Накладення гастростомы (гастростомія): показання, проведення, життя після

Відкрити зміст »

• В яких випадках накладається гастростома?
• Види гастростомии
• Підготовка до операції гастростомии
• Гастростомія за Вітцелем
• Гастростомія за Штаму-Кадеру
• Гастростомія за Топроверу
• Ендоскопічна гастростомія
• Відразу після операції
• Харчування через гастростому
• Будова сучасної гастростомической трубки
• Плюси і мінуси встановлення гастростомы
• Відео: лекція з гастростомии

Гастростомія – це операція по створенню штучного входу в шлунок. Гастростома – це отвір в стінці шлунка, що сполучається з зовнішнім середовищем, накладене для годування пацієнта у випадках, коли годування природним шляхом неможливо. Гастростома може бути тимчасовою і постійною.

В яких випадках накладається гастростома?

Накладення гастростомы показано при таких станах:

1. Постійна гастростома:

• Неоперабельная пухлина глотки і стравоходу.
• Пухлина середостіння, здавлює стравохід.
• Пухлина вхідного відділу шлунка.
• Рубцеві звуження стравоходу, що не піддаються бужированию.
• Пацієнти з ураженням нервової системи, у яких порушений ковтальний рефлекс (пацієнти з інсультом, міастенією, боковим аміотрофічним склерозом, пухлинами головного мозку).

Постійна гастростома може забезпечити пацієнту майже повноцінне ентеральне харчування, причому на довгий час. Її можна віднести до паліативним операціями – вона продовжує людині життя, при цьому не усуваючи основну проблему. Якість життя, звичайно, погіршується, але в основному не з-за наявності гастростомы, а з-за основного захворювання.

2. Тимчасова гастростома:

• Поранення грудної клітки з ушкодженням стравоходу.
• Важкі щелепно-лицьові травми.
• Стравохідно-трахеальний або стравохідно-бронхіальний свищ.
• Опіки стравоходу на час загоєння і відновлення прохідності.
• У деяких випадках після великих операцій на черевній порожнині (резекція шлунка, ліквідація гострої кишкової непрохідності) для декомпресії і аспірації шлункового вмісту.
• На період підготовки до операцій на стравоході або шлунку у сильно виснажених пацієнтів, якщо очевидно, що цей період буде досить тривалим.

Тимчасова гастростомія дозволяє забезпечити повноцінне харчування на період тимчасової неможливості природного прийому їжі. Тимчасова гастростома формується таким чином, щоб її можна було видалити надалі без повторної обширної операції.

Види гастростомии

На сьогоднішній день існує близько 100 різних методів накладання гастростомы. Основна суть операції – це формування свища, що з’єднує порожнину шлунка з навколишнім середовищем.

Операції, коли отвір в шлунку просто підшивали до шкірі, як при колостоме, пішли в минуле. Основний їх недолік: вміст шлунка постійно виливалася назовні.

Необхідно сформувати тунель, який і буде служити свищєм. Бажано також створити деяку подобу клапанів по ходу нориці. В цей тунель вставляється трубка діаметром близько 8 мм з ПВХ або гуми. Трубка вводиться в отвір нориці для кожного годування, або ж вона закладається відразу під час формування гастростомы і знаходиться там постійно.

Гастростомический свищ в різних методиках може бути сформований з стінок шлунка, викроєний з клаптів стінки шлунка, шкірного клаптя, або ж для цих цілей може бути використаний ділянку тонкої кишки.

Найбільш поширені на даний час види гастростомии – це гастростомія за Вітцелем, за Штаму-Кадеру, а також за Топроверу.

Підготовка до операції гастростомии

Гастростомія – це паліативна операція, що проводиться за життєвими показаннями. Основний контингент пацієнтів – це ослаблені виснажені онкологічні хворі. Можна сказати, що єдине протипоказання для неї – це агональное стан.

 

В інших випадках при недостатньо компенсованому стані проводиться передопераційна підготовка:

• Заповнюються втрати рідини при гіповолемії. Для цього внутрішньовенно вливаються фізіологічний розчин і 5% розчин глюкози. Контроль проводиться за рівнем центрального венозного тиску, діурезу, рівня гематокриту.
• Корекція електролітних порушень під контролем аналізу основних електролітів плазми.
• Поповнення дефіциту білка шляхом парентерального харчування (переливання білкових гідролізатів, розчинів амінокислот, плазми) або ентеральне харчування через назогастральний зонд.
• При анемії можливе переливання крові або еритроцитарної маси.
• Максимально можлива компенсація функції серця і дихальної функції.
• Лапароцентез при асциті.
• Психологічна підготовка пацієнта: він повинен ясно уявляти собі подальше життя з гастростомой і не боятися цього. У деяких випадках пацієнти відмовляються від такої операції із-за недостатньої інформації про це.
• Якщо стравохід проходимо для зонда, безпосередньо перед операцією проводиться аспірація шлункового вмісту та промивання шлунка.

Гастростомія може бути самостійною операцією або ж частиною іншої великої операції.

Гастростомія за Вітцелем

На сьогоднішній день найбільш часто вживаною є гастростомія за Вітцелем:

• Зазвичай проводиться під загальною анестезією. У дуже ослаблених пацієнтів допускається проведення під місцевою інфільтраційної анестезією.
• Положення – на спині з дещо опущеною ножним кінцем. Це потрібно для того, щоб зазвичай поджатый у таких пацієнтів шлунок опустився нижче реберної дуги.
• 

  гастростомія за Вітцелем

  Розріз – зліва по середині прямого м’яза живота вниз довжиною 4-5 див

• Пошарово розсікаються шкіра, м’яз, апоневроз, очеревина.
• Стінка шлунка виводиться в рану.
• По середній осі її в косовисхідному напрямку трубка укладається. Кінець трубки повинен проектуватися на повітряний міхур в кардіальним відділі.
• Трубка обшивається зверху серозно-м’язовими швами на довжину 5-7 см Для цих цілей може бути застосований і зшиваючий апарат. Складки серозної оболонки над трубкою повинні бути зімкнуті до повного зіткнення країв. Таким чином, формується тунель.
• Навколо кінця трубки накладається кисетний шов (кругової). Всередині нього проводиться прокол стінки шлунка, трубка через цей прокол занурюється всередину. Кисетний шов затягується. Поверх нього накладається ще кілька швів для закріплення.
• Парієтальних очеревину в області зануреної трубки підшивають по колу до шлунку. Решту зшивають безперервним швом. Створюється герметичність черевної порожнини.
• Гастропексия – шлунок без всякого натягу підшивається до черевної стінки декількома швами.
• Зовнішній кінець трубки виводиться або через основний розріз або (частіше) трохи в стороні від нього, для цього роблять окремий прокол.
• Рана пошарово ушивається.
• Виведена назовні трубка пережимається затиском або закривається спеціальною пробкою.

Відео: приклад проведення гастростомии за Вітцелем (кролика)

Гастростомія за Штаму-Кадеру

Принцип операції – створення тунелю для трубки з стінок шлунка, але в даному випадку він виходить не косовосходящим, а перпендикулярним стінці шлунка.

• Розріз аналогічний першим методом.
• Передня стінка шлунка витягується держалкамі за типом конуса. На витягнутій частини накладається три кісетний шва, на відстані 2 см один від одного, нитки при цьому не затягуються.
• На верхівці конуса проводиться невеликий розріз, вставляється трубка. Затягується спочатку перший шов, трубка инвагинируется всередину, потім по черзі затягується другий і третій шви. Виходить прямий канал, утворений усередині серозною оболонкою шлунка знаходиться в ньому гумовою трубкою.
• Шлунок підшивають до черевної стінки.
• Рану шар за шаром вшивають, залишаючи кінець трубки зовні.

Обидва цих методу більше підходять для накладання тимчасової гастростомы. Гастростомический канал вистелений зсередини серозною оболонкою, яка здатна спаюватися, якщо трубку витягти.

Якщо необхідність у гастростоме відпадає, трубка витягується без повторної операції, свищевое отвір поступово загоюється самостійно. Однак ця перевага стає недоліком в іншій ситуації: якщо трубка випадково випадає з каналу, вставити її на місце буде важко.

Гастростомія за Топроверу

Це вже метод накладання постійної гастростомы:

• Лівобічний трансректальне доступ.
• В операційну рану витягується конус з передньої стінки шлунка.
• Так само, як і при методикою за Кадеру, на нього накладається три поверхи кісетний шов.
• На верхівці конуса робиться отвір, всередину вставляється гумова трубка. Кисетные шви затягуються. Після пошарового ушивання рани трубка витягується, краї отвору шлунка підшивають до шкіри.
• У результаті такої операції отримується губоподібна нориця з гофрованими стінками, сформованими не з серозної, а з слизової оболонки шлунка. Ці складки перешкоджають витіканню вмісту шлунка назовні. В отриманий отвір при кожному годуванні вставляється трубка, після годування вона витягується.

гастростомія за Топроверу

Така гастростома самостійно не заживе. Якщо виникне необхідність її ліквідувати, доведеться робити повторну операцію.

Відео: приклад встановлення постійної гастростоми

Ендоскопічна гастростомія

Існує методика черезшкірної ендоскопічної гастростомии. Основна умова для цього – прохідність стравоходу, щоб можна було ввести ендоскопічну трубку. Це втручання не потребує загальної анестезії і з першого погляду досить просте: гастростомическая трубка вводиться через маленький прокол черевної стінки.

Однак ця операція досить складна для хірургів, вимагає відточених навичок. Проводиться двома хірургами.

• Через стравохід у шлунок вводиться ендоскоп. Під візуальним контролем лікар обирає ділянку на передній стінці шлунка, найбільш підходящий для проколу і впирається в нього кінцем ендоскопа.
• Інший хірург з зовнішньої сторони знаходить це місце, промацуючи черевну стінку. Для кращої візуалізації в операційній вимикають освітлення, щоб освітлений кінець ендоскопа просвічувався.
• Проводиться місцева анестезія розчином новокаїну або лідокаїну.
• З зовнішньої сторони черевна стінка стінка шлунка проколюється троакаром, в його просвіт вводиться провідник (нитка). З допомогою ендоскопа нитка захоплюється і виводиться через рот.
• До кінця нитки прикріплюється гастростомическая трубка.
• По ходу провідника трубка вводиться в шлунок.
• З допомогою ендоскопа перевіряється правильність установки.
• Трубка фіксується.

Відео: опис установки гастростомы під ендоскопічним контролем

Відразу після операції

Відразу після установки гастростомы протягом доби триває ще парентеральне харчування. На наступну добу вводиться невелика кількість фізіологічного розчину шприцом для промивання та перевірки прохідності трубки.

В першу-другу добу пацієнтові вводяться невеликими порціями (по 50-100 мл) розчин глюкози, фізіологічний розчин, несолодкі відвари з сухофруктів. Обсяг рідини не повинен перевищувати 1 л на добу.

При нормальній прохідності, відсутності регургітації на третій день можна ввести розведений м’ясний бульйон (300 – 500 мл).

Протягом першого тижня бажано введення їжі з допомогою шприца, дуже повільно.

Якщо ніяких скарг немає, можна додавати в раціон рідкі протерті каші на воді. Кашу вводити порціями не більше 70 мл за один раз. Загальний обсяг за добу – 400-500 мл При цьому продовжується введення компоту, світлого чаю без цукру і бульйону.

Поступово об’єм їжі доводиться до 1500 мл до кінця тижня, кількість разової порції також поступово зростає (до 180 мл).

Протягом тижня після гастростомии не потрібно приймати душ або ванну.

Гастростомическая трубка при постійній гастростоме не витягується до повного загоєння рани.

Харчування через гастростому

До періоду виписки (10-14 днів після операції) обсяг харчування доводиться до 2 л на добу, кількість годувань скорочується, їжа вводиться з допомогою воронки, приєднуваної до зовнішнього кінця трубки. Пацієнт навчається це робити самостійно або за допомогою родичів.

харчування через гастростому

Продукти, які можуть бути введені через гастростому: протерті супи, каші, м’ясні і рибні бульйони, молоко, кефір, йогурт, фруктові та овочеві пюре, сире яйце, чай, компот, киселі.

Їжа повинна бути теплою, не гарячою і не холодною.

Випускаються також спеціальні суміші для ентерального харчування, збалансовані за складом поживних речовин і збагачені вітамінами і мікроелементами.

Після адаптації зазвичай потрібно 5-6 годувань на добу, обсяг однієї порції 300 — 400 мл. Це так зване болюсне харчування.

Іноді болюсне харчування переноситься погано, особливо важкими лежачими пацієнтами. Тоді призначається безперервне живлення: харчова суміш вводиться повільно безперервно за допомогою спеціального дозатора або помпи.

Перед і після кожного годування трубку необхідно промивати фізіологічним розчином або звичайної негазованої водою з допомогою шприца.

Якщо встановлена постійна трубка, після годування вона пережимається або закривається спеціальною пробкою. Кінець трубки звичайно прикріплюється до шкіри лейкопластирем або використовується інший метод фіксації (поясом).

Якщо пацієнт може жувати, йому можна дати пережувати невелику порцію їжі для отримання смакових відчуттів і посилення секреції шлунка. Після пережовування їжа спльовують.

При появі мацерації (мокнутия) шкіри навколо нориці, вона обробляється антисептиками, наноситься цинкова або інша мазь, накладається стерильна серветка.

Відео: про життя з гастростомой

Будова сучасної гастростомической трубки

Існує безліч різновидів гастростомических трубок. Основні компоненти, з яких повинна складатися трубка для зручності її застосування:

• Сама трубка.
• Внутрішній фіксуючий блок (зазвичай це невеликий балончик, який наповнюється рідиною через окремий портал на зовнішньому кінці трубки).
• Зовнішнє фіксуючий пристрій.
• Антирефлюксный клапан.
• Затискач.
• Пробка.

Існують види гастростом для активних пацієнтів – вони практично непомітні на тілі і ніяк не обмежують нормальну фізичну активність.

Гастростомические трубки досить дорогі (мінімальна ціна починається від 50 євро). Тому при відсутності спеціального пристрою в якості гастростомы можливе встановлення звичайного катетера Фолея, який працює за тим же принципом.

Плюси і мінуси встановлення гастростомы

Гастростома дозволяє продовжити життя пацієнта. Альтернативою гастростоме є харчування через назогастральний зонд. Він може бути встановлений у важких хворих з тією ж метою – забезпечення харчування. Однак цей метод має свої недоліки:

• Не може бути встановлений при повній непрохідності стравоходу.
• При тривалому знаходженні зонда можливі ускладнення: аспіраційна пневмонія, пролежні стравоходу, інфекційні ускладнення в області носоглотки.
• Завдає набагато більше незручностей.

Гастростомія також не позбавлена недоліків, при тривалому існуванні гастростомы можливі ускладнення:

• Інфікування черевної порожнини.
• Інфікування шкіри навколо стоми.
• Прорізування кісетний шов.
• Кровотечі.

Проте при правильному догляді функціонування гастростомы все ж набагато зручніше зондового харчування.

Відео: лекція з гастростомии