Відкрити зміст »
Фундоплікація – це операція, що застосовується для усунення гастро-эзофагального рефлюксу (зворотного закидання вмісту шлунка в стравохід). Суть операції полягає в тому, що стінки шлунку обертаються навколо стравоходу і тим самим зміцнюється стравохідно-шлунковий сфінктер.
Операція фундоплікації вперше була виконана в 1955 р німецьким хірургом Рудольфом Ниссеном. Перші методики мали безліч недоліків. За минулі роки класична операція Ниссена дещо видозмінена, а також запропоновано кілька десятків її модифікацій.
Суть операції фундоплікації
Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЕРХ) – досить поширена патологія. У нормі їжа вільно проходить стравоходом і потрапляє в шлунок, так як місце переходу стравоходу в шлунок (нижній стравохідний сфінктер) під час акту ковтання рефлекторно розслабляється. Після пропускання порції їжі сфінктер знову щільно стискається і не дає вмісту шлунка (їжі, змішаної з шлунковим соком) потрапляти назад в стравохід.
загальна схема фундоплікації
При ГЕРХ цей механізм порушений з різних причин: вроджена слабкість сполучної тканини, грижа стравохідного отвору діафрагми, підвищений внутрішньочеревний тиск, розслаблення м’язів стравохідного сфінктера під дією деяких речовин та інших причин.
ГЕРХ
Сфінктер не виконує функцію клапана, кислий вміст шлунка закидається назад в стравохід, що викликає багато неприємні симптоми і ускладнення. Основним симптомом при ГЕРХ є печія.
Будь консервативні методи лікування ГЕРХ у більшості випадків достатньо ефективні, здатні знімати симптоми на тривалий час. Але необхідно відзначити недоліки консервативного лікування:
- Зміни способу життя і прийом препаратів, що знижують вироблення соляної кислоти, здатні усунути тільки симптоми, але ніяк не впливають на сам механізм рефлюксу та не можуть попередити його прогресування.
- Прийом кислотоснижающих препаратів при ГЕРХ необхідний тривалий час, іноді — протягом всього життя. Це може призвести до розвитку побічних ефектів, а також є суттєвою матеріальною витратою.
- Необхідність постійних обмежувальних заходів призводить до зниження якості життя (людина повинна обмежувати себе в деяких продуктах, спати постійно в певному положенні, не нахилятися, не носити підтягуючу одяг).
- Крім того, приблизно в 20% випадків навіть дотримання всіх цих заходів залишається неефективним.
Тоді постає питання про операції та усунення анатомічних передумов рефлюксу.
Незалежно від причини рефлюксу суть операції фундоплікації – створення бар’єру для зворотного закидання в стравохід. Для цього сфінктер стравоходу зміцнюється особливої муфтою, сформованої з стінок дна шлунка, сам шлунок підшивається до діафрагми, а також ушивається при необхідності розширене діафрагмальне отвір.
Трансоральна фундоплікація — медична анімація
Показання для фундоплікації
Чітких критеріїв та абсолютних показань для хірургічного лікування ГЕРХ не існує. Гастроентерологи в більшості наполягають на консервативному лікуванні, хірурги ж, як завжди,більш прихильні до радикальних методів. Операція зазвичай пропонується у випадках:
Обстеження перед операцією
Фундоплікація – це планова операція. Екстреність необхідна в рідкісних випадках обмеження стравохідної грижі.
Перш ніж призначати операцію, повинно бути проведено ретельне обстеження. Необхідно підтвердити, що симптоми (печія, відрижка їжею, дисфагія, відчуття дискомфорту за грудиною) обумовлені дійсно рефлюксом, а не іншою патологією.
Обстеження, необхідні при підозрі на стравохідний рефлюкс:
- Фіброендоскопія стравоходу і шлунка. Дозволяє:
- Підтвердити наявність езофагіту.
- Незмикання кардії.
- Побачити стриктуру або дилатацію стравоходу.
- Виключити пухлину.
- Запідозрити грижу стравоходу і приблизно оцінити її розміри.
- Добова рН-метрія стравоходу. З допомогою цього методу підтверджується закидання кислого вмісту в стравохід. Метод цінний у тих випадках, коли ендоскопічно патологія не виявлена, а симптоми захворювання присутні.
- Маномерия стравоходу. Дозволяє виключити:
- Ахалазию кардії (відсутність рефлекторного розслаблення сфінктера при ковтанні).
- Оцінити перистальтику стравоходу, що важливо для вибору методики операції (повна або неповна фундоплікація).
- Рентгеноскопія стравоходу і шлунка у позиції з опущеним головним кінцем. Проводиться при стравохідно-діафрагмальних грижах для уточнення її локалізації та розмірів.
Коли діагноз стравохідного рефлюксу, підтверджений і отримано попередню згоду на операцію, не менш ніж за 10 днів до операції необхідно пройти стандартне передопераційне обстеження:
Загальні аналізи крові і сечі.Протипоказання до фундоплікації
- Гострі інфекційні захворювання і загострення хронічних захворювань.
- Декомпенсированая серцева, ниркова, печінкова недостатність.
- Онкологічні захворювання.
- Важкий перебіг цукрового діабету.
- Важкий стан і літній вік.
Не рекомендується проводити таку операцію пацієнтам з укороченим стравоходом, з стриктурой стравоходу, а також з порушеною моторикою (слабкої перистальтикою, зафіксованої шляхом манометр).
Якщо протипоказань немає і всі проведені обстеження, призначається день операції. За три-п’ять днів до операції виключаються продукти, багаті клітковиною, чорний хліб, молоко, здоба. Це необхідно для зменшення газоутворення в післяопераційному періоді. Напередодні операції дозволяється легкий вечеря, вранці в день операції є не можна.
Види фундоплікації
Золотим стандартом антирефлюксного оперативного лікування залишається фундоплікація за Ніссеном. В даний час існує безліч її модифікацій. Як правило, кожен хірург користується своїм улюбленим способом. Розрізняють:
1. Відкриту фундопликацию. Доступ при цьому може бути:
- Торакальний – розріз проводиться по межреберью ліворуч. В даний час застосовується дуже рідко.
- Абдомінальний. Проводиться верхньо-серединна лапаротомія, відсувається ліва частка печінки і проводяться необхідні маніпуляції.
2. Лапароскопічну фундопликацию. Все більш популярний метод зважаючи малотравматичности для організму.
Крім різних видів доступу, фундоплікації розрізняються за обсягом формованої манжети навколо стравоходу (360, 270, 180-градусна), а також за мобілізуються частини дна шлунка (передня, задня).
зліва: відкрита фундоплікація, праворуч: лапароскопічна фундоплікація
Найбільш популярні види фундопликаций:
- Повна 360-градусна задня фундоплікація.
- Передня часткова 270-градусна фундоплікація за Белси.
- Задня 270-градусна фундоплікація за Тупе.
- 180-градусна фундоплікація за Дору.
Етапи операції відкритим доступом
Операція фундоплікації проводиться під загальним наркозом.
- Проводиться розріз передньої черевної стінки у верхньому поверсі живота.
- Ліва частка печінки зсувається в бік.
- Мобілізується нижній відрізок стравоходу і дно шлунка.
- В стравохід вставляється буж для формування заданого просвіту.
- Передня або задня стінка дна шлунка (залежно від обраного методу) обертається навколо нижньої частини стравоходу. Формується манжетка довжиною до 2-х див.
- Стінки шлунка зшиваються з захопленням стінки стравоходу нитками, які не розсмоктуються.
Це етапи класичної фундоплікації. Але до них можуть додаватися і інші. Так, при наявності грижі стравохідного отвору діафрагми, проводиться низведення грижового випинання в черевну порожнину і ушивання розширеного діафрагмального отвори.
При неповній фундоплікації стінки шлунка також обертаються навколо стравоходу, але не на всю окружність стравоходу, а частково. У цьому випадку стінки шлунка не зшиваються, а підшиваються до бічних стінок стравоходу.
Лапароскопічна фундоплікація
Вперше лапароскопічна фундоплікація була запропонована в 1991 році. Ця операція відродила інтерес до хірургічного антирефлюксному лікування (до цього фундоплікація не була настільки популярною).
лапароскопічна фундоплікація
Суть лапароскопічної фундоплікації – та ж: формування муфти навколо нижнього кінця стравоходу. Операція проводиться без розрізу, робиться тільки кілька (зазвичай 4 – 5) проколів черевної стінки, через які вводяться лапароскоп і спеціальні інструменти.
Переваги лапароскопічної фундоплікації:
Однак необхідно відзначити і деякі особливості лапароскопічної операції, які можна віднести до мінусів:
- Лапароскопічна фундопластика займає більше часу (в середньому на 30 хвилин триває довше відкритою).
- Після лапароскопічної операції вище ризик тромбоемболічних ускладнень.
- Лапароскопічна фундоплікація вимагає спеціального обладнання, високої кваліфікації хірурга, що дещо зменшує її доступність. Такі операції, як правило, платні.
Фундоплікація за Ніссеном — відео операції
Післяопераційний період
Так як при фундоплікації по суті створюється клапан з пропуском «в одну сторону», після такої операції пацієнт нездатний до блювоти, а також у нього не буде ефективною відрижки (повітря, що скупчилося в шлунку, не зможе вийти назовні через стравохід). Пацієнтів про це попереджають заздалегідь.
З цієї причини хворим, які перенесли фундопликацию, не рекомендується вживання великої кількості газованих напоїв.
Можливі ускладнення після операції фундоплікації
Відсоток рецидивів і ускладнень залишається досить високим – до 20%.
Можливі ускладнення під час операції та в ранньому післяопераційному періоді:
- Кровотеча.
- Пневмоторакс.
- Інфекційні ускладнення з розвитком перитоніту, медіастиніту.
- Травма селезінки.
- Прорив шлунка або стравоходу.
- Непрохідність стравоходу внаслідок порушення техніки (занадто затягнута манжета).
- Неспроможність накладених швів.
Всі ці ускладнення потребують раннього повторного оперативного втручання.
Можливі симптоми дисфагії (порушення ковтання) по причині післяопераційного набряку. Ці симптоми можуть зберігатися до 4-х тижнів і не вимагають спеціального лікування.
Пізні ускладнення
Відсоток післяопераційних ускладнень і рецидивів залежить в основному від навичок оперує хірурга. Тому операцію бажано проводити в надійній клініці з хорошою репутацією у хірурга з достатнім досвідом проведення таких операцій.
Проведення операції відкритим доступом можливо безкоштовно за полісом ОМС. Вартість платної лапароскопічної фундоплікації складе 50-100 тис. рублів.
