Фундоплікація (операція при рефлюкс езофагіт): показання, проведення, результат

Фундоплікація (операція при рефлюкс езофагіт): показання, проведення, результат

Відкрити зміст »

  • Суть операції фундоплікації
  • Показання для фундоплікації
  • Обстеження перед операцією
  • Протипоказання до фундоплікації
  • Види фундоплікації
  • Етапи операції відкритим доступом
  • Лапароскопічна фундоплікація
  • Фундоплікація за Ніссеном — відео операції
  • Післяопераційний період
  • Можливі ускладнення після операції фундоплікації
  • Відео: життя пацієнта після фундоплікації, лекція
  • Фундоплікація – це операція, що застосовується для усунення гастро-эзофагального рефлюксу (зворотного закидання вмісту шлунка в стравохід). Суть операції полягає в тому, що стінки шлунку обертаються навколо стравоходу і тим самим зміцнюється стравохідно-шлунковий сфінктер.

    Операція фундоплікації вперше була виконана в 1955 р німецьким хірургом Рудольфом Ниссеном. Перші методики мали безліч недоліків. За минулі роки класична операція Ниссена дещо видозмінена, а також запропоновано кілька десятків її модифікацій.

    Суть операції фундоплікації

    Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЕРХ) – досить поширена патологія. У нормі їжа вільно проходить стравоходом і потрапляє в шлунок, так як місце переходу стравоходу в шлунок (нижній стравохідний сфінктер) під час акту ковтання рефлекторно розслабляється. Після пропускання порції їжі сфінктер знову щільно стискається і не дає вмісту шлунка (їжі, змішаної з шлунковим соком) потрапляти назад в стравохід.

    Фундоплікація (операція при рефлюкс езофагіт): показання, проведення, результат

    загальна схема фундоплікації

    При ГЕРХ цей механізм порушений з різних причин: вроджена слабкість сполучної тканини, грижа стравохідного отвору діафрагми, підвищений внутрішньочеревний тиск, розслаблення м’язів стравохідного сфінктера під дією деяких речовин та інших причин.

    Фундоплікація (операція при рефлюкс езофагіт): показання, проведення, результат

    ГЕРХ

    Сфінктер не виконує функцію клапана, кислий вміст шлунка закидається назад в стравохід, що викликає багато неприємні симптоми і ускладнення. Основним симптомом при ГЕРХ є печія.

    Будь консервативні методи лікування ГЕРХ у більшості випадків достатньо ефективні, здатні знімати симптоми на тривалий час. Але необхідно відзначити недоліки консервативного лікування:

    • Зміни способу життя і прийом препаратів, що знижують вироблення соляної кислоти, здатні усунути тільки симптоми, але ніяк не впливають на сам механізм рефлюксу та не можуть попередити його прогресування.
    • Прийом кислотоснижающих препаратів при ГЕРХ необхідний тривалий час, іноді — протягом всього життя. Це може призвести до розвитку побічних ефектів, а також є суттєвою матеріальною витратою.
    • Необхідність постійних обмежувальних заходів призводить до зниження якості життя (людина повинна обмежувати себе в деяких продуктах, спати постійно в певному положенні, не нахилятися, не носити підтягуючу одяг).
    • Крім того, приблизно в 20% випадків навіть дотримання всіх цих заходів залишається неефективним.

    Тоді постає питання про операції та усунення анатомічних передумов рефлюксу.

    Незалежно від причини рефлюксу суть операції фундоплікації – створення бар’єру для зворотного закидання в стравохід. Для цього сфінктер стравоходу зміцнюється особливої муфтою, сформованої з стінок дна шлунка, сам шлунок підшивається до діафрагми, а також ушивається при необхідності розширене діафрагмальне отвір.

    Трансоральна фундоплікація — медична анімація

    Показання для фундоплікації

    Чітких критеріїв та абсолютних показань для хірургічного лікування ГЕРХ не існує. Гастроентерологи в більшості наполягають на консервативному лікуванні, хірурги ж, як завжди,більш прихильні до радикальних методів. Операція зазвичай пропонується у випадках:

  • Збереження симптомів захворювання, незважаючи на адекватне тривале консервативне лікування.
  • Рецидивуючий ерозивний езофагіт.
  • Великі розміри діафрагмальної грижі, що призводять до здавлення органів середостіння.
  • Анемія внаслідок микрокровотечений з ерозій або грижового мішка.
  • Стравохід Баррета (передраковий стан).
  • Відсутність у пацієнта прихильності до тривалого прийому препаратів або непереносимість інгібіторів протонної помпи.
  • Обстеження перед операцією

    Фундоплікація – це планова операція. Екстреність необхідна в рідкісних випадках обмеження стравохідної грижі.

    Перш ніж призначати операцію, повинно бути проведено ретельне обстеження. Необхідно підтвердити, що симптоми (печія, відрижка їжею, дисфагія, відчуття дискомфорту за грудиною) обумовлені дійсно рефлюксом, а не іншою патологією.

    Фундоплікація (операція при рефлюкс езофагіт): показання, проведення, результат

    Обстеження, необхідні при підозрі на стравохідний рефлюкс:

    • Фіброендоскопія стравоходу і шлунка. Дозволяє:
    • Підтвердити наявність езофагіту.
    • Незмикання кардії.
    • Побачити стриктуру або дилатацію стравоходу.
    • Виключити пухлину.
    • Запідозрити грижу стравоходу і приблизно оцінити її розміри.
    • Добова рН-метрія стравоходу. З допомогою цього методу підтверджується закидання кислого вмісту в стравохід. Метод цінний у тих випадках, коли ендоскопічно патологія не виявлена, а симптоми захворювання присутні.
    • Маномерия стравоходу. Дозволяє виключити:
    • Ахалазию кардії (відсутність рефлекторного розслаблення сфінктера при ковтанні).
    • Оцінити перистальтику стравоходу, що важливо для вибору методики операції (повна або неповна фундоплікація).
    • Рентгеноскопія стравоходу і шлунка у позиції з опущеним головним кінцем. Проводиться при стравохідно-діафрагмальних грижах для уточнення її локалізації та розмірів.

    Коли діагноз стравохідного рефлюксу, підтверджений і отримано попередню згоду на операцію, не менш ніж за 10 днів до операції необхідно пройти стандартне передопераційне обстеження:

  • Фундоплікація (операція при рефлюкс езофагіт): показання, проведення, результатЗагальні аналізи крові і сечі.
  • Біохімічний аналіз крові.
  • Кров на маркери хронічних інфекцій (вірусні гепатити, ВІЛ, сифіліс).
  • Група крові і резус-фактор.
  • Визначення показників згортання.
  • Флюорографія.
  • ЕКГ.
  • Огляд терапевта та гінеколога для жінок.
  • Протипоказання до фундоплікації

    • Гострі інфекційні захворювання і загострення хронічних захворювань.
    • Декомпенсированая серцева, ниркова, печінкова недостатність.
    • Онкологічні захворювання.
    • Важкий перебіг цукрового діабету.
    • Важкий стан і літній вік.

    Не рекомендується проводити таку операцію пацієнтам з укороченим стравоходом, з стриктурой стравоходу, а також з порушеною моторикою (слабкої перистальтикою, зафіксованої шляхом манометр).

    Якщо протипоказань немає і всі проведені обстеження, призначається день операції. За три-п’ять днів до операції виключаються продукти, багаті клітковиною, чорний хліб, молоко, здоба. Це необхідно для зменшення газоутворення в післяопераційному періоді. Напередодні операції дозволяється легкий вечеря, вранці в день операції є не можна.

    Види фундоплікації

    Золотим стандартом антирефлюксного оперативного лікування залишається фундоплікація за Ніссеном. В даний час існує безліч її модифікацій. Як правило, кожен хірург користується своїм улюбленим способом. Розрізняють:

    1. Відкриту фундопликацию. Доступ при цьому може бути:

    • Торакальний – розріз проводиться по межреберью ліворуч. В даний час застосовується дуже рідко.
    • Абдомінальний. Проводиться верхньо-серединна лапаротомія, відсувається ліва частка печінки і проводяться необхідні маніпуляції.

    2. Лапароскопічну фундопликацию. Все більш популярний метод зважаючи малотравматичности для організму.

    Крім різних видів доступу, фундоплікації розрізняються за обсягом формованої манжети навколо стравоходу (360, 270, 180-градусна), а також за мобілізуються частини дна шлунка (передня, задня).

    Фундоплікація (операція при рефлюкс езофагіт): показання, проведення, результат

    зліва: відкрита фундоплікація, праворуч: лапароскопічна фундоплікація

    Найбільш популярні види фундопликаций:

    • Повна 360-градусна задня фундоплікація.
    • Передня часткова 270-градусна фундоплікація за Белси.
    • Задня 270-градусна фундоплікація за Тупе.
    • 180-градусна фундоплікація за Дору.

    Етапи операції відкритим доступом

    Операція фундоплікації проводиться під загальним наркозом.

    • Проводиться розріз передньої черевної стінки у верхньому поверсі живота.
    • Ліва частка печінки зсувається в бік.
    • Мобілізується нижній відрізок стравоходу і дно шлунка.
    • В стравохід вставляється буж для формування заданого просвіту.
    • Передня або задня стінка дна шлунка (залежно від обраного методу) обертається навколо нижньої частини стравоходу. Формується манжетка довжиною до 2-х див.
    • Стінки шлунка зшиваються з захопленням стінки стравоходу нитками, які не розсмоктуються.

    Це етапи класичної фундоплікації. Але до них можуть додаватися і інші. Так, при наявності грижі стравохідного отвору діафрагми, проводиться низведення грижового випинання в черевну порожнину і ушивання розширеного діафрагмального отвори.

    При неповній фундоплікації стінки шлунка також обертаються навколо стравоходу, але не на всю окружність стравоходу, а частково. У цьому випадку стінки шлунка не зшиваються, а підшиваються до бічних стінок стравоходу.

    Лапароскопічна фундоплікація

    Вперше лапароскопічна фундоплікація була запропонована в 1991 році. Ця операція відродила інтерес до хірургічного антирефлюксному лікування (до цього фундоплікація не була настільки популярною).

    Фундоплікація (операція при рефлюкс езофагіт): показання, проведення, результат

    лапароскопічна фундоплікація

    Суть лапароскопічної фундоплікації – та ж: формування муфти навколо нижнього кінця стравоходу. Операція проводиться без розрізу, робиться тільки кілька (зазвичай 4 – 5) проколів черевної стінки, через які вводяться лапароскоп і спеціальні інструменти.

    Переваги лапароскопічної фундоплікації:

  • Малотравматичность.
  • Менший больовий синдром.
  • Скорочення післяопераційного періоду.
  • Швидке відновлення. За відгуками пацієнтів, які перенесли лапароскопічну фундопликацию, вже на наступний день після операції зникають усі симптоми (печія, відрижка, дисфагія).
  • Однак необхідно відзначити і деякі особливості лапароскопічної операції, які можна віднести до мінусів:

    • Лапароскопічна фундопластика займає більше часу (в середньому на 30 хвилин триває довше відкритою).
    • Після лапароскопічної операції вище ризик тромбоемболічних ускладнень.
    • Лапароскопічна фундоплікація вимагає спеціального обладнання, високої кваліфікації хірурга, що дещо зменшує її доступність. Такі операції, як правило, платні.

    Фундоплікація за Ніссеном — відео операції

    Післяопераційний період

  • У першу добу після операції на стравоході залишається назогастральний зонд, проводиться інфузія рідини та сольових розчинів. Деякі клініки практикують раннє (через 6 годин) пиття.
  • Призначаються антибіотики для профілактики інфекції, знеболюючі препарати.
  • На наступний день рекомендується вставати, можна пити рідину.
  • На другу добу проводиться рентгеноконтрастне дослідження прохідності стравоходу і функціонування клапана.
  • На третю добу дозволяється прийом рідкої їжі (овочевий бульйон).
  • Поступово дієта розширюється, можна приймати протерту, потім м’яку їжу невеликими порціями.
  • Перехід до звичайної дієти відбувається протягом 4 -6 тижнів.
  • Так як при фундоплікації по суті створюється клапан з пропуском «в одну сторону», після такої операції пацієнт нездатний до блювоти, а також у нього не буде ефективною відрижки (повітря, що скупчилося в шлунку, не зможе вийти назовні через стравохід). Пацієнтів про це попереджають заздалегідь.

    З цієї причини хворим, які перенесли фундопликацию, не рекомендується вживання великої кількості газованих напоїв.

    Можливі ускладнення після операції фундоплікації

    Відсоток рецидивів і ускладнень залишається досить високим – до 20%.

    Фундоплікація (операція при рефлюкс езофагіт): показання, проведення, результат

    Можливі ускладнення під час операції та в ранньому післяопераційному періоді:

    • Кровотеча.
    • Пневмоторакс.
    • Інфекційні ускладнення з розвитком перитоніту, медіастиніту.
    • Травма селезінки.
    • Прорив шлунка або стравоходу.
    • Непрохідність стравоходу внаслідок порушення техніки (занадто затягнута манжета).
    • Неспроможність накладених швів.

    Всі ці ускладнення потребують раннього повторного оперативного втручання.

    Можливі симптоми дисфагії (порушення ковтання) по причині післяопераційного набряку. Ці симптоми можуть зберігатися до 4-х тижнів і не вимагають спеціального лікування.

    Пізні ускладнення

  • Стриктура (звуження стравоходу) внаслідок розростання рубцевої тканини.
  • Вислизанню стравоходу з сформованої манжетки, рецидив рефлюксу.
  • Сповзання манжети на шлунок, може призвести до дисфагії і непрохідності.
  • Формування діафрагмальної грижі.
  • Післяопераційна грижа передньої черевної стінки.
  • Дисфагія, метеоризм.
  • Атонія шлунка внаслідок пошкодження гілки блукаючого нерва.
  • Рецидив рефлюкс-езофагіту.
  • Відсоток післяопераційних ускладнень і рецидивів залежить в основному від навичок оперує хірурга. Тому операцію бажано проводити в надійній клініці з хорошою репутацією у хірурга з достатнім досвідом проведення таких операцій.

    Проведення операції відкритим доступом можливо безкоштовно за полісом ОМС. Вартість платної лапароскопічної фундоплікації складе 50-100 тис. рублів.

    Відео: життя пацієнта після фундоплікації, лекція

    Сподобалася стаття? Поділитися з друзями: