Інфекційні артрити: повна класифікація, симптоми і лікування

Зміст

1 Причини розвитку гнійного артриту
2 Як і чому розвивається гнійний артрит?
3 Симптоми
4 Діагностика
5 Лікування

Інфекційний артрит – це гостро протікає ураження суглобів, пов’язане з безпосереднім попаданням гноєтворних мікроорганізмів в суглоб. Синоніми бактеріального артриту: септичний, гнійний, піогенний артрит. Окремим підвидом вважається інфекція эндопротезированного суглоба, тобто бактеріальне запалення області з’єднання кістки з цементом, оболонки порожнини штучного суглоба, залишків синовіальної оболонки, прилеглих м’яких тканин, що виникає після операції ендопротезування.

Бактеріальний артрит є досить поширеною проблемою. Хворіють люди різного віку, але найчастіше бактеріальний артрит зустрічається у дітей і людей старшого віку, особливо в поєднанні з супутньою патологією. Не виключено і виникнення гнійного артриту у пацієнтів з іншими Неінфекційними (аутоімунними) захворюваннями суглобів, наприклад, ревматоїдний артрит. Інфекції після ендопротезування зустрічаються приблизно у 1-2% хворих і вважаються ускладненням після проведеного хірургічного втручання.

Причини розвитку гнійного артриту

ВСІ відомі мікроорганізми потенційно здатні викликати гнійну інфекцію в суглобі. Але найбільш часто це мікроорганізм золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus), який є причиною біля половини всіх випадків пиогенных артритів. Крім того, цей мікроорганізм у 80% випадків є причиною розвитку гнійного артриту у пацієнтів з тяжким цукровим діабетом і ревматоїдним артритом. Наступними за частотою зустрічальності є стрептококи. Стрептококові артрити найбільш часто виникають у людей з аутоімунними захворюваннями, гнійничковими ураженнями шкіри або після масивних травм. Приблизно в 10% випадків причиною розвитку артриту є грамнегативні (Гр-) палички, які, як правило, викликають хворобу у літніх і ослаблених людей, у внутрішньовенних наркоманів і у осіб з імунодефіцитом. Більш рідкісною причиною розвитку бактеріального артриту є мікроорганізм-збудник гонореї Neisseris gonorrhoeae, і зазвичай спостерігається як ускладнення важкої поширеною гонококової інфекції. Інші мікроорганізми зустрічаються значно рідше.

Серед інфекцій, що викликають септичний артрит ендопротеза можна виділити наступні:

Грам-позитивні (Гр+) аероби,
золотистий стафілокок,
стрептококи,
ентерококи,
дифтероиды,
Грам-отрицательыне (Гр-) аероби,
анаероби,
гриби,
змішана (мікст) флора.

Так звані “ранні” форми інфекції після операції ендопротезування викликаються зазвичай эпидермальным (шкірним) стафілококом. Інфекція проникає в порожнину оперованого суглоба зазвичай через інфіковані шкірні покриви, м’які тканини, м’язи, або гематоми після операції. Більш пізні форми артриту розвиваються звичайно через 3 і більше місяців після операції, і викликаються іншими мікроорганізмами, проникаючими в суглобову порожнину, як правило, через кров – гематогенно.

Як і чому розвивається гнійний артрит?

У нормі суглоб є замкнутою стерильної порожниною, іншими словами, інфекції у ньому немає! Проникненню та подальшому поширенню інфекції в суглобі сприяють ряд факторів:

ослаблення природних захисних сил організму,
літній вік,
цукровий діабет,
цироз печінки,
онкологічні захворювання,
ниркова недостатність,
тяжкі інфекції (гнійничкові захворювання шкіри – піодермії, пієлонефрит, пневмонія і ін),
інші хвороби суглобів,
суглобові протези,
наркоманія,
укуси і поранення суглобів.

Сприяючими факторами розвитку гонококкового артриту є:

вагітність, пологи і післяпологовий період,
хронічна інфекція сечостатевих шляхів,
супутня ВІЛ-інфекція,
безладні статеві зв’язки,
гомосексуалізм,
наркоманія,
низький соціальний статус.

Ми вже торкнулися вище, що мікроорганізми в суглобову порожнину можуть потрапити кількома шляхами: гематогенно – з током крові, лімфогенно – з током лімфи, контактно — при прямому впливі (наприклад, проникаючі травми, ушкодження, маніпуляції з суглобами). У цьому і полягає принципова відмінність бактеріального артриту від реактивного: в першому випадку бактерії БЕЗПОСЕРЕДНЬО викликають запалення в порожнині суглоба, тоді як у другому – якісь Позасуглобові інфекції викликають своєрідну “перебудову” імунної системи, в результаті якої розвивається Неінфекційне (аутоімунне) запалення в суглобі, тому ще одне призначення реактивного артриту – інфекційно-алергічний артрит.

Симптоми

Зазвичай гострий гнійний артрит розвивається дуже швидко і гостро, з яскравою клінічний картиною хвороби і вираженими скаргами. Але це буває не завжди. В ослаблених осіб, при імунодефіцитах, у літніх пацієнтів симптоми і ознаки інфекційного артриту нерідко бувають “стертими”, тобто не виражені. Серед основних і перших ознак хвороби виділяють виражений біль в ураженому суглобі і лихоманку. Знову ж таки, у ослаблених, літніх пацієнтів, а також тих, хто попередньо отримував антибактеріальну терапію з приводу іншого захворювання, температура може бути субфебрильною або нормальною. В абсолютній більшості випадків (90%) уражається тільки ОДИН суглоб (моноартрит), що, безсумнівно, має наштовхнути на думку про гнійному артриті. Найчастіше уражається колінний і тазостегновий суглоби. Розвиток артриту іншої локалізації нерідко має посттравматичний характер, тобто після проникаючої травми, поранення, укусу. Кілька суглобів уражається у пацієнтів з ревматичними захворюваннями, наприклад, при ревматоїдному артриті, системних захворюваннях сполучної тканини (СЗСТ), а також у внутрішньовенних наркоманів. Особливістю гнійного артриту у наркоманів є ураження досить рідкісних суглобів – лонного зчленування, крижово-клубових, грудинно-ключичних зчленувань. При гонококковом артриті присутні скарги на загальне нездужання, лихоманку, шкірні висипання крім виражених болів в суглобі. При розвитку інфекції ендопротеза спостерігається біль, лихоманка, озноб, припухлість суглоба.

Зовні суглоб зазвичай набряклий, опухлий, гарячий на дотик, шкіра над суглобом червона. Біль може бути не тільки локальній залежно від ураженого суглоба, але і поширеною, наприклад, в нижній частині спини, сідниці, ноги при ураженні кульшового суглоба. На гонококовий артрит вкаже ураження шкіри у вигляді гонококкового дерматиту, а також ураження інших органів (нагадаємо, що гонококовий артрит розвивається зазвичай в рамках поширеною, важкої гонококової інфекції): серця, печінки, легень та ін).

Діагностика

Діагностичний пошук щодо гнійного артриту грунтується на ретельному зборі анамнезу захворювання, життя пацієнтів, а також скарг.

Вкрай важливий зовнішній огляд суглобів та проведення функціональних проб для виявлення порушення функції суглобів.
У загальному аналізі крові спостерігається типова картина бактеріального запалення: лейкоцитоз (підвищення рівня лейкоцитів в крові), підвищення ШОЕ, т. зв. палочкоядерний зсув лейкоцитарної формули, що іноді називається “запальної картиною крові”. Проте не виключена і нормальна картина крові у пацієнтів з імунодефіцитом!
Аналіз суглобової рідини з виявленням збудника і бажано визначенням чутливості до антибіотиків.
Аналіз виділень з уретри і шийки матки при підозрі на гонококову і змішану інфекцію статевих шляхів.
При підозрі на інфекцію ендопротеза рекомендовано проведення біопсії кісткової тканини поблизу з’єднання цементу з протезом.
Рентгенологічне (КТ, МРТ) дослідження. Але слід пам’ятати, що виражені зміни на рентгені з’являються не відразу, а через кілька тижнів після початку хвороби!

Диференціальну діагностику треба проводити з усіма захворюваннями, при яких розвивається МОНОартрит: подагра і псевдоподагра, хвороба Лайма (бореліоз), вірусні артрити (парвовирусная інфекція, краснуха, вірусні гепатити, ВІЛ-інфекція та ін), серонегативна спондилоартрити та ін. Гнійний артрит є одним з найбільш важких патологій суглоба. Тому в практичній ревматології існує негласне правило: КОЖЕН МОНОАРТРИТ повинен розглядатися як БАКТЕРІАЛЬНИЙ поки не доведено протилежне, що вказує на важкість і всю серйозність цього діагнозу.

Лікування

Перш за все, варто відзначити, що ВСІ пацієнти із гнійним артритом або навіть підозрою на нього повинні бути негайно госпіталізовані в стаціонар!

У перші добу бажано повністю виключити руху в ураженому суглобі (постільний режим). Починаючи з 3 доби при адекватної терапії, вирішуються пасивні рухи в суглобі, а вже навантаження і активні рухи тільки після усунення больових відчуттів. Зазвичай у перші ж добу проводять дренування суглоба – відкачують вміст суглоба. Основу лікування інфекційного артриту становить антибактеріальна терапія. У перші дні захворювання проводять так звану емпіричну антибактеріальну терапію (тобто, ми не знаємо збудника, але припускаємо) препаратами широкого спектру дії, а згодом з урахуванням виявленого при посіві збудника і його чутливості до антибіотиків. Введення антибіотиків у порожнину суглоба зазвичай не проводять. При відсутності позитивного ефекту після кількох днів активного лікування є показанням для зміни препарату або комбінації з іншими антибіотиками. Лікування зазвичай триває не менше 3-4 тижнів, іноді до 8 тижнів, і триває ЯК МІНІМУМ ще 2 тижні після усунення ознак інфекції в суглобі. У пацієнтів з виявленою інфекцією ендопротеза антибіотики призначають курсом НЕ МЕНШЕ 6 тижнів. Додатково призначають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) з метою знеболювання і протизапальною метою, протигрибкові препарати. При відсутності результатів лікування розглядається питання про відкритому хірургічному лікуванні, тобто розтині порожнини суглоба.

Прогноз при вчасно початому лікуванні і відсутності тяжких супутніх захворювань зазвичай сприятливий. Однак приблизно у 1/3 хворих розвиваються незворотні зміни і порушення функції суглоба.

Хотілося б додати кілька слів з приводу профілактики розвитку інфекції протезированного суглоба. Перш за все, слід переконатися у відсутності вогнищ хронічної інфекції перед оперативним втручанням. Розроблені схеми антибактеріальної профілактики для людей з високим ризиком інфікування протеза. Профілактичне лікування варто проводити наступним категоріям пацієнтів:

у пацієнтів з імунодефіцитами, зумовлені проведеною хіміотерапією,
пацієнтам, у минулому вже перенесли інфекцію ендопротеза,
у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, гемофілію, цукровий діабет, пухлинами,
перед складними стоматологічними втручаннями,
у пацієнтів з передбачуваними втручаннями на сечовивідних шляхах (так як зростає ризик травматизації сечостатевих шляхів).