Захворювання хронічна ниркова недостатність діагностується в тому випадку, якщо у пацієнта залишилася життєздатною лише п’ята частина нефронів. Звичайно, це кількість неспроможна повноцінно впоратися з повномірними виконанням всіх функцій. В особливо патологічних випадках виникають такі ускладнення ХНН, як асептичне запалення та енцефалопатія.
Терапія хронічної ниркової недостатності та профілактика ХНН
Хронічна ниркова недостатність (ХНН) являє собою ускладнення багатьох, частіше хронічних, захворювань нирок, обумовлене незворотною загибеллю маси діючих нефронів. Для хронічної ниркової недостатності характерна загибель не менше 80% нефронів. Це означає, що у хворого залишається і функціонує не більше 20% нефронів, які беруть на себе всю функцію, однак з неї повною мірою не справляються. Саме тому, що залишилися нефрони повністю не справляються, ускладнення носить назву ниркової недостатності (або нирковою неспроможності).
Тепер ви розумієте, що коли при терапії хронічної ниркової недостатності намагаються «промити» нирки нескінченними внутрішньовенними введеннями або вилікувати ХНН якимись екстреними курсами суперэффективной терапії, це виглядає наївно. Серйозні заходи потрібно вживати при профілактиці ХНН. А коли хронічна ниркова недостатність розвинулася, лікування полягає не стільки в терапії самої ХНН, скільки в терапії основного захворювання, що викликало це ускладнення.
Але це ще не означає, що ознаки ХНН — це кінець життєвим планам і творчим перспективам. Прояви хронічної ниркової недостатності — це початок, початок серйозної реорганізації способу життя.
Для деяких з нас думка виникнення ХНН здається шоком, а деякі, і їх більшість, взагалі не знають, що це таке.
Причинами хронічної ниркової недостатності можуть бути:
- Цукровий діабет.
- Артеріальна гіпертонія.
- Рідше — хронічний гломерулонефрит.
- Ішемічна хвороба нирок.
- Кістозні хвороби нирок.
- Лікарські ураження нирок.
Як запідозрити розвиток ХНН ще до обстеження у лікаря? Зробити це непросто. Симптоми хронічної ниркової недостатності зустрічаються і при інших захворюваннях. Тому наявність деяких з них не завжди говорить про цьому ускладненні. При ХНН часто хворий відзначає збільшення кількості нічних сечовипускань, зазвичай їх більше двох. Сеча при ХНН стає світлою і рідко забарвлюється в жовтий колір.
У хворого розвивається загальна слабкість, зниження апетиту, нерідко — інверсія сну (спати хочеться вдень, а вночі виникає безсоння). Часто турбує нудота, іноді блювота. Шкіра стає блідою через що розвивається при ХНН анемії (недокрів’я). Іноді з’являється солодкуватий запах з рота. Виявивши симптоми хронічної ниркової недостатності, лікування призначається негайно.
ХНН за рівнем креатиніну і приріст сечовини
Які лабораторні ознаки хронічної ниркової недостатності відомі сучасній медицині? Найбільш поширені в клініці дослідження ХНН за рівнем креатиніну плазми крові і визначення СКФ. У нормі концентрація креатиніну нижче 100— 120мкмоль/л. В осіб з добре розвиненою м’язовою масою величини норми цих показників дещо вищі, ніж у осіб зі слаборозвиненою мускулатурою. Підвищення концентрації сечовини при ХНН і креатиніну крові спостерігається також при гострої ниркової недостатності (ГНН), проте це підвищення відносно короткочасне, оборотне. Приріст сечовини і креатиніну при гострій нирковій недостатності відбувається протягом декількох годин і днів, а не тижнів і місяців, як при ХНН. Рости рівень сечі при хронічній нирковій недостатності та креатиніну може також з-за підвищеного катаболізму (розпаду білків в організмі), який зустрічається при великих крововиливах в тканини і органи, загибелі пухлинної тканини, сепсисі і т. д.
Тести для визначення ХНН
Існує кілька тестів, які часто змінені при ХНН:
- Наприклад, розвивається зниження концентраційної функції нирок, реєстрованої за допомогою проби Зимницьким, знижується рівень гемоглобіну та еритроцитів, що свідчить про розвиток анемії внаслідок інтоксикації при ХНН (розвивається не завжди).
- Не отримало широкого розповсюдження визначення середніх молекул.
- Найбільш важливим критерієм ХНН є визначення СКФ. Стійке зниження СКФ менше 60 мл/хв. є ознакою ХНН. Це відповідає 3-й, 4-й і 5-й стадіях ХХН (хронічної хвороби нирок).
Які причини згубного впливу ХНН на організм? При порушенні функції нирок порушується виділення з організму продуктів обміну речовин. До них відносяться шлаки (середні молекули), надлишок електролітів (калій, натрій, кальцій, магній, хлор), сечова кислота та ін Токсини при накопиченні їх в організмі викликають інтоксикацію, проявляється слабкістю, нудотою, зниженням апетиту, змінами з боку внутрішніх органів (центральної нервової системи, системи крові, шлунково-кишкового тракту тощо). Накопичення іонів калію викликає серйозні розлади діяльності серцевого м’яза (розвиваються порушення ритму), нервової системи.
У важких випадках порушується виділення надлишку води, що проявляється зменшенням об’єму сечі і появою виражених набряків, тяжкої артеріальної гіпертонії.
Які органи допомагають ниркам виділення шлаків? Організм влаштований таким чином, що у відсутність нормальної функції нирок ряд органів, що спеціалізуються на виділення з організму рідини, різних речовин, починає посилено виділяти токсини. До таких органів відносяться шкіра (потові і сальні залози), шлунок і кишечник (це сприяє тому, що виділяються продукти обміну речовин, що подразнюють слизову оболонку цих органів, призводять до розвитку гастриту — запалення слизової шлунка, дуоденіту — запалення слизової 12-палої кишки, ентериту — запалення слизової тонкого кишечника), трахея і бронхи (залози цих органів). Однак така допомога нирках недостатня і, на жаль, не в змозі компенсувати їх дисфункцію.
Які клінічні прояви характерні для хронічної ниркової недостатності
Клінічними проявами хронічної ниркової недостатності є:
- інтоксикаційний синдром;
- анемія;
- порушення фосфорно-кальцієвого обміну і вторинний гіперпаратиреоз;
- асептичне запалення органів детоксикації (гастроентероколіт, дерматит, бронхіт, пневмоніт);
- полисерозиты;
- розлади гемореологии;
- дистрофічні зміни паренхіматозних органів (енцефалопатія, гепатодистрофія, пневмопатия, спленомегалія);
- порушення жирового, вуглеводного, білкового, водно-електролітного обміну.
У зв’язку з великою кількістю медичних термінів легко заплутатися. Інтоксикаційний синдрому розвивається внаслідок того, що нирки перестають в належній кількості виводити токсини. Їх накопичення і супроводжується розвитком інтоксикації. Вона проявляється загальною слабкістю, нудотою, блювотою, болями в м’язах, ломотою в тілі.
Анемія при хронічній нирковій недостатності та гемодіаліз при ХНН
Анемія при хронічній нирковій недостатності заслуговує окремого розгляду, оскільки є дуже частим проявом хронічної ниркової недостатності. Зниження гемоглобіну крові менше 110 г/л (анемія) виникає з причини того, що уремические токсини негативно впливають на продукцію еритроцитів червоним кістковим мозком. Відбувається різке зниження кількості еритроцитів. Також розвитку анемії сприяє зниження засвоєння запаленої слизової шлунково-кишкового тракту заліза, вітаміну В12 і фолієвої кислоти. У зв’язку з цим застосування препаратів заліза, фолієвої кислоти, вітаміну В12, а також эритропоэтинов — препаратів, що стимулюють продукцію еритроцитів в червоному кістковому мозку, є основою для лікування анемії.
Эритропоэтины застосовуються у вигляді підшкірних ін’єкцій від 2-3 разів на тиждень (эпоэтин-?, эпоэтин-?), 1 рази в тиждень (дарбепоэтин) до 1-2 разів в місяць (пегілірований эпоэтин-?). Від їх застосування при хронинечской ниркової недостатності ускладнення практично не розвиваються. Препарати добре переносяться пацієнтами та надаються, як правило, безкоштовно, так як входять до складу списків регіональної пільги.
Важливим немедикаментозним способом лікування є якісний гемодіаліз при ХНН: у разі підбору ефективної дози діалізу рівень інтоксикації знижується, і поступово підвищується рівень гемоглобіну.
Порушення фосфорно-кальцієвого обміну і вторинний гіперпаратиреоз є частими наслідками хронічної ниркової недостатності, однак рідко в нашій країні коригуються лікувальними заходами. Така неувага до перерахованих проблем призводить до підвищеної кальцифікації судинного русла і ранньої серцево-судинної смерті, а також збільшення інтоксикаційного синдрому.
Гіперпаратиреоз при ХНН і функція паратиреоїдного гормону
Гіперпаратиреоз при ХНН — це патологічний стан, при якому підвищується вироблення паращитовидными залозами гормону, який називається паратгормоном (паратиреоидным гормоном). Паращитовидні залози ще називаються околощитовидными і являють собою кілька (зазвичай чотири) невеликих залоз, розташованих з боків від трахеї, розміром з горошину. Уремические токсини викликають порушення діяльності рецепторів цих залоз, і ті нестримно починають продукувати паратгормон.
Функція паратиреоїдного гормону полягає у підтриманні концентрації кальцію в позаклітинній рідині. Він діє безпосередньо на кістки і нирки і опосередковано — на кишечник, впливаючи на синтез l,25(OH)2D3 (метаболіту вітаміну Д), що підвищує рівень кальцію в крові. Продукція паратиреоїдного гормону строго регулюється концентрацією кальцію в крові. Ця система зворотного зв’язку — один з найважливіших механізмів, що жорстко регулюють рівень кальцію в позаклітинній рідині. Будь тенденції до зниження рівня кальцію протидіє підвищення швидкості секреції паратиреоїдного гормону. В результаті цього підвищується швидкість розчинення мінеральної речовини кістки, що призводить до збільшення надходження кальцію з кісток в кров, знижується нирковий кліренс (виділення, очистка) кальцію, що призводить до повернення у позаклітинну рідину більшої кількості фільтрується в клубочках кальцію, збільшується всмоктування кальцію в кишечнику.
Дієта при хронічній нирковій недостатності для зниження концентрації фосфатів
При хронічній нирковій недостатності крім зростання рівня паратгормона відбувається підвищення концентрації фосфатів у крові. Це зумовлено різким зниженням їх екскреції з сечею. У випадку гемодіалізу при хронічній нирковій недостатності фосфати погано проникають через мембрану диализатора, тому процедури діалізу не приводять до нормалізації рівня фосфатів у крові.
Застосування высокопоточных методів гемодиафильтрации сприяє кращому виведенню фосфатів.
Підвищення рівня паратгормону та фосфатів, нерідко супроводжується зростанням рівня кальцію в крові, що призводить до перебудови кісткової тканини з розвитком її розрядження (остеопорозу) і підвищеної ламкості, відкладення солей кальцію в судинах та підвищенням ризику судинних катастроф, посиленням інтоксикаційного синдрому. В якості методів лікування хронічної ниркової недостатності використовують дієту з вживанням продуктів, що містять мало фосфатів, препарати вітаміну Д (у разі його дефіциту), кальцимиметики (цинакальцет та ін), які підвищують чутливість рецепторів паращитовидних залоз і призводять до зниження синтезу паратгормону, а також зменшення розмірів залоз. Використовують також препарати, що зв’язують фосфати в кишечнику, — фосфат-біндери (кальцію карбонат, ренагель та ін).
Останнім часом одержали свій розвиток Центри гіперпаратиреозу, які спеціалізуються на патології паращитовидних залоз. У Ростовському медуніверситеті такий центр був створений і успішно функціонує, надаючи допомогу пацієнтам, які проживають на Півдні Росії.
Асептичне запалення органів детоксикації
Асептичне запалення органів детоксикації пояснюється тим, що у слизових оболонках шлунково-кишкового тракту, бронхіального дерева, у шкірі є залози, які продукують секрет. При вираженій інтоксикації уремические токсини починають виділятися цими залозами, викликаючи їх запалення.
У хворих розвивається запалення: слизової шлунка і кишечника — гастроентерит, шкіри — дерматит, бронхів — бронхіт. З цим же пов’язана і розвиток запального процесу в порожнинах організму — полисерозиты. Зокрема, нерідко розвивається запалення плевральної порожнини (плеврит). Внаслідок хронічної інтоксикації відзначаються порушення згортання крові (гемореологии), дистрофічні зміни внутрішніх органів.
Енцефалопатія — дистрофічні зміни головного мозку, гепатодистрофія — дистрофічні зміни в тканинах печінки, пневмопатия — дистрофічні зміни в тканини легенів.
