ІХС, стенокардія напруги: діагностика та лікування

У цій статті розповімо про стенокардії напруги. У центрі уваги будуть принципи діагностики та лікування недуги, так як вкрай важливо відрізнити стенокардію напруги від інших подібних захворювань.

Діагностика стенокардії напруги включає клініко-лабораторні і спеціальні кардіологічні дослідження (інвазивні та неінвазивні). Їх використовують для підтвердження діагнозу при передбачуваної стенокардії, оцінки факторів ризику, визначення ефективності лікування та прогнозу.

Зміст

• 1 Підготовка до діагностики
• 2 Лабораторні дослідження
• 3 Інструментальна діагностика
  • 3.1 Неінвазивні методи
  • 3.2 Інвазивні методи
• 4 Принципи лікування стабільної стенокардії
  • 4.1 Медикаментозне лікування
  • 4.2 Реваскуляризація міокарда

Підготовка до діагностики

Перед проведенням додаткових досліджень необхідно ретельно зібрати анамнез захворювання (історію розвитку хвороби) і скарги пацієнта. Типова стенокардія проявляється загрудинної болем специфічного характеру і тривалості, яка виникає при фізичному або емоційному навантаженні, що проходить в спокої або після прийому нітратів. При наявності двох з перерахованих ознак говорять про атипової (ймовірної) стенокардії. Якщо є лише один з перерахованих ознак, або ні одного з них, стенокардія мало ймовірна.

При огляді звертають увагу на індекс маси тіла, визначають частоту серцевих скорочень, характеристики пульсу, вимірюють артеріальний тиск. Зовні можна визначити ознаки порушень ліпідного обміну, симптоми стенозу периферичних судин.

Лабораторні дослідження

Всім хворим проводять аналіз крові з визначенням рівня ліпідів натще (загальний холестерин, ліпопротеїди високої та низької щільності, тригліцериди). Визначають рівень глюкози в крові натще. Проводять загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, а також встановлюють рівень креатиніну.
При наявності показань можуть бути визначені маркери пошкодження міокарда (тропонины) і показники активності щитовидної залози.

У деяких випадках виникає необхідність провести пероральний тест з навантаженням глюкозою, визначити рівень глікованого гемоглобіну, С-реактивного білка, ліпопротеїну (а), АпоА і Апів (В).
У деяких випадках необхідно щорічне визначення ліпідного профілю і рівня глюкози в крові натщесерце.

Інструментальна діагностика

Інструментальні методи діагностики стенокардії напруги:

• електрокардіографія (ЕКГ);
• ехокардіографія (Ехокг);
• навантажувальні тести;
• амбулаторне моніторування ЕКГ;
• стрес-візуалізаційні методики;
• коронароангіографія (КАГ);
• сцинтиграфія міокарда;
• однофотонная позитронно-емісійна комп’ютерна томографія міокарда (ОПЭКТ);
• комп’ютерна томографія.

Неінвазивні методи

ЕКГ спокою у 12 відведеннях – обов’язковий метод дослідження при стенокардії напруги. Зміни на ній часто відсутні. Ознаки ішемії міокарда можна виявити у момент приступу, після закінчення болю ЕКГ швидко повертається в норму.

Більш точним методом діагностики стенокардії є навантажувальне тестування. Під час тесту з фізичним навантаженням пацієнт виконує поступово зростаюче навантаження на велоергометрі або тредмиле, при цьому реєструється ЕКГ, вимірюється артеріальний тиск. Проба з фізичним навантаженням є методом вибору при підозрі на стенокардію напруги.

При неможливості виконати навантажувальне ЕКГ-тестування або його неинформативности можна провести черезстравохідна предсердную електричну стимуляцію. При цьому збільшення частоти серцевих скорочень досягається шляхом стимулювання серця серією електричних імпульсів.

Якщо у пацієнта передбачається стенокардія напруги, а навантажувальні проби не дають інформації, призначається добове моніторування ЕКГ за Холтером. Тривала запис ЕКГ в умовах звичайної активності хворого дозволяє оцінити зв’язок епізодів зміни ЕКГ з навантаженням, виявити безболевую ішемію міокарда, визначити ознаки вазоспастический стенокардії.

Ехокг у спокої доцільна у пацієнтів із шумом у серці, ознаками гіпертрофії лівого шлуночка після перенесеного інфаркту міокарда, а також при наявності серцевої недостатності.

Стрес-Ехокг вважається одним з найбільш точних методів неінвазивної діагностики стенокардії. Вважається, що зміни локальної скоротливості міокарда передують розвитку змін на ЕКГ і появи болів. Тому виконання Ехокг після навантаження дозволяє визначити ранні ознаки коронарної недостатності. При цьому навантаження на серце здійснюють з допомогою фізичних (велоергометрія), електричних (чреспищеводная стимуляція) або фармакологічних (добутамін, дипіридамол, аденозин, эргоновин) факторів.

Перфузійна сцинтиграфія міокарда з навантаженням заснована на нерівномірному розподілі радіонукліда в міокарді залежно від його локальної скоротливості.

Показання для стрес-Ехокг і стрес-сцинтиграфії однакові. Вибір способу діагностики залежить від наявності обладнання та досвіду фахівця. Зазвичай перевага віддається першому із зазначених методів. Ці методи найбільш затребувані при низькій ймовірності ІХС, у жінок з неоднозначними результатами навантажувальних проб.

Мультиспіральна комп’ютерна томографія серця і електронно-променева томографія можуть проводитися в наступних випадках:

• у чоловіків 45 – 65 років і жінок 55 – 75 років без діагностованих хвороб серця і судин для раннього виявлення ознак атеросклерозу коронарних судин (атеросклеротичних бляшок);
• у пацієнтів віком 65 років з атиповою болем у грудях;
• у пацієнтів віком 65 років при сумнівних результатах навантажувальних проб;
• при необхідності диференціювати серцеву недостатність ішемічного і неішемічного генезу.

Інвазивні методи

КАГ є основним методом, що дозволяє оцінити стан коронарного кровотоку. Вона дозволяє підібрати оптимальний метод лікування (медикаменти або реваскуляризація міокарда). Вона повинна обов’язково призначатися в наступних випадках:

• стабільна стенокардія III – IV ФК, особливо при поганому ефекту медикаментозної терапії;
• зупинка серця в анамнезі;
• важкі шлуночкові порушення ритму;
• швидкий розвиток стенокардії після реваскуляризації міокарда.

Додатково може застосовуватися такий сучасний метод, як внутрішньосудинне ультразвукове дослідження, що дозволяє більш детально оцінити структуру і стан атеросклеротичної бляшки, ймовірність тромбозу. Цей метод вимагає дорогого устаткування і висококваліфікованого персоналу.

Принципи лікування стабільної стенокардії

Лікування спрямоване на збільшення тривалості життя шляхом попередження ускладнень ІХС, а також на покращення якості життя шляхом зменшення частоти нападів стенокардії.
Рекомендується відмовитися від паління, бути фізично активним, збільшити в дієті зміст овочів, фруктів, риби, знижувати масу тіла. Перед фізичним навантаженням у багатьох випадках рекомендується прийом нітратів. Слід навчити хворого приймати нітрогліцерин при болях стенокардитического характеру.

Медикаментозне лікування

Призначаються лікарські препарати, що покращують прогноз захворювання: ацетилсаліцилова кислота, клопідогрел, тиклопідин (антиагреганти). Застосовуються гіполіпідемічні препарати (статини, фібрати, нікотинова кислота).

Покращують прогноз при стенокардії бета-адреноблокатори, інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту, антагоністи кальцію. Препарати цих груп у різних комбінаціях необхідні для тривалого прийому у хворих зі стенокардією напруги.

Для попередження нападів стенокардії застосовують препарати трьох основних фармакологічних груп: нітрати, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію.

Додатково можуть бути призначені такі засоби, як івабрадин («Кораксан») і триметазидин («Предуктал»).

При ретельному підборі ліків ефективність антиангінальної терапії досягає 90%. Ефективною вважають таку терапію, яка дозволяє перевести стенокардію I ФК із збереженням хорошої якості життя пацієнта.

Реваскуляризація міокарда

Реваскуляризація міокарда передбачає відновлення прохідності коронарних артерій. Вона включає коронарне шунтування і різні види черезшкірного коронарного втручання. Найбільш часто застосовується транслюмінальна балонна коронарна ангіопластика (ТБКА). Вона може поєднуватися з установкою в посудину металевого каркаса (стента), ротоблацией, атеротомией.

Вибір методу лікування визначається індивідуальним ризиком серцево-судинних ускладнень і вираженістю симптомів стенокардії.

Існують інші технології лікування стенокардії напруги. Посилена зовнішня контрапульсація полягає в нагнітанні повітря в манжети, накладені на нижні кінцівки. Процес синхронізований з серцевими скороченнями таким чином, що при цьому посилюється кровопостачання міокарда і полегшується робота серця.

Трансмиокардиальная лазерна терапія полягає у створенні дрібних каналів, через які кров з порожнини лівого шлуночка надходить в міокард.

Перший канал, передача «Жити здорово» з Оленою Малишевої на тему «Стенокардія. Як захистити своє серце»