Відкрити зміст »
Геміколектомія – це операція видалення правої або лівої половини товстої кишки. Це найпоширеніша операція при раку товстої кишки. Крім онкологічних показань, геміколектомія можуть робити і при інших захворюваннях: неспецифічному виразковому коліті із кровотечею, хвороби Крона, поширеному поліпозі, дивертикульозі з ускладненнями, кишкової непрохідності.
При локалізації патологічного вогнища в термінальному відділі клубової кишки, сліпій кишці, у висхідному відділі ободової кишки, правій половині поперечно-ободової кишки виконується правобічна геміколектомія.
При розташуванні патології у лівому відтинку поперечно-ободової кишки, в низхідному відділі ободової кишки, у верхньому відділі сигмовидної кишки виконується лівостороння геміколектомія.
Чому видаляється саме половина кишечника?
Чому навіть при невеликій за розмірами злоякісної пухлини, розташованої далеко від середньої лінії ободової кишки, прийнято видаляти всю половину кишечника? Чому недостатньо резекувати тільки ділянку з пухлиною?
Це пояснюється декількома причинами:
Особливостями кровопостачання. Права і ліва половини товстого кишечника кровоснабжаются різними гілками: права половина – з верхньої брижової артерії, ліва половина – з нижньої брижової. При перев’язці однієї з гілок з кровопостачання вимикається вся половина кишечника.- Кишковий анастомоз буде максимально надійним при формуванні його на ділянці з рухомим відділом товстої кишки, покритий з усіх боків очеревиною. Таким ділянкою є поперечно-ободова кишка. А висхідний і низхідний відділи товстої кишки покриті очеревиною не повністю.
- При раку необхідно максимальне видалення регіонарних лімфовузлів єдиним блоком з пухлиною. Лімфовузли знаходяться в брижі по ходу кровоносних судин, а також у заочеревинної клітковині.
Особливостями кровопостачання. Права і ліва половини товстого кишечника кровоснабжаются різними гілками: права половина – з верхньої брижової артерії, ліва половина – з нижньої брижової. При перев’язці однієї з гілок з кровопостачання вимикається вся половина кишечника.Попередня підготовка до операції
Геміколектомія при раку кишечника відноситься до радикальних операцій, що проводяться за життєвими показаннями. Вона не проводиться пацієнтам з множинними віддаленими метастазами. Абсолютними протипоказаннями також є:
При підготовці до операції призначається певний обсяг обстеження:
- Аналізи крові загальний та біохімічний.
- Аналіз сечі.
- Дослідження системи згортання.
- Дослідження електролітного балансу.
- Маркери інфекційних захворювань (ВІЛ, гепатити, сифіліс).
- Рентгенографія органів грудної клітки.
- УЗД або КТ органів черевної порожнини.
- Огляд терапевта і фахівців за профілем при наявності хронічного захворювання.
Анемія, виснаження, порушення водно-сольового обміну часто супроводжують онкопатологію. Проте ці стани не є протипоказанням до геміколектомії. Вони можуть бути відкоректовані в ході передопераційної підготовки. Це кілька відстрочить операцію, але дозволить підійти до неї з мінімальним ризиком післяопераційних ускладнень.
Таким пацієнтам може бути проведено переливання крові або еритроцитарної маси при анемії, переливання сольових розчинів при електролітному дисбалансі, плазми і розчинів амінокислот при виснаженні і гіпоальбумінемії. Призначаються також метаболічні препарати, що поліпшують обмінні процеси в тканинах.
При наявності ознак порушення серцевої діяльності проводиться лікування для поліпшення гемодинаміки (призначаються серцеві глікозиди при серцевій недостатності, антиаритмічні препарати для корекції аритмії, гіпотензивні препарати для нормалізації АТ).
Пацієнти з цукровим діабетом оглядаються ендокринологом, підбираються схеми інсулінотерапії, максимально зручні для корекції рівня цукру в післяопераційному періоді.
Необхідна також максимально можлива компенсація дихальної недостатності у хворих з ХОЗЛ. Настійно рекомендується відмова від куріння.
Чоловіки з аденомою передміхурової залози оглядаються урологом.
При наявності варикозно розширених вен або тромбофлебіту в анамнезі необхідно еластичне бинтування кінцівок перед операцією.
Харчування хворих перед гемиколэктомией повинно бути повноцінним і складатися з продуктів, що містять легкозасвоювані білки і вітаміни (відварне м’ясо, протерті супи, сир, яйця, фруктові та овочеві пюре, соки). Не допускаються продукти з високим вмістом клітковини (сирі овочі і фрукти, бобові, чорний хліб, горіхи).
Необхідна також психологічна підготовка, пацієнту роз’яснюється суть операції, можливі ускладнення, правила поведінки в післяопераційному періоді. Хворий також повинен потренуватися надсилати свої фізіологічні потреби в лежачому положенні.
Напередодні операції
Дуже важливий момент при підготовці будь-яких операцій на кишечнику – це очищення його напередодні операції від вмісту, а також придушення патогенних мікробів.
У різних клініках застосовуються різні схеми передопераційної підготовки кишечника. Зазвичай за два дні до призначеної операції призначається сольове проносне (розчин сульфату магнію) кілька разів в день, тільки рідка їжа, увечері – очисна клізма.
В день напередодні операції дозволяється тільки легкий сніданок, сольове проносне 2 рази або лаваж кишечника. Лаваж – це більш сучасний метод очищення кишечника, достатньо ефективний і зручний. Суть його полягає в прийомі напередодні операції 3-4 літрів спеціального збалансованого осмотичного розчину. Основою для розчину є такі препарати, як Макрогол, Фортранс, Колайт, Голитель. Вони випускаються в пакетах, призначених для розведення водою.
Крім цього, напередодні операції пацієнтові дається одноразово або кілька разів в день невсасывающийся антибіотик для придушення кишкової мікрофлори – неоміцин, канаміцин, еритроміцин.
Деякі клініки практикують внутрішньовенне введення антибіотика за 1 годину до початку операції (цефокситин або метронідазол).
В день операції не можна їсти і пити.
Хід операції
Операція геміколектомія проводиться під загальною анестезією. Зазвичай це інтубаційної наркоз із застосуванням міорелаксантів.
1. Розріз. Проводиться серединний розріз або бічній право – або лівобічний параректальный. Розріз повинен забезпечувати максимальний доступ до операцинному полю і по можливості, не порушувати функцію черевного преса.
2. Ревізія черевної порожнини. Визначається операбельність, наявність іншої патології у черевній порожнині, наявність метастазів, обсяг резекції.
3. Мобілізація кишечника.
При правобічної геміколектомії мобілізується частина клубової кишки (довжиною 10-15 см), сліпа, висхідна ободова і поперечно-ободова кишка (права її половина). Мобілізувати кишку – це значить вимкнути її з кровопостачання шляхом перев’язки судин і надати їй рухливість шляхом перетину брижі і тупого відділення від заочеревинної клітковини на місцях, не покритих очеревиною.
на малюнку зліва: правобічна геміколектомія, на малюнку праворуч: лівостороння геміколектомія
При лівобічної геміколектомії аналогічна операція проводиться з поперечно-ободової кишкою, низхідної ободової і сигмовидної кишкою. Перетинається також права кишково-діафрагмальна зв’язка для безперешкодного низведення правої половини товстої кишки і створення анастомозу.
4. Безпосередньо резекція. На поперечно-ободову кишку накладають два затискачі, між якими кишка перетинається. Резецируемая частина товстої кишки виводиться в рану і видаляється єдиним блоком з брижі, частиною великого сальника, заочеревинної клітковини і регіональними лімфовузлами. Пересічені кінці кишки обробляються антисептиком.
5. Створення анастомозу. При правобічної геміколектомії накладається анастомоз між клубовою кишкою і поперечно-ободової кишкою по типу «бік в бік» або «кінець у бік». При видаленні лівої половини кишки накладається анастомоз між поперечно-ободової і сигмовидної кишкою «кінець в кінець». Стінки кишечника при цьому зшиваються дворядним або трехрядным швом або ж спеціальним сшивающим апаратом.
6. На місці анастомозу встановлюється дренаж. Рана ушивається.
Не завжди вдається провести операцію одномоментно. У важких і ослаблених хворих, особливо при проведенні лівобічної геміколектомії, часто накладається розвантажувальна цекостома (штучний свищ сигмовидної кишки) або колостомою. Це необхідно для відведення кишкового вмісту назовні, щоб зменшити навантаження на анастомоз. Після загоєння анастомозу колостома ушивається.
При раку, ускладненого кишковою непрохідністю, виконується трехмоментная операція: 1-й етап – накладання розвантажувальної колостоми, 2-й етап – геміколектомія після підготовки, 3-й етап – ушивання колостоми.
Післяопераційний період
Після операції пацієнт кілька діб перебуває у відділенні інтенсивної терапії під постійним наглядом. Харчування в цей період тільки парентеральне. Через ніс в кишечник вище анастомозу поміщається зонд, через який проводиться відсмоктування шлункового вмісту.
На 2-е добу пацієнта дозволено вставати і ходити для профілактики спайок. В цей же час дозволяється питво.
З 3-х діб дозволяється рідка їжа без шлаків – овочеві відвари, бульйони, протерті супи, рідка манна каша. На такому харчуванні пацієнт залишається протягом 6-7 діб. Для розрідження калових мас застосовуються дюфалак, касторове масло в капсулах, вазелінове масло.
Дієта поступово розширюється. Пацієнт при сприятливому перебігу виписується на 14-16 день. Однак обмеження по харчуванню залишаються на тривалий час. Період ранньої адаптації і виражених функціональних порушень кишківника після операції триває до 2-х місяців, період повної адаптації – до 4-6 місяців, іноді до року.
Лапароскопічна геміколектомія
Лапароскопічна геміколектомія – це аналог відкритої операції, але проводиться за допомогою сучасного ендоскопічного обладнання, без великих розрізів черевної стінки.
Перевага лапароскопічної операції у тому, що вона протікає з меншою травматизацією тканин, після неї проходить швидше період відновлення. Цей метод кращий у ослаблених пацієнтів.
Через 4-5 проколів в черевну порожнину вводяться лапароскоп і троакари з інструментами. Основні етапи операції не відрізняються від аналогічних при відкритому методі. При лапароскопическом методі більш поширене накладання швів за допомогою спеціальних зшиваючих апаратів, які також вводяться через проколи в черевній стінці.
При лівобічної геміколектомії для створення анастомозу «кінець в кінець» одна частина апарату вводиться в просвіт кукси ободової кишки, друга частина – через задній прохід в куксу сигмовидної кишки. Створюється циркулярний шов, після чого апарат витягується перанально.
Видаляється відрізок кишки витягується з черевної порожнини через розріз довжиною 3-4 див.
Іноді чисто лапароскопічну операцію виконати не вдається. При великих пухлинах або неможливості з якихось причин виконання анастомозу усередині черевної порожнини, хірурги виробляє розширення лапароскопічного розрізу, кишка виводиться в рану і проводиться анастомоз відкритим способом. Такий метод втручання вважається комбінованим.
Післяопераційні ускладнення
Ранні ускладнення:
Пізні ускладнення:
- Злукова хвороба.
- Післяопераційні грижі.
- Виразки анастомозу.
- Рубцеві звуження кишки.
- Порушення функції спорожнення кишечника.
Так як онкологічні хворі часто входять в операцію вже ослабленими, відновлювальний період протікає у них досить важко. Найчастіше він ще ускладнюється необхідністю проведення хіміотерапії. Тому дуже важливий тут догляд та психологічна підтримка рідних і близьких.
У ранньому адаптаційному періоді зазвичай спостерігається втрата маси тіла, анемія, порушення функції кишечника (запори, проноси або їх чергування), диспептичні розлади, прояви авітамінозу, астеноневротические розлади. Проте всі ці порушення піддаються корекції як немедикаментозними, так і медикаментозними методами. Тут важливо регулярне спостереження лікаря.
Зазвичай через півроку настає період стійкої адаптації: організм пристосовується до нових умов травлення, пацієнт заспокоюється психологічно, повністю звикає до нової дієти і режиму харчування. Відбувається збільшення маси тіла, нормалізуються фізіологічні показники.
При відсутності віддалених метастазів протягом п’яти років пацієнт вважається радикально вилікуваним.
