Зміст:
- 1 Крижі і крижова область
- 1.1 Патологія і вади розвитку крижовій області
- 1.2 Пошкодження крижовій області
- 1.3 Захворювання крижовій області
- 1.4 Операції в крижовій області
Крижова область [regio sacralis (PNA, JNA, BNA)] — область тіла, що збігається по протяжності з дорсальній поверхнею крижів, межі якої зверху проходять по лінії між правою і лівою нижніми латеральними поперековими ямками (відразу ж нижче і медіальне від верхньої задньої клубової ості), з боків — по лініях, що йде з медіальним краях піднесень великих сідничних м’язів і сходяться на куприку у початку між сідничного борозни.
Крижі і крижова область
КО становить частину задньої стінки малого таза. Посередині крижовій області прощупується серединний крижовий гребінь (crista sacralis mediana), іноді латеральний крижовий гребінь, по верхній межі — остистий відросток — Lv.
Розміри і форма К. о. залежать від індивідуальних і статевих відмінностей будови тазу. У людей, що мають вузький таз (гол. чин. у чоловіків), К. о. за формою наближається до равнобедренному трикутника з вузькою основою, у людей з широким тазом (гол. чин. у жінок) — до равностороннему трикутника.
Шкіра К. о. щільна, товще, ніж на бічних поверхнях тулуба, помірно рухома, містить велику кількість потових і сальних залоз.
Підшкірна клітковина і поверхнева фасція виражені слабо. В підшкірній клітковині розташовуються мережа поверхневих вен (витоків латеральних крижових вен), шкірні розгалуження латеральних крижових артерій, середні нерви сідниць. Позаду найбільш виступаючої частини серединного крижового гребеня іноді зустрічається невелика підшкірна сумка. Глибше розташовується поверхневий листок попереково-грудної фасції утворює задню стінку піхви м’яза, що випрямляє хребет. Під цим листком фасції лежать волокна м’яза, що випрямляє хребет, що беруть початок від задній поверхні крижів: латерально-поперекова реберна і медіально-початкова частина найдовшого м’яза грудей. Під ними видно крижова частина поперечно-остистої м’яза, а знизу та посередині — дорсальна крижово-куприкова м’яз і поверхнева дорсальна крижово-куприкова зв’язка, глибше якої знаходиться глибока дорсальна крижово-куприкова зв’язка, а латерально — короткі і довгі дорсальні крижово-клубові, крижово-остиста і крижово-бугорной зв’язки.
Після видалення м’язів видно задні гілки крижових нервів і латеральної крижовій артерії і вени, що йдуть через дорсальний крижові отвори. В крижовому каналі, який є продовженням хребтового каналу, епідуральна клітковина рихла і має велику здатність до всмоктування. В ній залягає венозне сплетіння, з’єднане вгорі з внутрішнім хребетним венозним сплетенням, а латерально — з венами крижів і таза. Тому епідуральний венозне сплетіння є колатерального шляхом, що з’єднує системи верхньої та нижньої порожнистих вен. Зв’язку сплетення з венами тазу служать шляхом поширення патологічних процесів (зокрема, пухлинних клітин) з тазу в інші відділи тіла. Тверда оболонка спинного мозку утворює покриття каналу до Sm, а також для крижових корінців спинного мозку. Всередині мішка, утвореного твердою оболонкою спинного мозку, знаходиться термінальна нитка спинного мозку і нижня частина кінського хвоста.
На тазовій поверхні крижів насамперед визначається:
- передня поздовжня зв’язка,
- вентральная крижово-куприкова зв’язка,
- латеральна крижово-куприкова зв’язка,
- клубово – поперекова,
- вентральная хрест ново-поперекова,
- крижово-остиста,
- хрестова донобугорная зв’язка.
До зовні від тазових крижових отворі беруть початок парні грушоподібні м’язи, а через отвори виходять в таз передні гілки крижових нервів.
Посередині тазової поверхні крижової кістки проходять серединні крижові артерія до відень, назовні від типових крижових отворів — латеральні крижові артерії і вени, крижовий відділ симпатичного стовбура. Притоки серединних і латеральних крижових вен утворюють крестцовое венозне сплетіння, анастомозирующее з париетальными венами тазу.
Далі кпереди знаходиться парієтальний листок тазової фасції, за крим у клітковині розташовуються крижові лімф, вузлів, трохи лівіше середини — верхні прямокишечные судини, верхнє і нижнє подчревные вегетативні сплетення і пряма кишка.
Патологія та вади розвитку крижовій області
Порушення складного процесу ембріонального розвитку К. о. є причиною виникнення тут різного роду патологічних процесів.
У 67% всіх людей зустрічається не зрощення дужок окремих крижових хребців. Не зрощення дужок у більшості випадків є лише варіантом розвитку крижів. Іноді воно супроводжується кістозним випинанням заду кінця спинного мозку, його оболонок або їх комбінацій. В мішку такої грижі нитки кінського хвоста можуть йти вільно, але іноді бувають зрощені зі стінками його або навіть закінчуються в них. Грижа спинного мозку часто супроводжується чутливими і руховими паралічами.
З вад розвитку кісткового скелета нерідко спостерігаються зрощення попереково-крижових хребців — сакралізація Lv або люмбалізація St, поперечні тріщини, костивные екзостоз. Зустрічається також відсутність крижів і куприка (агенезії) або слабке їх розвиток (гіпоплазії). Важливе практичне значення має звуження крижового каналу, є причиною стиснення кінського хвоста. З інших вад розвитку К. о. зустрічаються дермоїдні та епітеліальні кісти, куприкова воронки, ходи й ін.
У діагностиці аномалій розвитку кісткового скелета К. о. істотне значення має рентгенологічне дослідження. На прямих задніх і бічних рентгенограмах буває добре видно зрощення L5 хребця з хрестцем або уподібнення поперекового хребця, не зрощення дужок, звуження крижового каналу.
Оперативне лікування при вадах розвитку застосовують обмежено. Серед методів консервативної терапії використовують:
- теплові процедури,
- лікувальну гімнастику,
- санітарне лікування,
- новокаїнові блокади та ін
Пошкодження крижовій області
При ударах К. о. може спостерігатися скупчення крові в підшкірній клітковині у вигляді поверхневої, помірно болючою флюктуирующей пухлини. Синці, надриви і відриви м’язів можуть призвести до плісняві частини м’язів і окістя на місці ушкодження, що виявляється на рентгенограмах у вигляді ділянок звапнення.
Переломи крижів дистальніше крижово-клубового суглоба зустрічаються в 1-4% випадків усіх переломів кісток тазу. Вони найчастіше підступи кают в результаті прямого удару, рідше при падінні на сідниці. Іноді ці переломи можуть виникнути при здавленні потерпілого в передньо-задньому напрямку. Клин, картина перелому характеризується появою припухлості, синця, локальної хворобливості в місці перелому при пальпації. При переломах крижів хворий не може стояти. При дослідженні через пряму кишку інколи вдається обмацати місце перелому і визначити ступінь зміщення відламків. Натискання на куприк викликає різкий біль у місці перелому, до-раю може градуювати в нижні кінцівки і сідничний область. При цьому переломі може спостерігатися пошкодження нервових корінців у момент травми або їх здавлення в подальшому утворилася кісткової мозолем. Іноді такі переломи протікають без значних хворобливих проявів, і потерпілі навіть приходять до лікаря пішки. На рентгенограмах виявляються лінії переломів.
Вогнепальні пошкодження К. о. відносяться до найбільш важких пошкоджень кісток скелета. Зустрічаються дірчасті, багатоосколкові, желобоватые і крайові переломи крижів. Іноді спостерігаються уламки і тиску зовнішньої пластинки спонгиозное речовина бічних мас. При цьому ранящий снаряд може застрявати в самої кістки. Ці поранення часто супроводжуються шоком, значною кровотечею, а пізніше гнійними процесами. В. Д. Чаплін спостерігав розвиток остеомієліту при вогнепальних пораненнях кісток тазу в 60— 80%.
При ударах К. о. застосовують анальгетики, теплові процедури, а якщо утворилася гематома (особливо при відшаруванні шкіри) — пункцію для евакуації крові і тугу пов’язку, що давить.
При переломах кісток К. о. виробляють всередині тазову анестезію 2% р-ром новокаїну. Строгий постільний режим на щиті 3 – 4 під. Сидіти дозволяється через 2-3 міс. Непрацездатність 3-4 міс.
Захворювання крижовій області
У крижовій області спостерігаються запальні захворювання м’яких тканин (фурункули, карбункули, флегмони, бурсити). Пролежні К. о. часто розвиваються у ослаблених хворих при тривалому постільному режимі та відсутності належного догляду. У важких хворих можливий перехід пролежнів флегмону і як ускладнення — бешихове запалення. Епітеліальні кісти і нориці К. о. при островоспалительном процесі за допомогою клінічної картини захворювання представляють труднощі для диференціальної діагностики з туберкульозним процесом, остеомієліт і навіть парапроктитом.
Запальні захворювання кісток К. о. зустрічаються як у вигляді гострих деталі. остеомієлітів, так і хронічних, частіше туберкульозних.
Остеомієліти спостерігаються після скарлатини, кору, висипного тифу, після травм. Захворювання розвивається швидко, погіршується загальний стан, з’являються озноб і біль в області крижів, іноді порушується функція кишечника.
Туберкульоз вражає середній відділ крижів — крижово-клубовий суглоб. Захворювання протікає спочатку приховано; в цей час з’являються повільно наростаючі болі, субфебрилітет, загальне нездужання. Прояви захворювання наростають в період формування натічних абсцесів на задній поверхні крижів. Свищева форми туберкульозу крижів проявляються уповільненим запаленням з мізерним виділенням сірого кольору. Характерно відсутність надлишкових грануляції, ціанотична забарвлення шкіри навколо рани, інтоксикація.
Для актиномікозу куприкового ходу характерно розвиток щільного, нерухомого, з чіткими кордонами, малоболезненного інфільтрату. В області свищевого ходу пальпуються вузлики, що злегка піднімаються над рівнем шкіри. З свищів виділяється гній, іноді з домішкою крові. Мікроскопічне дослідження дозволяє виявити друзи грибка Actinomyces.
Сифілітичне ураження К. о. зустрічається вкрай рідко і виражається в гуммозном остео періоститі; утруднена через обмеженість клінічних проявів. Позитивні реакції Вассермана допомагає в діагностиці.
Консервативне лікування проводиться лише при запальних захворюваннях м’яких тканин у стадії формування інфільтрату. Воно спрямоване на підвищення опірності організму. При туберкульозі, сифілісі, актиномікозі застосовується специфічне лікування. Туберкульоз і остеомієліт нерідко вимагають оперативного лікування.
Пухлини вельми різноманітні за своєю морфологічною структурою. З доброякісних пухлин у крижовій області спостерігаються ліпоми, фіброми, геманеиомы, невриноми, хондромы, хордомы, тератоми, остеоїд-остеоми та ін.
Доброякісні пухлини крижів па рентгенограмах зазвичай проявляються у вигляді округлих або овальних просвітлінь з чіткими контурами, іноді на їх фоні можуть виявлятися острівці звапнення. З ал про якісних пухлин у К. о. описані первинні і вторинні хондросаркомы, ретикулосаркоми, гигантоклеточные пухлини, змішані злоякісні пухлини, фибросаркомы, остеогенні саркоми, пухлини Юнига, плоскоклітинний рак і метастази раку. Пухлини, розростаючись в різних напрямках, здавлюють нервові корінці, стовбури і гілки поперекового сплетення, викликають больові відчуття різної інтенсивності. Злоякісні пухлини крижів (пухлина Юінга, остеогенна саркома) дають картину деструкції без чіткого відмежування від неуражених ділянок кістки. Бокові рентгенограми дозволяють відрізнити пухлини крижів від патологческих утворень таза, проекційно наслаивающихся на тінь крижів в прямій проекції. При доброякісних пухлинах за показаннями застосовують операцію, переважна більшість злоякісних пухлин вимагає комбінованого лікування — оперативного, променевого, хіміотерапевтичного.
Операції в крижовій області
При операціях на К. о. використовують як інгаляційний наркоз, так і місцеву анестезію.
Складність анатомічної будови тазу, наявність життєво важливих органів у вузькій анатомічної . області, велика кількість кровоносних судин і нервів створюють значні труднощі при виборі оперативного доступу до тих або іншим відділам К. о. Найбільш доступними для оперативного лікування є аномалії розвитку, потребують пластичного закриття дефекту (spina bifida sacralis), резекції крижів при обмеженні кінського хвоста або видалення куприка при хвостоподобных придатках куприка, а також розтин фурункулів, карбункулів, флегмон та інші захворювання м’яких тканин. Більш складні доступи при первинних пухлинах і вогнепальних пораненнях К. о., особливо при поєднаних ураженнях та ушкодженнях тазових органів. Після виведення поранених із стану шоку проводиться первинна хірургічна обробка рани, яка одночасно є найважливішим профілактичним заходом у запобіганні ускладнень гнійною інфекцією. Доступ при цьому здійснюється через місце поранення. При появі профузних кровотеч, крім тампонади, нерідко потрібно зробити перев’язку внутрішніх клубових артерій.
Для видалення пухлин малого тазу кращий келихоподібна доступ Кнышу.
