Любителі російської мови вважають, що вираз «кишкова непрохідність» не зовсім коректне, правильно звучить «непрохідність кишечника». Проте термін закріпився, в тому числі і в хірургії.
Для мене діагноз «кишкова непрохідність» на перших курсах асоціювався з непрохідним лісом, тільки загубилася в ньому не Машенька, а харчова грудка. І навіть не загубився, а застряг. Як, чому? Це вже з області класифікації.
Класифікація кишкової непрохідності
Кишечник можна представити у вигляді такої довгої динамічної трубки, яка сама здійснює перистальтичні рухи, наче гусінь, щоб просунути всередині себе харчової грудку. Існують різні класифікації гострої кишкової непрохідності. Наприклад, глобально розрізняють дві її причини:
- при наявності непереборного перешкоди для проходження (механічна): як не старайся, ситуація не зміниться;
- при припинення рухової активності (динамічна): клубок стоїть, як вантажний вагон відчеплений на шляхах.
Про динамічної кишкової непрохідності, спастичної або паралітичного характеру і про парезі кишечника сказано в іншій статті. Ми ж зупинимося на механічній, усунути її – одне задоволення!
Зовні або зсередини?
Механічна перешкода може:
- перебувати всередині просвіту кишечника, немов дамба, перегородившая потік річки – интраорганная непрохідність;
- здавити кишечник як м’який гумовий шланг, зовні – экстраорганная непрохідність.
Наявність конкретного перешкоди дає можливість назвати такий вид механічної кишкової непрохідності обтураційній.
З ушкодження брижі чи ні?
У чому тяжкість кишкової непрохідності і час відновлення залежать від того, здавлюється чи брижі кишечника – джерело кровоносних судин і нервових стовбурів.
Ця класифікація кишкової непрохідності розрізняє захворювання залученості анатомічних утворень в процес.
Тут є 3 варіанти:
- судини брижі не страждають – це обтураційна непрохідність;
- здавлюються судини брижі – це странгуляційна непрохідність або заворот кишок;
- комбінований варіант – наявність обтурації і странгуляции.
Зрозуміло, що при здавленні судин погіршується кровопостачання, виникає ішемія тканин кишечника і запускаються часто незворотні наслідки кишкової непрохідності. Непрохідність кишечника без здавлення брижі протікає легше.
Швидко чи повільно?
Класифікація кишкової непрохідності по швидкості розвитку процесу дозволяє виділити гостру кишкову непрохідність та інші її форми, а саме:
- Протягом непрохідності може бути гострим, коли всі зміни відбуваються швидко, пацієнт зазвичай потрапляє в стаціонар вже з перитонітом;
- підгострим;
- хронічним. Основний прояв – запор, причому цей термін точно відображає дійсність: в кишечнику немов заслін стоїть і іноді відкривається.
Інші характеристики
Кишкова непрохідність може бути
- вродженою, що вимагає оперативного втручання відразу після народження,
або придбаної; - частковою (частина харчового комка, немов розвідники, проникають до виходу) або повною;
- тонкокишковій (перешкода знаходиться в тонкому кишечнику) або товстокишковій.
Причини механічної непрохідності
Причини обтураційної непрохідності. Найчастіше причиною обтураційної внутриорганной непрохідності є пухлина, що росте всередину просвіту, вона може бути доброякісною або злоякісною. Історія хвороби такого захворювання зазвичай має тривалий безсимптомний перебіг. Спочатку розвивається часткова кишкова непрохідність, а коли перекривається просвіт, повна.
Рідше перешкодою в просвіті кишечника можуть бути
- жовчні або калові камені;
- рубцеві стриктури (туберкульозної або травматичної природи);
- глисти (більше в дитячому віці), нижче дивіться відео з закупоркою кишечника глистами;
- іноді оперативної знахідкою є чужорідні тіла (безоары).
Для виникнення безоара не обов’язково ковтати вилку або волоський горіх, в 80% випадків безоар виростає навколо кісточки, насіння або шкірки. Важко уявити, що одна насіння може перекрити просвіт кишечника, для цього в організмі повинні бути створені спеціальні умови для вирощування безоара, немов для рослин в теплиці:
- ковтання їжі без ретельного пережовування, основою може стати навіть ковтнув поспіхом жуйка;
- шкідлива звичка гризти нігті або кінчики волосся, ковтати крейда;
- захворювання шлунково-кишкового тракту, які є передумовою для розростання безоара;
- операції на шлунку з ваготомією, що супроводжуються зниженням секреторної функції і порушенням евакуації, на тлі чого частіше виникає застій їжі;
- дисбактеріоз: колонії дріжджоподібних грибів є добривом для обростання безоара новими шарами або можуть бути самі його основою.
Чужорідне тіло лежить у шлунку або кишечнику роками безсимптомно, початок історії хвороби уточнити важко. Виріс безоар може зрушитися з місця і перекрити просвіт кишечника, викликавши клініку кишкової непрохідності.
Экстраорганная механічна недостатність і здавлення просвіту кишечника зовні частіше викликано зростаючої пухлиною органів черевної порожнини, кістою яєчника або брижі.
Причини странгуляційної непрохідності. Причиною розвитку механічної непрохідності кишечника, що супроводжується здавленням судин брижі можуть бути наступні патологічні зміни:
- защемлена грижа, коли петлі кишечника потрапляють в грижовий мішок, а ворота грижі скорочуються, вправлення грижі стає неможливо, а згодом і небезпечно;
- заворот, передумовою для розвитку якого є вроджена долихосигма або подовження сигмовидної кишки в старечому віці, рухлива сліпа кишка. За рахунок довгої брижі стає можливим перекручення петлі кишечника навколо своєї осі на 180 градусів;
- узлообразование, при якому навколо однієї петлі кишечника, складеної вдвічі, закручується на один або кілька обертів інша, мов ліана вздовж стовбура. Зрозуміло, що це також можливо тільки на фоні подовженої брижі.
Причини комбінованої непрохідності
Варіанти механічної непрохідності, коли є перешкода для просування харчової грудки в просвіті кишкової трубки і, одночасно, відбувається здавлення судин брижі, протікають з більш важкими наслідками. До них відносяться:
- інвагінація – впровадження однієї петлі в іншу, характерна для грудного або дитячого віку. Важлива рання діагностика, коли инвагинацию можна легко розправити;
- так само інвагінація, часто буває у людей похилого віку при опущенні або випаданні кишки, кишка при цьому «укручується» як панчоху. Це той рідкісний випадок, коли може допомогти консервативне лікування, а саме: виконується розвантажувальна колоноскопія, в ході якої випала частина кишки вправляється на місце. На жаль, як правило з часом кишка знову опускається і знову може виникнути кишкова непрохідність, лікування якої може зажадати і хірургію;
- злукова кишкова непрохідність, яка зазвичай є результатом виникнення спайок після оперативного втручання на органах черевної порожнини.
Справа в тому, слипчивая серозна рідина і фібрин можуть сприяти формуванню після операції так званих спайок – патологічних сполучнотканинних зрощень між органами, стінкою черевної порожнини та органом, формування воронок, в яких може статися обмеження петель кишечника. Гостра спайкова непрохідність може виникнути як у ранній, так і в пізній післяопераційний період. Спайкова хвороба та її хірургія докладно описана на нашому сайті.
Патогенез механічної кишкової непрохідності
При наявності блоку в привідної петлі кишечника накопичується вміст, стінка кишечника перерастягивается, у ній починають розвиватися набряк, крововиливи. В стінці відвідної кишки також формуються патологічні дистрофічні зміни.
Вміст, який накопичується в приводній кишці, піддається гниттю, продукти розпаду всмоктуються в кров і виникає інтоксикація. Стан ускладнюється тим, що рідину і токсини починають пропотевать через стінку кишечника, виникає стан дегідратації організму.При обтураційній кишкової непрохідності процес відбувається зазвичай повільніше. Странгуляційна форма характеризується гострим перебігом, на тлі порушення кровопостачання та іннервації швидко формується некроз кишечнику.
Клінічна картина
Симптоми кишкової непрохідності розвиваються гостро і мають набагато більш інтенсивний характер при блокуванні просвіту тонкого кишечника, швидше розвивається зневоднення. Загальні ознаки дегідратації при тонкокишковій непрохідності виникають раніше: губи стають сухі, потріскані, турбує відчуття спраги, часте серцебиття, спочатку артеріальна гіпертензія, а потім зниження тиску.
Біль у животі має переймоподібний характер, зменшується після блювоти. Вона рясна, неперетравленими залишками їжі. Якщо судини брижі здавлені, біль носить постійний характер (наприклад, при грижі). При розвитку перитоніту біль зменшується.
При товстокишковій непрохідності на перший план виходить здуття живота, відсутність самостійного відходження газів і стільця. Блювання може не бути або вона приєднується значно пізніше. Її називають «калової», так як вона густа, коричнева і смердюча. Біль виникає в нижніх відділах живота, також під час перистальтичної хвилі.
При хронічної кишкової непрохідності, викликаної злоякісним новоутворенням, поступово протягом тривалого часу наростають ознаки інтоксикації: безпричинне схуднення, відсутність апетиту, швидка стомлюваність, зміни в аналізах крові.
Хронічна кишкова непрохідність (частіше обтураційна толстокишечная) характеризується періодами загострення і тимчасового покращення після застосування лікарських препаратів. При рецидивах виникають запори, затримка відходження газів і здуття живота. Болю в животі не такі різкі, як при гострій кишковій непрохідності. Характерний симптом – то запор, пронос.
У перебігу гострої кишкової непрохідності розрізняють кілька стадій.
- Початкова стадія носить назву илеусного крику. Основний симптом – сильні болі в животі, можуть бути аж до розвитку шоку.
- Стадія інтоксикації характеризується постійною блювотою з запахом калу або каловими масами і болем в животі, затримка газів і стільця.
- Через 1-1,5 доби від початку захворювання виникає стадія перитоніту. Живіт схожий на застиглий цех: перистальтика відсутня, живіт роздутий, як гора повітря, в пологих місцях накопичується рідина.
Зрозуміло, що чим раніше госпіталізація, тим раніше буде поставлений діагноз і проведена операція, тим краще прогноз.
Діагностика та лікування механічної кишкової непрохідності
Діагностика кишкової непрохідності виконується, як правило, в умовах стаціонару. Є безліч клінічних симптомів, що дозволяють встановити цей діагноз. У стаціонарі обов’язково проводять УЗД органів черевної порожнини, рентгенографію, ірігоскопії, роблять аналізи крові і сечі.
Історія хвороби в більшості випадків вказує на ймовірні причини захворювання, але іноді для проведення диференціальної діагностики між механічною і динамічною непрохідністю проводять невеликий ряд заходів:
- Заводять зонд у шлунок і роблять сифонну клізму для розвантаження кишечника;
- Проводять двосторонню паранефральну блокаду;
- Призначають інфузійну спазмолітичну терапію.
При наявності механічної перешкоди для вмісту кишечника самостійного відходження газів і стільця не відновлюється. Тут допоможе тільки екстрена хірургія. Лікування механічної кишкової непрохідності одне – оперативне втручання.
- При странгуляційній непрохідності у лікарів трохи часу на роздуми: хірургія відпускає на підготовку 1,5-2 години, а потім виконується екстрена операція. Підготовча Інфузійна терапія спрямована на відновлення об’єму циркулюючої крові та електролітного балансу.
- При обтураційній непрохідності підготовка до операції може зайняти 1-2 доби.
Метою хірургії є не тільки усунення самої причини, але і її наслідків – кишкова декомпресія (розвантаження) і стимуляція перистальтики.
Для кращого доступу лікарі роблять розріз по середній лінії живота, проводять ревізію органів черевної порожнини, знаходять причину непрохідності і усувають її. Якщо видалення пухлини неможливо, то накладають обхідний анастамоз або виводять петлю кишечника на передню черевну стінку. При некрозі стінок кишечника проводять їх видалення з урахуванням зони ушкодження (призводить петля завжди страждає більше) і зшивання в межах здорових тканин.
Назогастральний зонд заводять за зону анастамоза, а брижу рясно обробляють розчином новокаїну, щоб уникнути післяопераційного парезу кишечника.
Прогноз у захворювання зазвичай сприятливий, навіть після перитоніту. Проте відкладати звернення до лікаря не слід! Особливо якщо клініка розвивається гостро або в дитячому віці.
Автор: Олена Рєпіна, хірург