Зміст статті:
Ревізія заочеревинної гематоми через черевну порожнину спрямована на пошук пошкодженої магістральної судини. Вона може бути здійснена тільки в тому випадку, якщо лікар має чітке розуміння того, де локалізується патологічний процес, де розташовуються критичні зони ушкодження, що послужили утворення синця. Процедура повинна носити цілеспрямований характер.
Основні причини появи заочеревинної гематоми
Травми подібного роду утворюються внаслідок нанесення прямого удару по животі або на спині, під час падіння з висоти, при тривалому здавлюванні тіла між двома плоскими поверхнями (залізобетонними плитами, наприклад). Обширні крововиливи формуються при переломах кісток тазу, пошкодження хребта. Вони можуть виникнути унаслідок розриву будь-якого органу, розташованого за стінкою м’язового каркаса живота. Часто утворюються гематоми і після операції на черевній порожнині.
Перераховані дії призводять до розриву великих судин мочепузирного і ректального сплетення, ниркових поперекових або діафрагмальних вен. Об’єм втрати крові залежить від маси пошкодженої кісткової тканини, ступеня її усунення, локалізації переломів, калібру розірваної артерії.
Класифікація патології
Для зручності збору анамнезу і для орієнтування дій оперує хірурга описуваний вид травми систематизується з урахуванням основних показників пошкоджень.
По локалізації, поширеності та об’єму заочеревинна гематома буває:
- тотальна;
- велика;
- локальна.
В окрему групу відносяться дрібні крововиливи.
За формою синці бувають монофокальними (однофокусными) і полифокальными (великими).
За складом:
- однокомпонентними: присутні тільки коагульовані згустки крові, рідка частина і клітковина, яка знаходиться в самому селі у вигляді секвестрів;
- багатокомпонентними: разом зі згустками крові присутній вміст пошкодженого органу шлунковий сік, ферменти, сеча.
По відношенню до черевної порожнини гематоми бувають закритими, без прориву в черевну порожнину, і відкритими.
Класифікація корисна в розробці методу операційного лікування та тактики терапевтичних заходів в реабілітаційному періоді.
Клінічна картина
У 80% пацієнтів гематома заочеревинного простору (код за МКХ 10 С48.0) формується на тлі важкого шоку. Розлилася кров дратує мільйони рецепторів очеревини, порушує судинні рефлекси, в результаті цього відбувається перерозподіл описуваної рідини у внутрішніх органах.
Людина відчуває постійні тупі болі в животі. Вони носять локальний характер, часто віддають в спину або в поперек. Після закінчення доби стихають, але обмежена м’язова напруга залишається. Воно формується з боку ушкодження і проходить, як тільки пацієнт змінює позу тіла.
У найбільш ранні терміни з’являється парез кишечника. Він стає причиною здуття петель. Таке явище характерне при гематомі, що з’явилася в результаті пошкоджень внутрішніх органів.
Діагностика
Так як перераховані симптоми на фоні великої крововтрати часто бувають стертими, лікарі при огляді пацієнта стикаються з труднощами в постановці діагнозу. Якщо отримана травма призводить до утворення заочеревинної гематоми і пошкодження кісток таза, хребта, черепа, тяжкість патології не дозволяє спілкуватися з хворим. Він не може виразно пояснити, що відчуває, а хірург «на дотик» не здатний зрозуміти ступінь існуючих пошкоджень.
Поверхнева пальпація дозволяє виявляти лише м’якість і невиражену болючість передньої стінки очеревини, її обмежену участь у процесі дихання. Глибоке обмацування проводиться дуже обережно, так як воно викликає різку болючість пошкодженої ділянки.
При огляді виявляється симптом Джойса: в пологих місцях живота постукування по стінці очеревини викликає притуплення, воно зберігається і при зміні положення пацієнта. Виявляти його у хворих з тяжкою поєднаною травмою неможливо через небезпеку, що виникає при зміні положення тіла.
Виражена геморагія має свою клінічну картину: блідість шкірних покривів, гіпотонія, тахікардія. Лікарі завжди беруть до уваги і наявність органоспецифических ознак. Наприклад, при травмі кишечника можуть спостерігатися кровотечі з ануса. При пошкодженні сечового міхура присутній гематурія і позитивний симптом Пастернацького: біль плюс збільшення кількості еритроцитів у сечі після поколачивания ребром руки в області проекції нирок. При переломі кісток тазу виявляється різка біль при розведенні крила клубової кістки. Для виявлення конкретних причин заочеревинної гематоми пацієнту показана:
- Оглядова рентгенографія: допомагає визначити наявність вільної рідини в черевній порожнині, нечіткість контурів і зміщення нирки, сечового міхура, поперекового м’яза.
- УЗД органів, розташованих в малому тазі і верхній зоні живота, а також КТ: з їх допомогою проводиться уточнення даних рентгенографії.
- Ректальне і вагінальне обстеження.
Аналізи крові показують наявність ознак гострої анемії.
При недостатності даних для точного визначення причин нездужання проводиться лапароскопія. Вона дозволяє виявити невеликий геморагічний випіт і крововиливи в брижу тонкої кишки. З її допомогою можна диференціювати патологію від перфоративної виразки шлунка.
Методи терапії
Якщо вироблені діагностичні заходи показали відсутність внутрішньої кровотечі, лікування внутрішньочеревний гематоми проводиться за допомогою інтенсивної лікарської схеми. Її застосування повинно забезпечити усунення симптомів шоку, парезу кишечника і відновлення гемостазу. Для цих цілей хворому призначається прийом гемостатіков: Амінокапронова кислота, Вікасол. Встановлюється назогастральний зонд і новокаїнова блокада в брижу.
При наявності ознак триваючого кровотечі лапароскопія замінюється лапаротомією. Під час операції проводиться реставрація пошкоджених судин, на них накладаються надійні турнікети або м’які затискачі. Після цього очеревина широко розсікається. Хірург видаляє гематому і здійснює ревізію магістральних вен. При виявленні їх пошкоджень застосовується метод оперативного впливу з урахуванням масштабу патологічних змін.
Якщо виявляється невеликий по протяжності розрив стінки судини, він усувається шляхом накладення бічного шва. Коли виявляється розтрощення країв дефекту, накладається аутовенозная або синтетична латочка. Бувають випадки, коли необхідно зробити резекцію частини аорти або вени, а потім накласти анастомоз (один кінець вставляється всередину іншого). Після хірург обшиває з усіх боків порожнисті трубки.
При правильному лікуванні ізольованих заочеревинних гематом прогноз в більшості випадків сприятливий. Ступінь ризику збільшується, якщо патологія ускладнюється бактеріальним інфікуванням.
