Відкрити зміст »
Ампутація нижніх кінцівок — операція, яка, в більшості випадків, проводиться за життєвими показаннями, коли без застосування радикальної хірургії у пацієнта немає шансів на виживання. Ампутацією називають видалення відділу кінцівки на протязі кістки, а усічення периферичного відділу кінцівки в межах суглоба називається экзартикуляцией (або вичленовуванням у суглобі).
Існує дві основні причини для ампутації ноги — це травми і хронічні функціональні захворювання судинної системи. У свою чергу, важкі травми є підставами для проведення первинних і вторинних операцій.
Види ампутації
Первинні ампутації
Первинна ампутація — операція з видалення нижньої кінцівки, в тканинах якої відбулися незворотні патологічні зміни. Тотальні пошкодження судинно-нервових пучків і кісток трапляються після падіння з висоти, в результаті дорожніх аварій, вогнепальних поранень, опіків і інших травмуючих впливів.
Лікар приймає рішення про первинної ампутації після доставки пацієнта у відділення термінової хірургії за фактом нещасного випадку. Якщо є хоч один шанс на порятунок кінцівки, він буде обов’язково зроблено. Але при розтрощених кістках і розірваних зв’язках зберігати ногу небезпечно – сепсис після настільки великих пошкоджень розвивається моментально.
Вторинна ампутація
Вторинна ампутація — операція, що проводиться через деякий час після раніше застосованої хірургії. Підставою для радикального методу є велике інфікування, що приводить до відмирання і розкладання тканин. Запальні процеси, які неможливо усунути, зберігши кінцівку, можуть бути викликані обмороженням, опіком, тривалим здавленням судин, а також ранової інфекцією.
Реампутация
Реампутация — повторна операція після усікання кінцівки. Здійснюється в цілях виправлення лікарської помилки (в основному, прорахунки, які допускаються при формуванні кукси), або для підготовки до протезування. До реампутації вдаються в тому випадку, якщо сформована при першій операції кукса не сумісна з протезом, або на її поверхні утворюються трофічні виразки. Різке выстояние кінця кістки під натягнутою шкірою або післяопераційним рубцем є безумовною підставою для проведення повторного хірургічного втручання.
Ампутація при ускладненнях хронічних захворювань
Існує кілька хронічних захворювань, які призводять до розвитку необоротних процесів в кінцівках:
- Цукровий діабет;
- Остеомієліт;
- Туберкульоз кісток;
- Облітеруючий атеросклероз;
- Злоякісні новоутворення.
розвиток некрозу кінцівки внаслідок ішемії внаслідок атеросклерозу, облитирующего тромбангіїту, діабету та інших хронічних захворювань
Мета операції — запобігання попадання токсинів, що виробляються в осередку ураження, здорові органи і тканини організму, а також збереження кістково-м’язового балансу, необхідного для протезування.
Підготовка до ампутації
Дуже часто доводиться проводити ампутацію в терміновому порядку, як тільки пацієнт поступив у відділення травматології. Вкрай важливо у цій непростій обстановці приділити належну увагу питанню знеболювання. При недостатній анестезії може розвинутися больовий шок, що негативно позначається на загальному стані пацієнта, і погіршує прогноз одужання. Саме сильна біль, випробувана в період підготовки і під час ампутації, породжує страх і тривогу в післяопераційному періоді.
Якщо операція проводиться за невідкладними показаннями (без попередньої підготовки), частіше використовується інтубаційної наркозом, а при планових ампутаціях вибирається форма знеболювання з урахуванням стану організму. Це може бути регіонарна або загальна анестезія.
Ампутація на рівні стегна пов’язана з великим ушкодженням нервових стовбурів, м’язів, судин окістя — тобто тих ділянок, де знаходиться безліч больових рецепторів. Епідуральна анестезія, що знайшла широке застосування в сучасній хірургії, знижує ризик інтоксикаційних ускладнень після усікання кінцівки (порівняно з ендотрахеальний методом), а також створює умови для ефективного післяопераційного знеболювання.
У будь-якому випадку, при підготовці до планової ампутації враховується можливість застосування тієї чи іншої форми знеболювання, а також фізичний стан пацієнта. Загального наркозу, при всіх його мінусах, частіше віддається перевага, оскільки хворий не сприймає тяжкість події під час такою, що калічить операції.
Основні принципи проведення ампутації нижніх кінцівок
типові рівні ампутації НК
У хірургічній практиці довгий час застосовувалися ампутационные схеми, згідно з якими усічення кінцівки здійснювалося таким чином, щоб у подальшому можна було використовувати стандартний протез. Такий підхід часто приводив до необґрунтованого видалення здорових тканин.
Надмірно висока ампутація підвищувала вірогідність формування хибної кукси, виправити яку можна було тільки при повторній операції. Основний недолік ампутаційних схем класичної польової хірургії — відсутність резервного відстані для проведення реампутації, і для створення індивідуального протеза.
Оскільки медичні технології реабілітації стрімко розвиваються, а кількість варіантів протезних конструкцій налічує десятки одиниць, то кожен випадок ампутації в сучасній травматології можна вважати індивідуальним з точки зору застосованої методики і схеми післяопераційного відновлення.
Таким чином, головними принципами операції, що лежать в основі ампутації, є: максимально можливе збереження анатомічної функціональності ноги, створення кукси, сумісної з конструкцією протеза, запобігання синдрому фантомних болів.
Загальні правила ампутації
Всі види ампутацій і экзаркуляций проводяться в три етапи:
З техніки, застосовуваної для розсічення м’яких тканин, ампутації діляться на клаптеві і кругові операції.
Однолоскутная ампутація передбачає закриття обробленої (опиленной) кістки і м’яких тканин одним клаптем шкіри з підшкірною клітковиною і фасцією. Клапоть має форму ракети або мови. Викроювання фрагменту здійснюється таким чином, щоб післяопераційний рубець проходив якомога далі від робочої (опорної) частини кукси.
Двухлоскутная ампутація — рана після усікання закривається двома фрагментами, викроєними з протилежних поверхонь кінцівки. Довжина клаптя при описаних вище хірургічних техніках визначається розрахунковим шляхом, виходячи з величини діаметра усіченої кінцівки, з урахуванням коефіцієнту скоротливості шкіри.
Кругова ампутація — розсічення м’яких тканин здійснюється в напрямку, перпендикулярному до поздовжньої осі кінцівки, в результаті чого у поперечному перерізі утворюється коло або еліпс. Ця техніка застосовується на тих ділянках кінцівки, де кістка знаходиться в глибині м’яких тканин (стегнова область). Розсічення м’яких тканин проводиться одним, двома або трьома рухами (відповідно, ампутація називається одномоментною, двухмоментно, або трехмоментной).
Одномоментна (гильотинная) операція передбачає розсічення тканин до кістки круговим рухом, після чого на цьому ж рівні здійснюється перепиливание кістки. Техніка застосовується у невідкладних ситуаціях, пов’язаних із врятуванням життя пацієнта (так буває після ДТП, вогнепальних поранень, стихійних лих). Основний недолік гильотинной методики — необхідність проведення вторинної операції (реампутації) по виправленню порочної (конічної) кукси, непридатною для протезування.
приклад трехмоментной ампутації за Пироговим
Двухмоментеая ампутація виконується за два прийоми. Спочатку розсікають шкіру, підшкірний шар клітковини, фасції. Далі, шкіра в оперується області зміщується (з натягом) до проксимального ділянці кінцівки. Другий етап — розсікаються м’язи, що проходять уздовж кромки натягнутої шкіри. Недолік операції — утворення надлишків шкіри по обидві сторони кукси. Ці фрагменти згодом відсікаються.
Трехмоментная конусно-кругова ампутація — операція, що виконується на ділянках кінцівки, де проходить одна кістка, оточена м’якими тканинами. Хірург проводить розріз на різних рівнях, в три прийоми. Спочатку розсікається поверхневий шкірний покрив, підшкірна клітковина, поверхнева та власна фасції. Далі, розсікаються м’язи за рівнем скоротилася шкіри. Третій етап — розсічення глибоких м’язів в проксимальному напрямі (по крайці відтягнутою шкіри).
Недолік операції — великі рубці, що проходять в області кукси (на опорній поверхні), конусний профіль ділянки опіла кістки. Після конусно-кругової ампутації здійснити протезування технічно неможливо (потрібно реамптуация). Конусно-кругова техніка, розроблена російським хірургом Н.І. Пироговим, застосовується в хірургії при газовій гангрені, в польових умовах, де постійно надходять поранені, і немає умов для здійснення планових операцій.
Обробка окістя і туалет кукси
Найбільш відповідальними моментами в операції з приводу ампутації нижньої кінцівки є обробка окістя і туалет кукси.
При апериостальном способі окістя перетинається циркулярним розрізом на рівні опіла кістки, після чого зміщується в дистальному напрямку. Кость перепиливается нижче ділянки розтину окістя на 2 мм (фрагмент більшого розміру залишати не можна через ризик розвитку некрозу кістки).
При субпериостальном способі окістя розсікається нижче рівня перепилювання кістки (рівень відсікання визначається за формулою) і зміщується до центру (в проксимальному напрямку). Після відпилювання кістки проводиться зашивання окістя над місцем її обробки (опіла). Цей спосіб рідко застосовується при проведенні ампутації у літніх людей внаслідок тісного зрощення окістя з кісткою.
При туалеті кукси здійснюється:
- Перев’язка магістрального і дрібних судин;
- Гемостаз (для запобігання вторинної інфекції);
- Обробка стовбурів нервів (попередження освіта невром)
Технічно грамотно проведена обробка нервів дозволяє значно знизити інтенсивність фантомних болів, що виникають у більшості пацієнтів після ампутації, а також запобігти вростання нервів в рубцеву тканину.
Застосовуються наступні методики:
Нерви не витягуються щоб уникнути пошкоджень внутрішніх судин і утворення гематом. Надмірне перетин неприпустимо, оскільки це може призвести до атрофії тканин кукси.
Після обробки судин і нервів здійснюється зашивання кукси. Зашивається шкіра з прилеглими тканинами (підшкірна клітковина, поверхнева та власна фасції). М’язи добре зростаються з кісткою, тому їх не зашивають. Післяопераційний рубець повинен зберігати рухливість, і, ні в якому разі, не спаюватися з кісткою.
Екзартікуляція пальця
При важких формах діабету найбільш небезпечним ускладненням є гангрена стопи і дистальної фаланги пальця. Ампутація ноги при цукровому діабеті, на жаль, не є рідкісним випадком, незважаючи на значні успіхи в лікуванні ендокринних захворювань, досягнуті медициною за останнє десятиліття. Рівень усікання кінцівки визначається станом тканин і судин.
При задовільному кровопостачання кінцівки проводять клаптикову экзартикуляцию пальця, викроюючи тильний і підошовний клапті разом з підшкірною клітковиною і фасціями. Суглобову поверхню головки плеснової кістки не пошкоджують. Після видалення кітної тканини накладають первинні шви, встановлюють дренаж.
При ампутації діабетичної стопи і фаланг пальців застосовують кілька видів хірургічних технік. Ампутація за Шарпом проводиться при гангрені декількох пальців і стопи на тлі збереження задовільного кровотоку. Викроюються великі клапті (тильний і підошовний), після чого перетинають сухожилля м’язів, відповідальних за згинально-розгинальні рухи пальців, перепилюють плеснові кістки. Після обробки рашпілем кісткових тканин накладають первинні шви, встановлюється дренаж.
При виконанні ампутації за Шопару виконують два розрізи в області плеснових кісток з їх подальшим виділенням. Сухожилля перетинаються на максимальній висоті, ампутаційний розріз проходить по лінії поперечного предплюсневого суглоба (п’яткова і таранная кістки, по можливості, зберігаються). Кукса закривається підошовним клаптем відразу після зняття запалення.
Ампутація гомілки
Рішення про ампутацію гомілки при гангрени стопи приймається в тому випадку, якщо в стопі припинений кровотік, а в самій гомілки кровопостачання підтримується на задовільному рівні. Техніка операції — строката, з выкраиванием двох фрагментів (довгий задній і короткий передній клапоть). Кістково-пластична ампутація гомілки передбачає розпил малогомілкової і великогомілкової кістки, обробку стовбурів нервів і судин, видалення камбаловідной м’язи. М’які тканини в області обпилів кісток зшиваються без натягу.
Ампутація гомілки в середній третині за Burgess передбачає викроювання короткого переднього (2 см) і довгого заднього клаптя(15 см), що закриває рану. Формування рубця здійснюється на передній поверхні кукси. Техніка дає великі можливості для раннього протезування.
Ампутація стегна
Ампутація ноги вище коліна значно знижує функціональну рухливість кінцівки. Показання до операції (крім травми) — слабкий кровотік в гомілці на тлі гангрени стопи. В ході хірургічних маніпуляцій на стегні доводиться працювати з стегновою кісткою, великими судинами, нервовими пучками, передній і задній групою м’язів. Краї стегнової кістки після розпилу закруглюють з допомогою рашпіля, проводять пошарове ушивання тканин. Під фасцією і м’язами встановлюють аспіраційні дренажі.
Різні методики формування опорної кукси названі на честь хірургів, розробили ампутационные техніки. Так, наприклад, конусно-кругова ампутація по Пирогову застосовується у військово-польової хірургії, коли необхідно терміново запобігти інфікуванню важко травмованої кінцівки.
Ампутація стегна Грітті-Шимановскому, або операція за Альбрехту застосовується при реамптуациях з приводу порочної кукси (при несумісності кукси з протезом, при появі виявів в області рубця, зниження рухливості кінцівки з-за неправильного зрощення м’язів і зв’язок). Кістково-пластична техніка ампутації Грітті-Шимановського не використовується при ішемічної хвороби м’язів і тотальних судинних патологіях, що розвиваються при облітеруючому атеросклерозі.
Післяопераційні ускладнення
Після ампутації нижніх кінцівок можуть виникнути наступні ускладнення:
- Інфікування рани;
- Прогресуючий некроз тканин (при гангрені);
- Передінфарктний стан;
- Порушення мозкового кровообігу;
- Тромбоемболія;
- Госпітальна пневмонія;
- Загострення хронічних захворювань ШКТ.
Грамотно проведена операція, а антибактеріальна терапія і рання активація хворого значно знижують ризик розвитку фатальних наслідків після складних ампутацій.
Фантомні болі
Фантомні болі — так називають больові відчуття в відсіченої кінцівки. Природа цього явища не до кінця вивчена, і тому не існує абсолютно (на 100%) ефективних способів боротьби з цим вкрай неприємним синдромом, ухудшающим якість життя.
Пацієнт з ампутацією на рівні стегна часто скаржиться на оніміння пальців, стріляючий біль у стопі, ниття коліна, або сильний свербіж в області п’яти. Існує безліч медичних схем, що застосовуються для усунення фантомного больового синдрому (ФБС), але тільки комплексний підхід до вирішення проблеми дає позитивні результати.
Велику роль у запобіганні ФБС відіграє медикаментозна терапія, що застосовується в доопераційному та післяопераційному періоді. Другий важливий момент — правильний вибір техніки операції і, зокрема, опрацювання пересеченных нервів.
Призначення антидепресантів в перші дні після ампутації допомагає знизити інтенсивність фантомних болів. І, нарешті, рання фізична активність, розробка кінцівки, загартовування, тренувальна ходьба з протезом — всі перераховані методи, застосовані в період реабілітації, дозволяють максимально зменшити прояв важкого післяопераційного ускладнення.
Психологічний настрій
Не такої людини, для якого повідомлення лікаря про майбутню такою, що калічить операції не викликало б сильного стресу. Як далі жити? Як сприймуть новину близькі люди? Стану я тягарем? Чи зможу себе обслуговувати? Потім приходить страх від необхідності пережити страждання післяопераційного періоду. Всі ці думки та хвилювання є природною реакцією на майбутню подію. У той же час, слід сказати, що, завдяки грамотно організованій психологічної підтримки, багатьом людям вдається подолати період реабілітації досить швидко.
Один пацієнт сказав, що він не збирається переживати з приводу ампутації, оскільки це не призведе до одужання. «Для мене важливо знайти своє місце в житті після операції — про це все мої думки». Дійсно, у людей з позитивним настроєм значно рідше спостерігаються фантомні болі, а самі пацієнти швидко пристосовуються до нових умов побуту і спілкування (в тому числі і ті, хто пережив ампутацію двох кінцівок). Тому треба спокійно виконувати рекомендації лікаря, не панікувати, не жаліти себе, не відгороджуватися від друзів. Повірте, за такої життєвої установки оточуючі не будуть помічати інвалідність, а це дуже важливо для соціальної адаптації.
Група інвалідності
різні протези, що застосовуються після ампутації
Період відновлення після ампутації нижньої кінцівки становить 6-8 місяців.
Інвалідність II групи встановлюють особам з протезуванням кукс двох гомілок, з кукс стегна у поєднанні з ураженням другої кінцівки.
I група дається при коротких куксах стегна двох кінцівок у поєднанні з обмеженням функціональності верхніх кінцівок.
III група інвалідності без зазначення строку переогляду встановлюється особам, які завершили процес протезування і достатньою мірою відновив втрачену функціональність кінцівок.
