чоловіки і жінки старші 60 років хворіють з однаковою частотою. Захворюваність досягає свого піку у віці 30-50 років. Ризик повторного захворювання на меланому становить 12%. Прогноз захворювання вкрай несприятливий. Меланома займає 9 місце по смертності від таких захворювань (1% хворих пухлинами злоякісного типу помирають від меланоми).
Причини розвитку
Головною причиною виникнення захворювання слід вважати вплив ультрафіолетового (УФ) сонячного випромінювання на відкриті ділянки шкіри, які не захищені. Найбільше канцерогенний характер УФ-опромінення спостерігається в процесі базальноклітинного і плоскоклітинного раку шкіри. У той час як для розвитку базаліоми і плоскоклітинного шкірного раку найважливіше значення набуває кумулятивна доза УФ-опромінення (хронічний характер впливу), для меланоми шкіри дуже важлива інтенсивність.
Виникнення меланоми може статися при одноразовому інтенсивному ультрафіолетовому опроміненні. Найчастіше розвивається у пацієнтів, яким доводилося отримати сонячні опіки в дитинстві і юнацтві або у тих, хто працює в закритих приміщеннях, а відпустку проводить у південних країнах.
Значною мірою злоякісна меланома розвивається у зв’язку з пігментними невусами шкіри. Не виключено, що 
через травми лише прискорюється ріст вже наявної в наявності пухлини. Це може бути одноразовим впливом на невус (забиття, подряпина, поріз) або хронічним (натирання біжутерією або елементами одягу).
Етіології меланоми присвячені численні наукові дослідження. Встановлено, що в сім’ях з диспластичним невус синдромом високий ризик захворювання на меланому шкіри. У людей з цим синдромом протягом життя відбувається розвиток понад 50 диспластичних невусів, які можуть з високою ймовірністю переродження в меланому.
Даний синдром має аутосомно-домінантним типом успадкування. Тому при встановленому діагнозі на огляд до онколога направляються всі найближчі родичі. Такі пацієнти повинні проходити контрольний онкологічний огляд кожні 6 місяців.
Найбільша увага останнім часом приділяється імунним факторів розвитку шкірної меланоми. Иммунодепрессию і імунодефіцитні стану слід вважати факторами, які призводять до виникнення захворювання.
Науково встановлено, що гормональний статус впливає на розвиток меланоми шкіри, що явно простежується у жінок. Період статевого дозрівання, вагітності та клімаксу призводять до того, що існуючі пігментні невуси набувають велику ступінь злоякісності.
Класифікація меланоми та її стадії
Для встановлення стадії розвитку шкірної меланоми і визначення прогнозу застосовується класифікація TNM міжнародного рівня. Показником Т характеризується первинний осередок (товщина пухлини з рівнем поширення в шкірних шарах). N характеризує наявність/відсутність метастазів у регіональних лімфатичних вузлах (найбільш близьких до пухлини). Показник М пов’язаний з наявністю/відсутністю віддалених метастазів.
Згідно з літературними даними, виживаність терміном на 5 років складе при товщині пухлини:
- До 0,75 мм — 98-100%;
- 0,76–1,5 мм — 85%;
- 1,6–4,0 мм — 47%.
Згідно значень Т, N і М у процесі розвитку меланоми можна виділити 4 стадії:
- Стадія № 1 — товщина меланоми до 2 мм, регіонарні та віддалені метастази відсутні.
- Стадія № 2 — товщина меланоми перевищує 2 мм, регіонарні та віддалені метастази не присутні.
- Стадія № 3 — спостерігається ураження регіонарних лімфатичних вузлів.
- Стадія № 4 — виявлення віддалених метастаз.
Найчастіше метастази меланоми спостерігаються в печінці і легенях, може вражатися шкіра, головний мозок, кістки скелета. При вісцеральних метастазах (ураженнях внутрішніх органів) прогноз вкрай несприятливий. Тривалість життя в середньому не перевищить 6 місяців.
Згідно гістологічного варіанту і ступеня поширеності, злоякісна меланома підрозділяється на три основних форми:
Поверхнево розповсюджується меланома — найпоширеніший випадок (70-75%). Розвиток однаково часто відбувається на тлі існуючих невусів та незмінною на шкірі. Бляшку з неоднорідною забарвленням, нерівними контурами з тривалим наростанням змін. Швидко відбувається трансформація (4-5 років) — перехід в горизонтальну форму з вертикальною (в глибинні шари шкіри), що негативно впливає на прогноз захворювання. Найбільш поширеними місцями локалізації є: спина (чоловіки) і на ноги (жінки).
Вузлова меланома — 10-30% всіх випадків. Найбільш агресивна, оскільки змінюється за короткий проміжок часу. Часто з’являється на незміненій шкірі у вигляді темних вузликів або папули. Пацієнтами відзначається швидкість росту (розміри протягом декількох місяців подвоюються), кровоточивість, виразка. Прогноз вкрай несприятливий.
Лентиго-меланома — 10-13% всіх випадків. Виникнення відбувається у літніх людей (7-ий десяток життя) на відкритих тілесних ділянках у вигляді плям темно-коричневого кольору 2-4 мм в діаметрі. Характеризується тривалою фазою горизонтального росту і, отже, сприятливим прогнозом. однак її необхідно відрізняти від простого Лентиго.
Крім шкіри, виникнення меланоми може відбуватися в судинній очної оболонці (увеальна меланома), під нігтьовими пластинками, на слизових оболонках (на кон’юнктиві, порожнини носа, піхви і слизової прямої кишки), волосистої області голови. Але подібні локалізації вкрай рідкісні.
Діагностика меланоми
Незважаючи доступність меланоми для проведення огляду, поставити правильний діагноз буває важко. З клінічної точки зору меланому від пігментного невуса відрізнити буває важко. Найважливіше значення набуває ретельна розмова з пацієнтом.
Якщо виникають підозри на шкірну меланому, в обов’язковому порядку проводиться морфологічне дослідження, що дозволяє встановлювати остаточний діагноз. Виконання цитологічного дослідження проводиться методом мазків при наявності виразки на поверхні пухлини .
Головний метод, який застосовується в разі сумніву діагнозу, полягає в эксцизионной біопсії (повне висічення пухлини з відступом на 2-5 мм від країв з терміновим гістологічним висновком надалі). Якщо діагноз меланоми підтверджений, вдаються до широкого висіченню. Виконання біопсії проводиться під загальною анестезією, оскільки в момент проколювання зони меланоми голкою клітини пухлини можуть поширюватися в навколишні тканини.
Для того, щоб зробити оцінку ступеня поширеності процесу пухлини, якщо встановлений діагноз меланоми шкіри, виконується УЗД регіонарних лімфатичних вузлів, органів, розташованих в черевній порожнині, проводиться рентген органів грудної клітки.
Симптоми меланоми
Першими ознаками і симптомами меланоми шкіри, а також малігнізація пігментних шкірних новоутворень є:
- Зміна розміру пухлини — фаза повільного зростання;
- Зміна форми — придбання опуклої форми;
- Зміна забарвлення — поява ділянок з неоднаковою забарвленням;
- Зміна обрисів — поява порізаних (неправильних) країв;
- Асиметрія — несхожість однієї половини на другу;
- Поява кірок і кровоточивості;
- Поява свербежу, чутливості в області пухлини змінюється.
Найчастіше скарги пацієнтів стосуються появи або збільшення в розмірах існуючих пігментних утворень, свербежу, відчуття печіння в зоні пухлини, появи кровотечі. До речі, у нас на сайті можна визначити ризик виникнення меланоми — тест допоможе на початковому етапі виявити рак шкіри.
Додатковими ознаками є відсутність шкірного малюнка, лущення, випадання волосся, що існували раніше, поява ущільнень на поверхні пухлини з пігментами, збільшення лімфатичних вузлів, розташованих ближче всього до пухлини.
Лікування меланоми
В процесі лікування меланоми основна роль належить хірургічним методам лікування. Це справедливо як для первинного вогнища, так і для метастазів у регіонарні лімфатичні вузли. Інші види спеціального лікування (променева терапія, імунотерапія, хіміотерапія) не здатні виступати в ролі адекватної альтернативи оперативному втручанню. Але ці методи доречні при пухлинному поширеному процесі з появою віддалених метастаз.
Хіміотерапевтичне лікування меланоми використовується у разі наявності віддалених метастазів у пацієнтів. За допомогою 
сучасних схем хіміотерапії стабілізувати пухлинний процес можливо лише у 20-25% випадків. Вони володіють обмеженим дією в силу малої чутливості меланоми до препаратів з розряду хіміотерапії. Найефективнішими є виндезин, дакарбазин, темозоламид.
Якщо метастази виникають в головному мозку, найбільш ефективний препарат мюстофоран. Системний вплив на пухлинний процес може здійснюватися за допомогою імунотерапії (інтерферонотерапії, інтерлейкін-2), але ці препарати, навіть у поєднанні з цитостатиками, не приводять до найкращих результатів лікування, якщо порівнювати з монотерапією дакарбазином.
Проривом в процесі лікування дисемінованих форм шкірної меланоми слід вважати появу препарату зельбораф на ринку. Таргетный препарат, завдяки ряду досліджень збільшує виживаність людей, хворих на меланому, на 5-6 місяців. Препарат призначається у разі присутності мутації в генотипі клітин меланоми (близько 50% випадків).
У разі поширеного пухлинного процесу іноді застосовується променева терапія. Показаннями до проведення є віддалених метастазів в головному мозку або локалізоване ураження кісток. Показання до променевого лікування незначні. Метод по ефективності багаторазово поступається хірургічного.
Прогноз при шкірної меланомі
Вплив на прогноз меланоми шкіри мають такі фактори, як:
Стать. Показники виживаності набагато вище у жінок, оскільки локалізація первинних пухлин проводиться у них переважно на кінцівках, і протягом можна охарактеризувати, як доброякісне.
Локалізація. Найбільш сприятлива локалізація у вигляді верхньої кінцівки. Прогноз буде значно менш оптимістичними, якщо меланома присутній на шкірі вгорі спини, шиї або в потиличній області.
Товщина пухлини. Якщо товщина пухлини не перевищує 0,75 мм, рівень п’ятирічної виживаності складе 98-100%, при товщині 0,76–1,5 мм показник становить 85%, 1,6–4,0 мм — 47%.
Виразка. З’явилося виразка сприяє зниженню п’ятирічної виживаності пацієнтів з 78 до 50% (стадія № 1), з 55 до 16% (стадія № 2).
Пігментація. Ступінь виживаності пацієнтів при наявності беспигментной меланоми становить 54%, пігментного — 73%.
Напрямок росту. Меланоми, що ростуть вертикально, можуть значно гірше прогнозуватися порівняно з меланомами в горизонтальній площині. Більш детально про прогнозі в матеріалі — Фото меланом: найбільш небезпечні родимки.
Профілактика розвитку
Серед основних профілактичних заходів, що дозволяють знизити ризик захворюваності шкірної меланому, слід виділити:
- Обмеження перебування без одягу або сонцезахисного крему на сонці.
- Запобігання сонячних опіків у дітей.
- Запобігання травматизації пігментних невусів.
- Видалення невусів, схильних до травмування.
- Спостереження за невусами.
- Застосування кремів для захисту від сонця.
- Огляд у онколога з метою виявлення пігментних утворень на шкірі (1 раз в рік).
