Зміст:
- 1 Кісткова пластика
- 1.1 Види кісткової пластики
- 1.2 Історія розвитку кісткової пластики
- 1.3 Процес утворення нової кістки
- 1.4 Вибір трансплантата
- 1.5 Показання для кісткової пластики
- 1.6 Техніка кісткової пластики
- 1.7 Невільна практика кісткової пластики
- 1.8 Реконструктивна кісткова пластика
- 1.9 Використання кісткового трансплантата для реконструкції носової перегородки
Кісткова пластика
Кісткова пластика (грец. plastike ліпка, пластика; сін. остеопластика) — хірургічна операція, вироблена для відновлення цілості або зміни форми кістки людини, а також з метою стимуляції регенераторних процесів в кістковій тканині і пов’язана з переміщенням власних або чужорідних кісткових фрагментів.
Види кісткової пластики
Існує три основних види кісткової пластики:
Кісткова пластика може бути:
- вільної, коли пересаджувати фрагмент повністю відділяють від материнської кістки,
- і невільною — трансплантат зберігає зв’язок з материнською кісткою.
Кісткова пластика застосовується:
- як самостійна операція з метою відшкодування дефекту кістки, відновлення цілості або зміни форми кістки;
- для стимуляції регенерації кісткової як компонент основної операції, наприклад як доповнення при метал остеосинтезі;
- як комбінована КП, коли один кістковий трансплантат (зазвичай алло-) служить фіксатором кісткових фрагментів, а другий (частіше ауто-) є будівельним матеріалом для мозолі і стимулятором кісткової регенерації.
Історія розвитку кісткової пластики
Спроби пересадки кісткової тканини людині проводилися в глибоку давнину. Науково обґрунтовані пластичні пересадки кістки були розпочаті в 19 ст. Вальтер (Ph. Walther, 1821) і Вольфф(1. Wolff, 1863) повідомили про успішну трансплантацію кісткових уламків черепа. Макъюин (W. Macewen, 1882) вилучив у трирічного малятко майже весь діафіз плечової кістки, ураженої остеомієліт. Через два роки утворився дефект плечової кістки був заміщений алло трансплантатом, отриманими з ампутованої кінцівки іншого хворого. А. Понсе (1887) при лікуванні помилкового суглоба великогомілкової кістки зробив пересадку фаланги великого пальця стопи, взятого з ампутованої кінцівки.
Основоположником кістково-пластичної хірургії в нашій країні є Н. І. Пирогов, який у 1852 р. зробив ампутацію стопи, пересадивши на резецированную суглобову поверхню великогомілкової кістки задній відділ п’яткової кістки разом з м’якими тканинами. Своєю операцією Н. І. Пирогов започаткував трансплантації кістки на живильної ніжці.
У 1858 і 1867 рр. з’явилися експериментальні дослідження Оллье (L. Ollier), присвячені вільної пересадки кісткових фрагментів. Оллье вважав, що аут трансплантат приживает, зростає і функціонує в організмі. Головне значення при цьому він надавав надкостной, вважаючи, що при пересадці кістки без окістя трансплантат гине. Про це також писали в своїх роботах Е. І. Богдановський (1861) і В. А. Бредіхін (1862).
Новим етапом розвитку вчення про КП були експериментальні дослідження В. В. Радзимовского (1881). Він встановив, що після пересадки остеоциты гинуть, а кісткова тканина розсмоктується, поступово заміщаючи новоствореної кісткою з прижившей окістя. При пересадці кістки, позбавленої окістя, процес регенерації відбувається, але більш повільно. У своїх дослідах з пересадкою мертвих кісток В. В. Радзимовский показав роль кісткового ложа в регенераторних процесах. Ці важливі дані були потім підтверджені дослідженнями Барта, Маршана, Аксхаузена (A. Barth, G. Mar – chant, G. Axhausen) та ін.
У 1895 р. Барт прийшов до висновку, що пересаджені кістки при будь-якому вигляді пластики завжди гинуть цілком зі своєю окістям і кістковим мозком. Трансплантати поступово розсмоктуються і одночасно заміщуються новоствореної кісткою. Процес регенерації при цьому завжди виходить з кісткового ложа і йде за типом «повзе» поступового заміщення омертвілої кісткової тканини. Трансплантат активно не бере участь у процесі регенерації, а є подразником для остеобластів кісткового ложа. Хоча ці погляди Барта отримали широке поширення, проте його висновки про повної загибелі трансплантата зустріли заперечення.
У 1909 р. у своїх роботах Аксхаузен стверджував, що при аутопластике поступово гине майже вся кісткова тканина трансплантата, однак при цьому зберігають свою життєздатність клітини окістя і кісткового мого. Вони і служать головними джерелами новоутворення кістки. Аксхауэен вважав тому, що кращим матеріалом для кісткової пластики є аут трансплантат, взятий з окістям і кістковим мозком. Мертва кісткова тканина трансплантата розсмоктується остеокластами і заміщається новоствореної остеоїдної тканиною, яка переходить потім в кісткову тканину.
У 1910-1914 рр. Н. Н. Петровим, Н. В. Башкирцевым і А. А. Немиловым були проведені експерименти для з’ясування питання про джерела регенерації пересадженої кістки. Згідно з цим дослідженням, при вільної пластики кісток поступово відмирають всі елементи трансплантата.
Процес утворення нової кістки
В утворенні нової кістки беруть участь як клітинні елементи кісткового ложа і частково самого трансплантата, так і клітини навколишнього поза кісткової сполучної тканини. Кістковий трансплантат, як правило, поступово заміщується кістковою тканиною, що походить з тканин ложа реципієнта, сам же трансплантат виконує роль каркаса для цього регенерату.
Вважається встановленим, що кісткова тканина трансплантата при пересадці хоча і позбавляється своїх остеоцитів, але зберігає свої життєві властивості в основному речовині, що виявляються в процесах розсмоктування і творення. Тканина трансплантата, випадаючи, заміщається новоствореної кісткою.
Цей процес означає не загибель трансплантата у звичайному розумінні цього слова, а перебудову його, тобто фізіологічний процес.
Для ауто трансплантата характерні загальні номери регенерації, але при аллопластике вона протікає більш повільно, що пов’язано з необхідністю подолання імунологічної несумісності тканини.
Тому більш сприятливими для КП є ауто трансплантати.
Швидше за інших перебудовуються трансплантати, багаті спонгиозной тканиною,— їх використовують переважно для стимулювання регенерації.
Вибір трансплантата
Вид трансплантата визначається метою КП.
Так, при лікуванні несправжніх суглобів застосовують міцні масивні кіркові трансплантати. Для заміщення кісткових порожнин зазвичай застосовують фрагментовані трансплантати у вигляді щебеню або стружки. Трансплантати беруть зазвичай з великогомілкової кістки, з крила клубової кістки і рідше з інших кісток.
Незважаючи на те що за біол. властивостями аутопластику є кращим методом, вона не може повністю задовольнити зростаючі запити кістково-пластичної хірургії через своїх обмежених можливостей у сенсі кількості, розмірів і форми трансплантатів. Тому все більшого значення в травматології та ортопедії набуває кісткова аллопластика.
Способи заготівлі та консервації алогенної кісткової тканини вивчені детально, завдяки чому алло трансплантація широко увійшла в практику кістково-пластичної хірургії. Розроблені методи консервації трансплантатів в рідких і щільних середовищах, консервації охолодженням, заморожуванням, лиофилизацией і т. д. Велике практичне значення мала організація кісткових банків для заготівлі і зберігання алло трансплантатів. Певне поширення отримала різновид аллопластіка — брефопластика.
Ксенопластика застосовується вкрай рідко. Ксеногенні тканини заготовляють для клінічних цілей від тварин. Ксенотрансплантаты використовують у вигляді вивареної, мацерированной або консервованої кістки. Антигенні властивості ксеногенных тканин, як і алло трансплантатів, можуть бути значною мірою ослаблені консервацією. Ксенотрансплантаты також заміщуються новоствореної кісткою, але цей процес триває значно довше, ніж при аутопластике. У зв’язку з цим можливо (при необхідності) поєднання повільно розсмоктуємого ксенотрансплантата як фіксатора і ціннішого в біол. щодо аут трансплантата.
Показання для кісткової пластики
Кісткова ауто – і аллопластика показана при:
- оперативному лікуванні несросшихся переломів, несправжніх суглобів та дефектів кісток,
- проведення переднього або заднього спондилодезу, артродезу, пластичних операцій на суглобах,
- ампутацій і різних реконструктивних операціях на кістках.
Заміщення суглобових кінців кісток диафизов цілком або окремих кісток (напр., при злоякісних пухлинах останніх) отримало помітне поширення, що пов’язано з розвитком методів приготування кісткових алло трансплантатів великих розмірів.
Протипоказанням для К. п. є наявність супутніх запальних явищ, шкірних уражень у вигляді виразок, фурункулів, піодермії і т. д. Однак К. п. у деяких випадках використовується при оперативному лікуванні остеомієліту та інфікованих хибних суглобів.
Техніка кісткової пластики
Загальні вимоги, що пред’являються до техніки операції, зводяться до суворої асептики, дбайливого поводження з тканинами, ретельної зупинці кровотечі, належному трансплантата для щільного контакту з ложем реципієнта на можливо більшій площі, ретельному покриттю його м’якими тканинами з пошаровим ушиванням рани і накладанням фіксуючої пов’язки. Вибір способу
КП визначається в основному особливостями місцевого процесу.
Впровадження в практику ультразвукових інструментів для різання і з’єднання кісток значно полегшило виконання багатьох кістковопластичних операцій. З допомогою ультразвуку стало можливим готувати трансплантати і ложе для них будь-якої необхідної форми, а також міцно з’єднувати кісткові фрагменти (див. Ультразвук в травматології).
Пластика ковзаючим трансплантатом за Хахутову проводиться гол. чин. при хибних суглобах великогомілкової кістки без діастазу. З передньовнутрішній поверхні кістки після поздовжнього розрізу окістя циркулярною пилкою випилюють широку кісткову пластинку завдовжки 15-20 шириною 1-1,5 см (з обох кінців кістки до кістковомозкового каналу). Після отримання трансплантата краю відламків звільняють від рубцевої тканини, щілину помилкового суглоба заповнюють кістковою стружкою. Трансплантат повертають на 180° (дистальний кінець його стає проксимальним), перекриваючи місце помилкового суглоба, і зміцнюють його кетгутовими швами і, якщо необхідно, гвинтами.
Пластику за Гревсу — Брехун застосовують при хибних суглобах з дефектом кістки. Після під надкостнічного виділення уламків розкривають кістковомозкові порожнини, кістковий дефект заповнюють трансплантатом, узятим з великогомілкової кістки разом з окістям і шаром губчастої речовини. Вільний простір між відламками, крім того, заповнюють кістковими стружками і осколками, отриманими при обробці кінців відламків. Ця операція застосовується рідко.
Пластику за Матті. При цьому виді К. п. проводять освіження кінців відламків, розкривають кістковомозкові порожнини і в уламках видовбують глибокі жолоби завдовжки 6-8 см Після зіставлення відламків жолоби заповнюють губчастим речовиною кістки, взятого з великого вертлюга або великогомілкової кістки, а також стружками, отриманими при утворенні жолобів.
Пластику за Фемистеру показана при фіброзних хибних суглобах без зміщення уламків. Поднадкостнично звільняють в зоні помилкового суглоба відламки і, не порушуючи фіброзного з’єднання, укладають трансплантат, перекриваючи щілину помилкового суглоба. Трансплантат беруть з крила клубової кістки або з великогомілкової кістки.
Пластика пристінковим трансплантатом за Богданову проводиться в поєднанні з металевим остеосинтезом. Поднадкостнично виділяють кінці відламків, складових помилковий суглоб, розкривають кістковомозкові порожнини, відламки зіставляють і фіксують їх металевим штифтом внутрішньокісткової або металевою пластинкою. Після цього на освеженную бічну поверхню обох уламків укладають ауто – або алло трансплантат, метод часто застосовують при хибних суглобах без великого укорочення.
Кістково-надкостничная декортикація вперше була виконана Оллье. Її широко застосовують у практиці ортопедії, зазвичай як додаток до К. п. іншими способами. При сповільненій консолідації і «тугих» (малорухомих) хибних суглобах вона може бути використана як самостійна операція.
В зоні помилкового суглоба долотом збивають тонкі пластинки кортикального шару разом з покриває їх окістям і м’язами. Т. о., навколо зони пошкодження кістки створюється кістково-надкостнічний футляр із збереженою васкуляризацією і іннервацією, що забезпечує сприятливі умови остеогенезу. Після виробництва основної кістково-пластичної операції рану пошарово зашивають.
Интраэкстрамедулярную пластику за Чакліном застосовують для лікування несправжніх суглобів і великих дефектів довгих трубчастих кісток. Виробляють економне освіження кінців відламків та їх зіставлення. Інтрамедулярний трансплантат беруть з проксимального кінця великогомілкової кістки без окістя, экстрамедуллярный — з окістям. Трансплантат без окістя вбивають по черзі в кісткомозкові порожнину обох уламків, а трансплантат з окістям укладають зовні підготовлене ложе і зміцнюють кетгутом (рис. 4).
Кісткова пластика за типом в’язанки хмизу. У 1961 р. М. В. Волков запропонував метод заміщення кісткових дефектів та порожнин тонкими пластинами замороженої кортикальної алогенної кістки без окістя, фіксованими один з одним кетгутовими циркулярними швами у зв’язку, що нагадувала в’язанку хмизу.
Метод біостимуляції за Зацепину. У 1931 р. Т. З. Зацепін для прискорення росту кінцівки у дітей з наслідками поліомієліту застосував метод, який він назвав «біологічної стимуляцією». Він вбивав штифт з вивареної ксеногенной кістки у великий рожен і в дистальну частину стегна над виростків, вважаючи, що кістковий трансплантат в процесі розсмоктування викликає посилену гіперемію, підвищує функцію паросткової зони. Широкого застосування метод не отримав.
Невільна практика кісткової пластики
Для заміщення дефекту однієї або двох парних кісток гомілки (великогомілкової) або передпліччя (променевої кістки) виробляють вільну пересадку однієї кістки на іншу. Напр., метод Гана полягає в заміщенні дефекту великогомілкової кістки фрагментом малогомілкової. Після пересадки малогомілкова кістка значно потовщується і востоящим кінцем уламка. Після закінчення дистракції створюють компресію на стику відламків.
Оперативне подовження гомілки але методом Дідовій полягає в Z-подібного подовження сухожилля (ахіллового) сухожилля, суглоби, сухожилля довгої, короткої малогомілкової м’язів передньої великогомілкової, косої остеотомії малогомілкової кістки, Z-подібної остеотомії великогомілкової кістки з фіксацією кісткових фрагментів на дистракційного апараті Гудушаурі, виконує функцію великогомілкової кістки. Операцію проводять у два етапи. Оголюють проксимальний фрагмент великогомілкової кістки і на передній його поверхні видовбують жолоб, в який поміщають дистальний кінець резецированной на цьому ж рівні малогомілкової кістки. Другим етаном виробляють таку ж операцію і на дистальних фрагментах великогомілкової та малогомілкової кісток.
Реконструктивна кісткова пластика
КП входить складовим елементом в різні реконструктивні операції, наприклад, виправлення деформацій, заміщення суглобових кінців кісток, подовження кінцівки та ін Виправлення деформації і подовження кістки виробляють з допомогою дистракційно-компресійних апаратів (методи Ілізарова, Дідовій, Вассер – штейна) або з допомогою різного виду остеотомій (методи Богданова, Богораза, Шпрингера).
Метод заміщення дефектів трубчатих кісток шляхом подовження одного з уламків був запропонований Р. А. Ілізаровим у 1967 р. Він заснований на тому, що поступова дистракція кісткових відламків активізує кісткову регенерацію на мосту виникнення діастазу. Виробляють косу остеотомію одного з уламків, частіше всього в області верхнього метаэиифиза. Відокремлений фрагмент скидають у зону дефекту направляючими спицями але 0,25 мм 3-4 рази в день до контакту, слід починати не раніше 10— 12 днів після операції і проводити його поступово. По закінченні періоду розтягування кінцівку фіксують тим же апаратом протягом 3 міс.
Метод Вассерштейна — метод подовження стегна або гомілки при вкороченні кінцівки не менше 4 см з застосуванням трубчастого алло трансплантата. Операцію проводять у два етапи. Спочатку подовжують сухожилля функціонуючих м’язів, а потім роблять поперечну остеотомію стегнової кістки і вводять интрамедуллярно металевий штифт. З допомогою дистракційного апарата через 7 днів після операції виробляють дистракцію щодня по 2 мм до величини необхідного подовження. На другому етапі діастаз між відламками замінюється кістковим трубчастим алло трансплантатом. На трансплантаті попередньо створюється поздовжній паз відповідно товщині перерізу металевого штифта. Відламки з трансплантатом піддають компресії тим же апаратом.
Сегментарна остеотомія за Богданову полягає у множині поперечному розтині кістки, виправлення деформації і фіксації кісткових фрагментів металевим штифтом, к-рий створює умови для відновлення структури і форми трубчастої кістки.
Сегментарна остеотомія за Богоразу проводиться при необхідності псправленпя укороченпя і викривлення стегна. Стегнову кістку через надкостнично розсікають двома перерізами на косі сегменти і потім піддають дистракції скелетним витяжінням.
Операцію Шпрингера виробляють для виправлення великих рахитических викривлень гомілки. Поднадкостнично оголюють і резецирують великогомілкову кістку у верхній і нижній межі викривлення. Вільний фрагмент кістки виймають і розпилюють на сегменти висотою в 1-2 див. Малогомілкову кістку перетинають і гомілку вирівнюють.
У періостальний футляр укладають один за іншим кісткові сегменти в одну лінію, для чого частина з них повертають на 180°.
Використання кісткового трансплантата для реконструкції носової перегородки
Місце проведення: відділення пластичної хірургії Эскишехирского військового госпіталю (Ескішехір, Туреччина).
Оригінал статті: посилання
донорський трансплантат — променева кістка
