Затримка внутрішньоутробного розвитку плода — не вирок, а лише сигнал плоду про допомогу. Лікарі успішно коригують отклоние, використовуючи перевірені схеми лікування. Важливо вчасно проходити обстеження призначаються і стежити за своїм станом, щоб не допустити незворотних наслідків. Яких? Читайте нижче.
Зміст
- СЗРП: що це за синдром і звідки у нього «ноги ростуть»
- Як часто діагностується затримка внутрішньоутробного розвитку плода
- Як формується СЗРП
- Небезпека СЗРП для розвитку плоду, можливі наслідки
-
Сучасні уявлення про етіологію і патогенез СЗРП
- Відео: лікар-консультант Ст. Фролова про гестозу при вагітності
- Проблеми плаценти в генезі СЗРП, протягом вагітності
- Класифікація, ступеня затримки внутрішньоутробного розвитку плода
- Форми СЗРП за особливостями розвитку плода
-
Діагностика СЗРП: аналізи і УЗД
- Відео: к. м. н., лікар акушер-гінеколог, лікар Узд Н. Буреніна про мету проведення другого скринінгу
-
Інструментальні методики оцінки СЗРП
- Відео: лікар ультразвукової діагностики Н. Сергєєва про особливості проведення доплерографії
- Сучасні підходи до терапії СЗРП
СЗРП: що це за синдром і звідки у нього «ноги ростуть»
Для опису відхилень внутрішньоутробного розвитку плода ввели терміни, диагностирующие суть проблеми:
- синдром затримки розвитку плода (СЗРП) — порушення динаміки розвитку внутрішніх органів від допустимих значень, встановлених нормами для кожного етапу вагітності у відповідь на несприятливе середовище;
- внутрішньоматкова затримка росту плода (ВЗРП) — це відхилення в меншу сторону зростання , ваги плоду і інших метрик:
- гипотрофический тип — відставання в масі;
- гіпопластичний — у масі та зрості одномоментно;
- диспластичний — поєднання двох попередніх типів з аномаліями розвитку.
- малий розмір плоду для гестаційного періоду;
- маловесный для гестаційного віку плід.
Всі ці аномалії розвитку — не що інше, як прояв фетоплацентарної недостатності (ФПН) — синдрому плацентарних змін і порушень взаємодії плода і жіночого організму, необхідних для правильного росту і розвитку плода, а також пристосування організму жінки до вагітності.
Як часто діагностується затримка внутрішньоутробного розвитку плода
Зустрічальність СЗРП варіює від 10 до 23% доношених новонароджених у розвинених країнах відповідно. Частота СЗРП зростає зі зменшенням терміну вагітності. Число дітей з СЗРП складає 30,1% від числа недоношених новонароджених, з яких близько 23% зустрічаються серед дітей з дуже низькою масою тіла і близько 38% — з екстремально низькою масою тіла.
У Росії поширеність цього розладу становить від 5 до 18 %.
Софія Андрєєва
http://fb.ru/article/213593/szrp-chto-eto-takoe-sindrom-zaderjki-razvitiya-ploda
Як формується СЗРП
У першому триместрі вагітності всі поживні речовини та кисень використовуються для будівництва органів і тканин ембріона.
Після 20 тижня розвиток плоду прискорюється і потреба в кисні зростає. При нестачі виникає гіпоксія, яка гальмує внутрішньоутробний розвиток і може стати причиною загибелі плоду. Умови, що порушують доставку плоду кисню, одночасно з цим нерідко викликають затримку виведення через плаценту вуглекислого газу. В результаті виникає внутрішньоутробна асфіксія (порушення дихальної функції плода).
До кисневого голодування плоду ведуть такі зміни в плаценті, які зменшують площу газообміну між організмами мами і малюка — так звану дихальну поверхню плаценти.
Порушення доставки кисню до плоду і виведення вуглекислого газу з організму відбувається при порушенні кровообігу в судинах пуповини.
При будь-яких порушеннях кровотоку в материнських судинах, кровоносної мережі плаценти або венах пуповини поряд з газообменом порушується постачання поживних речовин.
Малюк, обмежений в кисні і харчуванні, починає відставати у розвитку. І чим триваліша «перебої» у постачанні продовольства і газообміні, тим більше виражене відставання в рості і розвитку малюка.
Небезпека СЗРП для розвитку плоду, можливі наслідки
Якщо малюк «недоїдає» кисню і необхідних речовин в утробі матері, то можливі такі ускладнення:
- гіпоксія — пороки і уповільнення розвитку плоду через нестачу надходження кисню до тканин і органів;
- завмирання вагітності — форма невиношування вагітності, викликана гормональними збоями, генетичними порушеннями, інфекціями, з раптовою зупинкою росту і подальшою загибеллю плода, найчастіше в такі періоди вагітності:
- 1 період ? 3 і 4 тижні;
- 2 період ? 7-11 тижні;
- 3 період ? 16, 18 тижня.
- СЗРП обумовлює високі показники захворюваності та смертності серед недоношених дітей;
- в структурі перинатальних втрат близько 20% складають нерозпізнані випадки СЗРП.
Сучасні уявлення про етіологію і патогенез СЗРП
Порушення системи мати-плацента-плід залежать від роботи кожної ділянки цієї навшпиньки. Порушення обміну може виникнути внаслідок:
- патологічного розвитку самої плаценти ? органу-транспортера для живлення і дихання плоду, який через ворсинки, вросшиеся в слизові оболонки задньої стінки матки, організовує зв’язок між циркуляційними системами матері і розвивається в неї дитину і виконання трофічної, ендокринної та метаболічної функцій;Завдяки плацентарному бар’єрі кровообіг матері і плоду не повідомляються між собою, їх обмін матеріалами відбувається за допомогою дифузії, осмосу або активного транспорту
- соматичні хвороби матері, у тому числі нервово-психічні;
- пригніченого стану плода.
Тому причини розвитку СЗРП об’єднані в три групи:
- серцево-судинної системи:
- гіпертензія (підвищений тиск, що виявляється у 5% жінок в 70% випадків закінчується розвитком пізнього гестозу) тягне за собою перепади артеріального тиску, спазм судин, порушення згортання крові. Можна помітити по кровотеч з носа, головним болем і загрудинним в області серця;
- недокрів’я зі зниженим гемоглобіном (менше 110 г/л в I і III, 105 у II) на тлі зменшеного кількості еритроцитів ? причина знижених темпів росту плода, виникнення загрози переривання вагітності, передчасних пологів;
- тромбофилические порушення і гіперкоагуляція — підвищеної активності згортаючий системи крові у матері.
- сечостатевої системи:
- запалення нирок ? пієлонефрит ? відбувається в 22-28 тижні вагітності, коли різко зростають рівні статевих і надниркових гормонів;
- сечокам’яна хвороба ? камені в нирках, що уповільнюють відтік сечі, з можливим ризиком бактеріального зараження ниркових тканин з-за застояної рідини;
- безсимптомна бактеріурія ? бактеріальне ураження системи сечовиділення;
- загострення хронічних інфекцій з сверблячкою, печінням, різзю при сечовипусканні і серозно-гнійними виділеннями з піхви:
- вірусних ? ЦМВ, гепатит, грип;
- гирбковых ? кандидоз;
- бактеріальних гонорея, хламідіоз.
- аутоімунні порушення матері:
- цукровий діабет 1 типу тягне за собою судинні зміни;
- гіпотиреоз, з порушеним рівнем гормону тироксину, який відповідає за метаболізм і розумовий розвиток плоду.
- гіпертензією (підвищеним тиском) впродовж усієї вагітності, як і до неї;
- хронічною гіпертензією і виявленим білок у сечі (протеїнурія — виділення більше 1 грама білка в будь порції сечі, але при цьому в крові рівень білка знижується);
- з’явилися набряки і білок у сечі без підвищеного тиску;
- розвиток гіпертензії гестационной без білка в сечі;
- гестационная гіпертензія з підвищеним рівнем білка в сечі;
- набряки на фоні підвищеного тиску;
- набряки і білок у сечі без підвищення тиску;
- еклампсія — гранично високе значення артеріального тиску з розвитком судом, втратою свідомості, розвитком коми і загрожує летальним результатом матері і дитини.
- великий різкий стрибок у вазі;
- підвищені нічні порції сечі;
- помітне зменшення денних доз і кількості позивів до сечовипускання, при цьому обсяг випивається рідини колишній;
- «симптом кільця», коли прикраси починають тиснути припухлі пальці.
- гіпоплазія плаценти — значне зменшення розмірів дитячого місця, поєднується з розумовою відсталістю плода, яка ніяк не коригується;
- вторинне зменшення розмірів плаценти, яке можна попередити.
- олігогідрамніону або маловодия — зменшеного кількості навколоплідних вод, що характеризується зростанням сполучнотканинних зв’язків, викривленням кісток плода, каліцтвами розвитку;
- багатоводдя — перевищення показника в два літри при визначенні кількості навколоплідних вод, що розтягує плодовий міхур і провокує передчасні пологи.
- вроджені вади серцево-судинної системи;
- єдина артерія пуповини;
- фето-фетальний трансфузійний синдром — важке ускладнення багатоплідної монохоріальної вагітності, при якій через анастомозів в судинній мережі плаценти виникає дисбаланс кровотоку у плодів.
Наявність вроджених вад розвитку, внутрішньоутробної гіпоксії, транзиторних порушень кардіореспіраторної, хромосомних аберацій, внутрішньоутробних інфекцій, а також недоношеність значно (до 60%) збільшують ризик перинатальних втрат.
А. Н.Стрижаков, А. В. Давидов
http://vmede.org/sait/?page=6&id=Akusherstvo_lec_str_2009&menu=Akusherstvo_lec_str_2009
Відео: лікар-консультант Ст. Фролова про гестозу при вагітності
Проблеми плаценти в генезі СЗРП, протягом вагітності
Синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода (СЗРП) є наслідком хронічної фетоплацентарної недостатності (ФПН) — патологічного стану, що проявляється в зниженні синтезу кисню і поживних речовин між матір’ю і плодом.
До 12 тижнів вагітності це освіта не має чіткої структури, до 6 тижнів — розташовується навколо всього плідного яйця і називається хоріоном, «плацентация» починає працювати вже з 3 тижні життя ембріона, коли починає битися його серце.
Виділяють дві основні форми хронічної недостатності плаценти, які можуть існувати окремо або поєднуватися між собою:
Класифікація ПН в залежності від місця виникнення:
- гемодинамічна, що проявляється в матково-плацентарному і плодово-плацентарному басейнах;
- плацентарно-мембранна, що характеризується зниженням здатності плацентарної мембрани до транспорту метаболітів;
- клітинно-паренхіматозна, пов’язана з порушенням клітинної активності трофобласта й плаценти.
Класифікація ПН в залежності від часу виникнення:
- первинна — до 16 тижнів вагітності в період імплантації, раннього ембріогенезу і плацентації і проявляє себе:
- анатомічними змінами будови, розташування і прикріплення плаценти;
- дефектами при формуванні нових кровоносних судин (васкуляризація) і порушеннями дозрівання хоріона — зовнішньої зародкової оболонки;
- вадами розвитку плода, хромосомними аномаліями і внутрішньоутробним інфікуванням.
- вторинна — з 16 тижні і пізніше з-за зовнішніх ускладнюють нормальний перебіг вагітності факторів.
Класифікація ПН в залежності від характеру протікання:
- гострий перебіг — інфаркти плаценти і відшарування нормально розташованої плаценти з утворенням гемангіоми і загибелі плоду;
- хронічний перебіг — циркуляторные розлади, гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід з-за хронічних захворювань майбутньої матері.
Проблеми плаценти, нерідко поєднується з вродженими вадами розвитку плода, виражаються:
- отслойками і передлежанням частини плаценти;
- порушеннями в системі матково-плацентарного кровотоку:
- интраплацентарные тромбози — освіта тромб в пуповині та плаценті;
- ішемія — омертвіння (некроз) ділянок плаценти. При наявності до 4 видимих інфарктних ділянок, або одного, але розміром більше 3 см існує загроза затримки розвитку;
- плацентит — інфекційне запалення плаценти, викликане шкідливими мікроорганізмами:
- висхідний, піднявся з зовнішніх статевих органів;
- гематогенний, принесений струмом крові;
- латентний, коли збудник хронічний, вже був занесений раніше в маткову мікрофлору.
- тромби з-за пошкодження стінок судин у разі інфекційного захворювання, пізнього гестозу.
- новоутвореннями:
- хориоангиома або гемангіома — доброякісна пухлина, не що заражає інші органи;
- гемартома — доброякісна пухлина з зародкових тканин;
- тератома, що поєднується з розвитком багатоводдя.
- атиповими явищами:
- частковий пузирний замет — хромомное порушення, при якому ворсинки зовнішньої оболонки зародка перероджуються в пухирці з рідиною, розширюється їх епітелій і настає загибель плоду;
- хорангиоз (ангіоматоз судин плаценти) — це ненормально збільшену кількість кров’яних капілярів (найдрібніших по діаметру судин) у ворсинах обмеженою області плаценти.
Класифікація, ступеня затримки внутрішньоутробного розвитку плода
За ступенем тяжкості в антенатальному періоді виділено три ступеня СЗРП:
- 1 ступінь (I) – відставання фетометрії на строк до 2 тижнів від норм для терміну гестації (34 % випадків);
- 2 ступінь (II) – відставання у розмірах від 3 до 4 тижнів (приблизно 57% всіх вивчених випадків) ;
- 3 ступінь (III) – плід відстає в розвитку на термін більше 4 тижнів, найчастіше призводить до завмирання плоду(9%)
Ступінь тяжкості внутрішньоутробної затримки росту корелює зі ступенем тяжкості фетоплацентарної недостатності і несприятливими перинатальними наслідками.
Форми СЗРП за особливостями розвитку плода
При проведенні розширеної ультразвукової фетометрії у динаміці розрізняють 2 форми СЗРП, в основі яких спостерігаються різні співвідношеннями показників фетометрії (довжина стегна/окружність живота, довжина стегна/окружність голівки):
- симетрична форма до 20-22 тижні вагітності, при якій затримка росту всіх фетометріческіх показників (окружність голівки, окружність і діаметр животика, довжина трубчастих кісток, у тому числі стегнової) зазначається пропорційна, але найчастіше обтяжена хромосомними патологіями та інфікуванням плода. Така форма спостерігається у 20-30% майбутніх мам з СЗРП і призводить до недорозвинення центральної нервової системи дитини. Особливо важко діагностувати її при нерегулярному менструальному циклі до вагітності і неточно установленому із-за цього терміні вагітності;
- асиметрична форма у другому триместрі вагітності, найчастіше обтяжена патологіями навколоплідних вод. Спостерігається у 70-80% випадків вагітностей з СЗРП і характеризується відставанням від норми розмірів окружності живота при нормальних розмірах голови та стегнової кістки і нерівномірним формуванням систем внутрішніх органів. Без лікування зменшення окружності голови плода призведе спочатку до відставання в розвитку, а потім і загибель мозку.
- змішана (у 5-10 % від усіх спостережень) на пізніх тижнях вагітності з непропорційними відставаннями усіх показників за даними УЗД, переважно розмірів живота за рахунок вираженого недорозвинення підшкірно-жирової клітковини і обсягу паренхіматозних органів плода.
Асиметрична форма СЗРП в структурі вроджених вад розвитку становить 30,6%, тоді як симетрична — 69,4%.
А. Н.Стрижаков, А. В. Давидов
http://vmede.org/sait/?page=6&id=Akusherstvo_lec_str_2009&menu=Akusherstvo_lec_str_2009
Діагностика СЗРП: аналізи і УЗД
Запропоновано дослідження цілого комплексу показників, що дозволяють провести диференціальну діагностику між синдромом затримки росту плода з конституціонально невеликим плодом («плід, малий для терміну вагітності») і підвищити точність діагностики СЗРП до 85%.
- оцінку анатомії плода, виявленням маркерів хромосомних аномалій внутрішньоутробного інфікування, вад розвитку плода;
- зіставлення фетометріческіх показників, отриманих у результаті дослідження, з нормативними показниками для даного терміну вагітності. Діагноз СЗРП ставиться в тому випадку, якщо розміри плода нижче 10%або більш ніж на два стандартних відхилення нижче середнього значення для даного терміну вагітності. В оцінку включені такі параметри:
- біпаріетальний розмір головки;
- середній діаметр грудної клітки та живота, кола і площі їх поперечного перерізу;
- довжина трубчастих кісток:
- стегнової;
- плечовий;
- великогомілкової.
- вимірювання кількості навколоплідних вод;
- оцінку ступеня зрілості плаценти;
- допплерометрию кровотоку в маткових, спіральних артеріях, артеріях пуповини і її гілках;
- оцінку гемодинаміки плода в середній мозковій артерії, аорті, ниркової артерії, венозному протоці, нижньої порожнистої вени);
- при виявленому СЗРП встановлюють його форму і ступінь тяжкості і дивляться на зміни в динаміці, проводячи УЗД раз в два тижні.
- амніоцентез — пункція плідного міхура з парканом амніотичної рідини для дослідження;
- біопсія ворсин хоріону. Наприклад, аномальні клітини при плацентарному мозаицизме виявляються при біопсії ворсин хоріона, але відсутні в навколоплідних водах, отриманих при амниоцентезе;
- плацентоцентез;
- кордоцентез встановлює зростання кількості ядерних форм еритроцитів у крові плода при гіпоксії плода.
- визначення плацентарного лактогену (ПЛ) — білкового гормону, продукованого плацентою і відображає її функцію в сироватці крові та навколоплідних водах вагітних обумовлена тим, що його концентрація нижча 4 мкг/мл свідчить про гіпотрофії плода або відставання у розвитку. У випадку внутрішньоутробної загибелі плода концентрація ПЛ падає значно раніше, ніж реєструється припинення серцебиття плоду. Відношення концентрації гормону в крові до його рівня в навколоплідних водах в нормі становить від 9:1 до 14:1. При помірній плацентарної недостатності воно знижується до 6:1, при важкої — менш 6:1;
- вміст прогестерону. Насторожує знижене на 30-80% при ПН, так і підвищене значення при збільшенні маси плаценти та несприятливому прогнозі вагітності;
- визначення естріолу — стероїдний гормон, концентрація якого при вагітності в основному залежить від функціонального стану плода. Зменшення екскреції естріолу з сечею до 12 мг/добу і менше вказує на виражене погіршення стану плода та фетоплацентарної системи. Різке зниження естріолу (менше 2 мг/добу) спостерігається при аненцефалії плоду, гіпоплазії його надниркових залоз, синдром Дауна, внутрішньоутробної інфекції (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірусна інфекція).
Встановлено, що точність діагностики СЗРП при визначенні окружності живота становить 73,3%, а при комбінованому використанні більшого числа параметрів (розмір живота і голови, расчееная маса плоду, довжина стегна, відношення довжини стегна до окружності живота) перевищує 90%.
Російський вісник акушера-гінеколога № 6, 2003
https://z-l.com.ua/ru/article/93
Відео: к. м. н., лікар акушер-гінеколог, лікар Узд Н. Буреніна про мету проведення другого скринінгу
Інструментальні методики оцінки СЗРП
Часто потрібно розширене спостереження в динаміці за станом плода, тут лікарям допомагають високоточні інструментальні методики.
- кардіотокографія проводиться з 28 акушерської тижня і дозволяє оцінити показники серцевої діяльності плода через реєстрацію рухів плода і числа скорочень матки у спокійному стані і при подразник (різкому звуці, введеному окситоцині) визначає можливу тахікардію, уповільнення або спонтанне збільшення ритму серцебиття;Кардиотокограф має ультразвуковий (уловлює рух серцевих клапанів плода) і тензометричний (визначає скорочення матки) датчики
- кардиоинтервалография після 32 тижня — це 60-хвилинна методика комп’ютерної реєстрації серцевого ритму плода і варіантів цього ритму, визначення того, як розподіляються кардиоинтервалы (тимчасові проміжки при роботі серця плода);
- допплерометрическое дослідження кровотоку в артерії пуповини і маткових артеріях — безпечний і високоінформативний спосіб оцінки функціональних здібностей кровотоку, встановлення величини та прихильності судин, швидкості і особливостей руху крові по ним в момент скорочення серця і його розслаблення;Доплерометрія відноситься до числа ультразвукових методів, дані якого представляють у вигляді кривих, які характеризують швидкість руху крові по судинах і камер серця
- аномалії дозрівання плаценти:
- передчасність її дозрівання (II стадії зрілості до 32 тижні і III стадії зрілості плаценти до 36 тижня);
- затримка дозрівання.
- кістозні утворення на плодової стороні плаценти внаслідок крововиливів, розм’якшення, інфарктів і інших змін;
- товщину плаценти:
- до 20 мм в III триместрі вагітності — тонким вважається дитяче місце з недостатньою масою при нормальних розмірах, притаманна гестозным змін, загрозі переривання вагітності та СЗРП;
- до 50 мм і більше — толстоватая при захворюваннях крові і діабеті.
Відео: лікар ультразвукової діагностики Н. Сергєєва про особливості проведення доплерографії
Сучасні підходи до терапії СЗРП
- електрорелаксація матки — вплив на матку через органоспецифічні зони шкіри і безпосередньо на міометрій через електроди на передній черевній стінці та на попереково-крижовій області. Курс лікування — від 1 до 3 процедур. Не застосовується при відшаруваннях відсотки і кровотечах;
- електрофорез з магнієм — вплив постійного електричного струму і вводиться з його допомогою препарату магнію через шкірну зону живота за 10-15 процедур;
- електроанальгезія через терапію імпульсними струмами за 10 часових процедур здатна нормалізувати сон і заспокоїти зайві хвилювання вагітної жінки. Цінується за те, що дозволяє зменшити обсяг медикаментів або зовсім відмовитися від заспокійливих засобів.
- розчини ліків:
- Інстенон здатний знижувати скоротливу активність міометрія, що також позитивно впливає на плацентарний кровотік
- Гексобендин вибірково стимулює обмін речовин в результаті підвищення утилізації глюкози та кисню внаслідок активації анаеробного гліколізу в умовах гіпоксії;
- Інфузія розчинів, що містять озон, призводить до мобілізації гуморального і клітинного ланок протиінфекційного захисту. При інфузії розчиненого озону вміст кисню в крові зростає на 13%;
- антикоагулянти — це препарати, які призначаються для лікування і профілактики венозного тромбозу, а також запобігання ускладнень фібриляції передсердь. Наприклад, Гепарин;
- антиагреганти — пригнічують вироблення тромбоксану і призначаються для профілактики інсульту та інфаркту. Препарати цього типу стримують склеювання тромбоцитів і формування тромбів. Наприклад, Пентоксифілін, Курантил, Актовегін. При СЗРП застосування актовегіну дозволяє скоротити ступінь затримки росту плода на 52%;
- уретонизирующие препарати — Синегин.
- оксигенотерапія або киснева терапія;
- гіпербарична оксигенація — це процедура, дія якої спрямована на збагачення всіх клітин організму киснем через штучне підвищення артеріального тиску, за рахунок чого кисень швидше проникає в клітини крові;
- вітамінотерапія з заповненням основних необхідних речовин:
- кокарбоксилаза (100 мг на добу протягом 10-15 днів);
- токоферолу ацетат (по 100 мг на добу протягом 7-10 днів);
- аскорбінова кислота (по 0,1 г 3 рази на добу протягом 2 тижнів);
- фолієва кислота та інші вітаміни групи В;
- препарати заліза (Ферроплекс, Прегневит) призначають по 1 таблетці 3 рази на добу для нормалізації гемоглобіну.
- нестероїдні анаболічні засоби — Цитрамон, Ібупрофен для знеболювання та лікування від головного болю;
- для ліквідації порушень обміну фосфоліпідів між материнським організмом і плодом і поліпшення дозрівання сурфактантної системи легень плода використовують Есенціале по 2 капсули 3 рази на добу протягом 2-3 тижнів.
Не варто вишукувати у своїй вагітності ознаки відхилень. Вчасно проходьте обов’язкові скринінги, а про решту подбають лікарі, призначивши при необхідності додаткові дослідження. Дії, які залежать від вагітної жінки, повинні бути спрямовані на організацію правильного харчування і своєчасного відпочинку.