Діагностика та лікування тромбофлебіту нижніх кінцівок

Тромбофлебіт може торкатися будь-відділ венозної системи, але найчастіше він локалізується саме в судинах нижніх кінцівок. У 90-95% випадків запальним процесом уражається басейн великої підшкірної вени, середня або верхня третина гомілки і нижня третина стегна.

Раніше діагноз тромбофлебіт нижніх кінцівок ставилося суто на підставі даних, отриманих при огляді хворого і вивчення характеру його скарг, але отримана можливість проводити ультразвукову діагностику внесла вагомі корективи у вивчення цього поширеного захворювання вен. Сьогодні, використовуючи дуплексне УЗ-сканування з кольоровим допплерівським картуванням, флебологи можуть отримувати вичерпну інформацію про стан судин і місці локалізації тромбів, оцінювати динаміку захворювання та ефективність лікування. Саме цей метод став «золотим стандартом» в обстеженні хворих з тромбофлебітом нижніх кінцівок, і саме завдяки йому лікар може більш чітко визначати тактику подальшого лікування та спостереження хворого. Поговоримо про те, як лікарі діагностують і лікують цю недугу.

Зміст

• 1 Діагностика
• 2 Лікування
  • 2.1 Госпіталізація або амбулаторний режим?
  • 2.2 Постільний режим і рухова активність
  • 2.3 Медикаментозне лікування
  • 2.4 Компресійна терапія
  • 2.5 Фізіотерапія
  • 2.6 Малоінвазивні методики лікування
  • 2.7 Радикальне хірургічне лікування
  • 2.8 Санаторно-курортне лікування
  • 2.9 Дієта

Діагностика

Для діагностики тромбофлебіту нижніх кінцівок можуть використовуватися:

• збір скарг пацієнта;
• огляд хворого та проведення функціональних проб (симптом Гоманса, Раминеца, Левенберга, Малера, Лувель-Лубри);
• лабораторні аналізи;
• інструментальні методи досліджень.

Перелік лабораторних та інструментальних методів діагностики визначається лікарем після аналізу скарг та огляду хворого.

Лабораторні методи обстеження при тромбофлебіті:

• клінічний аналіз крові;
• аналіз на визначення рівня протромбінового індексу;
• коагулограма;
• аналіз на C-реактивний білок;
• тромбоэластограмма та інші аналізи, що характеризують показники системи згортання крові.

Для інструментальної діагностики тромбофлебітів нижніх кінцівок можуть застосовуватися різні методи, але в більшості випадків для отримання детальної інформації про стан вен і місця локалізації тромбу буває достатньо проведення дуплексного ультразвукового ангиосканирования з кольоровим доплерівським картуванням (або дуплексного триплексного сканування). Цей неінвазивний, безпечний і високоінформативний спосіб обстеження, на відміну від звичайного дуплексного сканування, доповнений можливістю кодування інформації за допомогою кольору. При проведенні цього дослідження лікар може проводити обстеження судин в кількох проекціях і отримувати наступну інформацію:

• морфологічний стан вен і артерій;
• стан клапанного апарату вен;
• характер тромбу і місце тромбозу;
• стан кровотоку;
• прохідність судин;
• наявність атеросклеротичних бляшок.

При отриманні сумнівних результатів дуплексного ультразвукового ангиосканирования з кольоровим доплерівським картуванням пацієнту можуть рекомендуватися інші методи інструментальної діагностики:

• флебографія;
• флебоманометрия;
• рентгеноконтрастная КТ-флебографія;
• флебосцинтиграфия;
• ретроградна илиокаваграфия;
• фотоплетизмография.

Лікування

Лікування будь-якої форми тромбофлебіту повинно бути своєчасним, комплексним, тривалим та курсових. Воно має здійснюватися в флебологических або судинних хірургічних відділеннях лікарями відповідної спеціалізації. При неможливості звернення в такі спеціалізовані відділення, лікування тромбофлебіту нижніх кінцівок може проводитися в загально-хірургічних відділеннях.

Госпіталізація або амбулаторний режим?

У разі первинного виникнення запалення у раніше здорових венах і при поверхневому тромбофлебіті вен стопи і гомілки консервативна терапія проводиться лікарем-флебологом в амбулаторному режимі. Госпіталізація в таких випадках буває показана при відсутності позитивної динаміки через 10-14 днів від початку захворювання або при залученні в патологічний процес глибоких вен нижніх кінцівок. Також хворі, що проходять амбулаторне лікування, обов’язково мають бути поінформовані лікарем про те, що, при появі ознак ураження тромбозом вен стегна, їм буде необхідно невідкладно звернутися до лікаря для госпіталізації в хірургічне відділення.

Показаннями до госпіталізації хворих з тромбофлебітом нижніх кінцівок можуть стати такі стани:

• тромбофлебіт глибоких вен;
• висхідний тромбофлебіт гомілки;
• поразка тромбофлебітом вен стегна.

Постільний режим і рухова активність

В залежності від ступеня ураження вен хворому рекомендується обмеження рухової активності: підйом тягарів, біг, швидка ходьба, виконання дій, що вимагають напруги м’язів черевного преса і нижніх кінцівок мають бути виключені. Дотримання суворого постільного режиму при тромбофлебіті показаний невеликого числа пацієнтів, т. к. руховий режим з достатньою активністю сприяє усуненню застою крові в ногах. Обговорення питань про тривалість постільного режиму визначається за даними діагностичного обстеження:

При поверхневому тромбозі і відсутності загрози від’єднання тромбу від венозної стінки і розвитку ТЕЛА строгий постільний режим показаний в перші 3-5 днів захворювання.

При сумнівних даних УЗ-сканування судин, клубово–стегновому тромбозі, присутності чітких даних про эмбологенного характеру тромбофлебіту або наявності в анамнезі хворого ТЕЛА тривалість дотримання постільного режиму визначається тільки лікарем і може складати від 10 до 12 діб.

У визначений лікарем період нога хворого повинна перебувати в піднятому положенні. Застосування різних теплових процедур масажу під час гострого запалення повністю виключається. Надалі постільний режим і рухова активність хворого поступово розширюються.

Медикаментозне лікування

Медикаментозна терапія тромбофлебіту спрямована на усунення тромбоутворення, запалення і больового синдрому. Пацієнтам можуть призначатися препарати різних фармакологічних груп для зовнішнього та внутрішнього застосування і в процесі їх прийому хворий повинен 1-2 рази в тиждень проводити контроль показників крові.

Для місцевого лікування тромбофлебіту нижніх кінцівок можуть використовуватися такі мазі і гелі:

• на основі Гепарину: Гепариновая, Ліотон, Венобене, Гепаноловая, Гепатромбиновая, Тромбофоб, Гепароид Лечива та ін;
• на основі нестероїдних протизапальних препаратів: Кетонал, Вольтарен Емульгель, Індометацин-Акрі, Финалгель, Долгит крем та ін;
• на основі кортикостероїдних препаратів: Гідрокортизон, Акортин, Преднізолон, Адвантан, Целостодерм, Лориден та ін;
• на основі флебопротекторов: Венітан, Гинкор-гель, Мисвенгал, Мадекассол, Троксевазин, Цикло 3 крем, Венорутон та ін.

Мазі і гелі для лікування тромбофлебіту рекомендується наносити тонким шаром злегка втирающими рухами 3-4 рази в день. Місцеві препарати, що відносяться до різних фармакологічних груп, застосовують з певними інтервалами протягом дня. Після нанесення мазі або гелю ногу рекомендується потримати в піднятому положенні протягом 20 хвилин, а потім забинтувати еластичним бинтом або надіти компресійні панчохи.

При наявності у хворого трофічних виразок, некротичних та гнійних ускладнень можуть призначатися мазі:

• на основі антибактеріальних препаратів: Диоксиколь, Левоміколь, Левосин;
• на основі іонізованого срібла: Дермазин, Аргосульфан;
• на основі протеолітичних ферментів і депротеинизированных дериватів крові телят: Ируксол, Протеокс-ТМ, Протеокс-Т, Солкосерил та ін.

У схему медикаментозної терапії тромбофлебіту нижніх кінцівок включаються такі препарати для внутрішнього застосування:

• дезагреганти: Трентал, Пентоксифілін, Курантил, Реоплиглюкин, Аспірин, Нікотинова кислота та її похідні;
• антикоагулянти: Гепарин, Анфибра, Фенілін, Фраксипарин, Фрагмин та ін;
• нестероїдні протизапальні засоби: Диклофенак, Кетопрофен, Реопірин, Ібупрофен та ін;
• фібринолітичні ферменти: Фібринолізин, Трипсин, Стрептокіназа, Хімотрипсин, Урокіназа;
• інгібітори ЦОГ-2: Мелоксикам, Целекоксиб, Німесулід та ін;
• похідні рутина: Аскорутин, Докси-Хем, Рутин, Троксевазин, Венорутон, Анавенол, Глівенол, Троксерутин;
• флеботонікі і флебопротекторы: Детралекс, Ескузан, Доксиум, Репарил, Эндотелон, Вазобрал, Гинкор-форт, Цикло 3 Форт;
• антиоксиданти: Токоферол, Аевіт;
• ензими: Флогэнзим, Вобэнзим;
• антигістамінні засоби: Димедрол, Супрастин, Цетрин, Тавегіл і ін

В останні роки флебологи рідко застосовують антибактеріальні препарати для лікування тромбофлебіту нижніх кінцівок, оскільки ці кошти можуть сприяти згущення крові і тромбоутворення. Але при септичній формі тромбофлебіту, який ускладнюється метастатичними абсцесами в нирках, головному мозку, легенях або флегмону кінцівки, в посіві крові виявляються патогенні бактерії – у таких випадках лікар, виходячи з даних аналізу, може призначати антибіотикотерапію. Також антибіотики можуть вводитися під час місцевих внутрішньовенних новокаїнових блокад. Для цього в 0,25% розчин новокаїну додається необхідний за показаннями антибіотик, а отриманий розчин вводиться в обраний лікарем ділянку вен.

Для усунення вираженого больового синдрому можуть застосовуватися новокаїнові поперекові блокади за Вишневським.

Компресійна терапія

Застосування еластичного бинтування ніг показано при тромбофлебіті поверхневих вен. У перші дні запального процесу рекомендується використовувати еластичні бинти середньої розтяжності, а по мірі стихання гострого процесу можна відмовлятися від перев’язки ніг і переходити на носіння колготок, трико, панчіх чи гольфів II або III компресійного класу.

Як правило, еластичне бинтування не застосовується при ураженні тромбофлебітом глибоких вен, т. к. створення компресії перешкоджає венозному відтоку саме через глибокі вени і може викликати максимальний застій крові в судинах нижніх кінцівок. Також додаткове здавлювання поверхневих вен сприятиме посилення больового синдрому. У таких випадках лікар може рекомендувати носіння компресійного трикотажу вже на стадії одужання або ремісії.

Тривалість компресійної терапії визначається клінічними проявами основного захворювання індивідуально для кожного пацієнта.

Фізіотерапія

В перші дні розвитку або загострення тромбофлебіту рекомендується використання місцевого охолодження шкіри ніг за допомогою примочок або локальної кріотерапії. Ця проста, але дієва міра, дає хороший знеболюючий і протизапальний ефект. Далі пацієнту можуть призначатися:

• електрофорез з 2% розчином Трентала, 1% розчином Нікотинової кислоти, Гепарином, 5% розчином Аспірину, Фібринолізин, 5% розчином Теоникола;
• магнітотерапія;
• УВЧ;
• інфрачервона лазерна терапія;
• парафінові аплікації;
• СУФ-опромінення;
• озокеритотерапія;
• гірудотерапія;
• душ Шарко;
• радонові ванни;
• сірководневі ванни;
• хлоридно-натрієві ванни;
• місцева дарсонвалізація.

Після стихання запального процесу, викликаного тромбофлебітом, хворому показані курси ЛФК, які повинні проводитися під наглядом лікаря-фізіотерапевта.

Малоінвазивні методики лікування

При неефективності консервативної терапії для лікування тромбофлебіту нижніх кінцівок можуть застосовуватися різні малоінвазивні методи.

На початкових стадіях захворювання хворому можуть бути показані такі способи лікування:

Радіочастотна облітерація судин. Операція не вимагає виконання розрізів і може проводитися в амбулаторних умовах з використанням місцевого знеболювання. За допомогою контрольованого дозованого теплового впливу виконується абляція (запаювання) вени над ділянкою розвитку тромбу. Процедура проводиться під постійним контролем УЗД.

Встановлення кава-фільтра. Процедура може призначатися при неможливості застосування або неефективності антикоагулянтної терапії. Проводиться в умовах стаціонару при застосуванні місцевого знеболювання. Хірург встановлює в нижню порожнисту вену металевий фільтр, який за своєю формою нагадує пісочний годинник, парасольку або пташине гніздо і не допускає потрапляння великих тромбів в кров’яне русло.

Склеротерапія. В уражену тромбофлебітом вену під контролем УЗД вводяться склерозирующие препарати, що викликають злипання судинних стінок.

Ендовенозна лазерна коагуляція. Маніпуляція може виконуватися в амбулаторних умовах. Проводиться шляхом впливу пучком лазера, що спричиняє оклюзію судини, на стінку ураженої вени.

Венозна тромбоэктомия клубової або нижньої порожнистої вени. Процедура виконується через мікророзріз, який вводитися спеціальний ендоскопічний інструментарій, дозволяє витягати або руйнувати тромб.

Деякі з вищеописаних способів малоінвазивного лікування можуть використовуватися і для лікування певних форм тромбофлебіту глибоких вен. В таких випадках хворому паралельно призначаються і консервативні методики лікування.

Дані малоінвазивні методи забезпечують хороший терапевтичний і косметичний ефект і не вимагають тривалого перебування хворого в стаціонарі та реабілітації.

Радикальне хірургічне лікування

Показаннями для проведення радикального оперативного втручання при тромбофлебіті нижніх кінцівок є:

• висхідний тромбофлебіт стовбура великої підшкірної вени з локалізацією тромбу вище середньої третини стегна;
• висхідний тромбофлебіт малої підшкірної вени.

Такі хірургічні операції можуть виконувати цілий ряд лікувальних завдань: швидке купірування захворювання і запобігання його рецидивів, запобігання розвитку тромбозу глибоких вен та його ускладнень. За допомогою радикальної операції хірург може видалити всі тромбированные і не тромбированные уражені варикозом вен і виконати перев’язку або коагуляцію клінічно значущих ділянок вен.

У ряді важких випадків хірургічні операції проводяться з паллиативными цілями. Такі втручання не забезпечують позбавлення хворого від тромбофлебіту та його рецидивів, але дозволяють запобігти ураження глибоких вен і видалити тромб із підколінної або стегнової вени. Також паліативні операції можуть забезпечити запобігання розвитку ТЕЛА, яка становить реальну загрозу життю хворого.

Залежно від даних діагностичного обстеження хворого, ангиохирурги можуть виконувати такі радикальні операції:

Операція Троянова-Тренделленбурга. В області пахової складки виконується косий розріз, перетинання та перев’язування стовбура великої підшкірної вени в ділянці її устя.

Кросектомія. Дана операція схожа з методикою Троянова-Тренделленбурга, але передбачає виділення і перев’язку всіх п’яти пригирлових приток великої підшкірної вени.

Микрофлебэктомия. Операція виконується через невеликий прокол шкіри, в який вводиться спеціальний гачок, що дозволяє витягувати уражену вену.

Короткий і довгий стріппінг. Під час операції хірург видаляє ділянку ураженої вени.

Санаторно-курортне лікування

Після завершення лікування пацієнтам з тромбофлебітом показано перебування на бальнеологічних курортах або в місцевих кардіологічних санаторіях. Для цього хворого можуть направляти на бальнеологічні курорти з радоновими, азотними, вуглекислими, сірководневими або крем’янистими водами або сапропелевими і сульфідно-муловими грязями: П’ятигорськ, Белокуриха, Усть-Кут, Желєзноводськ, Кожаново, Ямаровка, Зарамаг, Шмаковка, Кардамон, Кісегач та ін.

Свідчення:

• при гострому тромбофлебіті поверхневих вен бальнео-гідротерапія може проводитися через 2 місяці;
• при тромбофлебітах після пологів або хірургічного лікування бальнео-гідротерапія може проводитися через 6-8 місяців;
• після операцій на магістральних судинах і наявності хронічної венозної недостатності показане перебування в місцевих кардіологічних санаторіях відразу після хірургічного лікування (якщо немає післяопераційних ускладнень).

Протипоказання:

• ризик розвитку ТЕЛА;
• мігруючий тромбофлебіт;
• гнійні венозні виразки;
• тромбози глибоких вен з септичними ускладненнями протягом 2 років.

Дієта

Хворим з тромбофлебітом нижніх кінцівок рекомендується зміна свого щоденного раціону та виключення з нього продуктів, які здатні підвищувати згортуваність крові і завдають шкоди судинам.

Для зміцнення судинних стінок і попередження підвищеної згортання крові в раціон слід включати такі продукти:

• морська капуста;
• морепродукти;
• риба;
• злаки і пророщені зерна;
• кисломолочні продукти з низьким відсотком жирності;
• волоські горіхи;
• сухофрукти: родзинки, курага, чорнослив, інжир;
• овочі: буряк, томати, морква;
• фрукти і ягоди: дині, кавуни, ананаси, обліпиха, цитрусові, журавлина, виноград, брусниця;
• рослинні олії: оливкова, лляна;
• цибулю і часник;
• авокадо;
• спеції: стручковий червоний перець, кориця, імбир;
• зелений чай.

У своєму щоденному раціоні хворим з тромбофлебітом слід обмежити споживання таких продуктів:

• жирні сорти м’яса і риби;
• маргарини;
• вершкове масло;
• ковбасні вироби;
• субпродукти: печінка, нирки, паштети;
• бульйони на кістки і наваристі супи;
• сало;
• борошняні і кондитерські вироби;
• цукор;
• сіль;
• бобові;
• соя;
• шипшина;
• банани;
• чорна смородина;
• алкогольні і кофеинсодержащие напої.

З раціону слід повністю виключити продукти харчування з високим рівнем вітаміну К:

• листова і білокачанна капуста;
• шпинат;
• крес-салат;
• яловича і свиняча печінка.

Також з раціону повинні виключатися смажені, копчені, гострі і солоні страви.

Всім хворим з варикозною хворобою і тромбофлебітом нижніх кінцівок, при відсутності супутніх патологій серцево-судинної системи рекомендується дотримуватись достатній питний режим (до 2-3 літрів рідини в день).

Лікування загострень хронічних форм тромбофлебіту нижніх кінцівок проводиться так само, як і терапія гострої форми захворювання. Для профілактики рецидивів хворим рекомендується 2-3 рази на рік проводити курси прийому флебопротекторов і фізіотерапії.

Телеканал ТВЦ, передача «Доктор І» на тему «Лікування і небезпека тромбофлебіту»: