Відкрити зміст »
Необхідність операції на легенях завжди викликає обґрунтований страх як у пацієнта, так і його родичів. З одного боку, саме втручання досить травматично і ризиковано, з іншого – операції на органах дихання показані особам із серйозною патологією, яка без лікування може призвести до загибелі хворого.
Хірургічне лікування хвороб легенів пред’являє високі вимоги до загального стану пацієнта, оскільки нерідко супроводжується великою операційною травмою і тривалим періодом реабілітації. До втручанням подібного роду потрібно ставитися з усією серйозністю, приділяючи належну увагу і доопераційного підготовки, і подальшого відновлення.
Легені являють собою парний орган, який знаходиться у грудних (плевральних) порожнинах. Життя без них неможлива, адже основною функцією дихальної системи є доставка кисню до всіх тканин тіла людини і виведення вуглекислого газу. Разом з тим, позбувшись частини чи навіть цілого легені, організм може успішно пристосуватися до нових умов, а частина, що залишилася легеневої паренхіми здатна взяти на себе функцію втраченої тканини.
Вид операції на легенях залежить від характеру захворювання і його поширеності. По можливості, хірурги зберігають максимальний обсяг дихальної паренхіми, якщо це не суперечить принципам радикальності лікування. В останні роки успішно застосовуються сучасні малоінвазивні методики, що дозволяють видалити фрагменти легень через невеликі розрізи, що сприяє якнайшвидшому одужанню і більш коротким відновного періоду.
Коли необхідна операція на легенях
Операції на легенях проводять при наявності серйозного для цього приводу. До числа показів відносять:
- Пухлини – доброякісні та злоякісні;
- Запальні процеси (абсцеси, пневмонії, гострий та хронічний плеврит, емпієма плеври);
- Інфекційні та паразитарні захворювання (туберкульоз, ехінококоз);
- Вади розвитку органів дихання, кіста легені;
- Бронхоектази;
- Осередкове спадання легеневої паренхіми – ателектаз;
- Ураження плеври спайковим процесом, пухлинами, інфекцією.
Найбільш частою причиною операцій на легенях вважаються пухлини і деякі форми туберкульозу. При раку легенів операція включає в себе не тільки видалення частини або цілого органу, але і висічення шляхів лімфовідтоку – внутрішньогрудних лімфовузлів. При великих пухлинах може знадобитися резекція ребер, ділянок перикарда.
види операцій при хірургічному лікуванні раку легені
Різновиди втручань на легенях залежать від обсягу видаляється тканини. Так, можлива пульмонэктомия – видалення всього органу, або резекція вирізання фрагмента легкого (частки, сегмента). При поширеному характер ураження, масивному раку, дисемінованих формах туберкульозу неможливо позбавити пацієнта від патології, видаливши лише фрагмент органу, тому показане радикальне лікування – пульмонэктомия. Якщо захворювання обмежена часткою або сегментом легкого, то досить буває висікти тільки їх.
Традиційні відкриті операції проводяться у випадках, коли хірург змушений видаляти великий обсяг органу. Останнім часом вони поступаються місце малоінвазивних втручань, що дозволяє через невеликі розрізи висікти уражену тканину – торакоскопия. Серед сучасних малоінвазивних методик хірургічного лікування популярність набувають використання лазера, електроножа, заморожування.
Особливості проведення операцій
При втручаннях на легкому використовують доступи, що забезпечують найкоротший шлях до патологічного вогнища:
- Передньо-бічної;
- Бічний;
- Задньо-бічній.
Передньо-боковий доступ означає дугоподібний розріз між 3-ім і четвертим ребрами, починається дещо латеральніше від окологрудинной лінії, довжиною до задньої пахвової. Задньо-бічній ведуть від середини третього-четвертого грудних хребців, по околопозвоночной лінії до кута лопатки, потім по шостого ребра до передньої пахвової лінії. Бічний розріз проводиться, коли пацієнт лежить на здоровій стороні, від среднеключичной лінії до околопозвоночной, на рівні п’ятого-шостого ребра.
Іноді, щоб досягти патологічний осередок, доводиться видаляти ділянки ребер. Сьогодні висікти не тільки сегмент, але й цілу частку стало можливо торакоскопическим шляхом, коли хірург робить три невеликих розрізу близько 2 см і один до 10 см, через які в плевральну порожнину вводять інструменти.
Пульмонэктомия
Пульмонэктомией називають операцію з видалення легені, яка застосовується у випадках ураження всіх його часток при поширених формах туберкульозу, раку, гнійних процесах. Це найбільш значна за обсягом операція, адже пацієнт позбавляється відразу цілого органу.
Праве легке видаляють з передньо-бічного або заднього доступу. Потрапивши в грудну порожнину, хірург насамперед перев’язує окремо елементи кореня легені: спочатку артерію, потім відня, самим останнім перев’язується бронх. Важливо, щоб кукса бронха не була занадто довгою, адже при цьому створюється ризик застою в ньому вмісту, інфікування і нагноєння, що може стати причиною неспроможності швів і запалення в плевральній порожнині. Бронх зшивається шовком або накладаються шви за допомогою спеціального апарата – бронхосшивателя. Після перев’язки елементів кореня легені уражений орган витягується з грудної порожнини.
Коли кукса бронха ушіта, необхідно перевірити герметичність накладених швів, що досягається шляхом нагнітання в легені повітря. Якщо все в порядку, то область судинного пучка покривається плеврою, а плевральна порожнина зашивається з залишенням в ній дренажів.
Ліве легке зазвичай видаляється з передньо-бокового доступу. Лівий головний бронх довший правого, тому лікар повинен бути уважним, щоб його кукса не вийшла довгою. Судини і бронх обробляються так само, як і з правого боку.
Пульмонэктомия (пневмонектомія) проводиться не тільки дорослим, але й дітям, але вирішального значення у виборі хірургічної техніки вік не грає, а тип операції визначається захворюванням (бронхоектази, полікістоз легені, ателектаз). При важкій патології дихальної системи, що потребує хірургічної корекції, вичікувальна тактика не завжди виправдана, оскільки багато процесів здатні порушити ріст і розвиток дитини при несвоєчасному лікуванні.
Видалення легені проводиться під загальним наркозом, обов’язково введення міорелаксантів і інтубація трахеї для вентиляції паренхіми органу. При відсутності явного запального процесу дренажі можуть не лишатися, а необхідність в них виникає при появі плевриту або іншого випоту в грудній порожнині.
Лобектомія
Лобектомія – це видалення однієї частки легені, а якщо видаляють відразу дві, то операцію назвуть билобэктомия. Це найчастіший тип операції на легенях. Показаннями до лобектомія є пухлини, обмежені часток, кісти, деякі форми туберкульозу, поодинокі бронхоектази. Лобектомія проводиться і при онкопатології, коли пухлина носить локальний характер і не поширюється на навколишні тканини.
лобектомія
Праве легке включає три частки, ліва – дві. Верхню і середню частки правої і верхню частку лівого витягують з передньо-бокового доступу, видалення нижньої частки легені виробляють із задньо-бокового.
Після розкриття грудної порожнини хірург знаходить судини і бронх, перев’язуючи їх окремо самим малотравматичним чином. Спочатку обробляються судини, потім – бронх, який прошивається ниткою або бронхосшивателем. Після цих маніпуляцій бронх покривається плеврою, і хірург виробляє видалення частки легені.
Після лобектомії важливо розправити залишилися частки ще під час операції. Для цього в легені нагнітають кисень під підвищеним тиском. Після операції хворий повинен буде самостійно розправляти паренхіму легень шляхом виконання спеціальних вправ.
Після лобектомії в плевральній порожнині залишають дренажі. При верхній лобектомії їх встановлюють через третє і восьме міжребер’я, а при видаленні нижніх часток достатньо одного дренажу, введеного в восьмий міжреберний проміжок.
Сегментэктомия
Сегментэктомия – це операція з видалення частини легені, що називається сегментом. Кожна з часток органу складається з декількох сегментів, що мають свою артерію, вену і сегментарний бронх. Це самостійна легенева одиниця, яку можна висікти безпечно для іншої частини органу. Для видалення такого фрагмента використовують будь-який із доступів, що забезпечують мінімально короткий шлях до ураженої ділянки легеневої тканини.
Показаннями для сегментэктомии вважають пухлини легені невеликих розмірів, що не виходять за межі сегмента, кісту легені, невеликі сегментарні абсцеси і туберкульозні каверни.
Після розтину грудної стінки хірург виділяє і перев’язує сегментарную артерію, вену, в останню чергу – сегментарний бронх. Виділення сегменту з навколишнього тканини слід проводити від центру до периферії. По закінченні операції в плевральну порожнину встановлюють дренажі відповідно ураженої області, а легке роздувають з допомогою повітря. Якщо виділяється велика кількість бульбашок газу, то легеневу тканину вшивають. Обов’язковий рентгенологічний контроль до закриття операційної рани.
Пневмолиз і пневмотомия
Частина операцій на легенях спрямовані на ліквідацію патологічних змін, але не супроводжуються видаленням його частин. Такими вважають пневмолиз і пневмотомию.
Пневмолиз – це операція по розтину спайок, що заважають легкому розправлятися, наповнюючись повітрям. Сильний спайковий процес супроводжує пухлини, туберкульоз, гнійні процеси в плевральних порожнинах, фібринозний плеврит при патології нирок, позалегеневих новоутвореннях. Найбільш часто цей тип операції проводиться при туберкульозі, коли утворюються рясні щільні зрощення, але розмір каверни при цьому не повинен перевищувати 3 см, тобто захворювання має носити обмежений характер. В іншому випадку може вимагати більш радикальне втручання – лобектомія, сегментэктомия.
Розсічення спайок проводять экстраплеврально, интраплеврально або экстрапериостально. При экстраплевральном пневмолизе хірург відшаровує парієтальний плевральний листок (зовнішній) і вводить в грудну порожнину повітря або вазелінове масло, щоб перешкоджати роздування легкого і утворення нових зрощень. Интраплевральное розсічення спайок виробляють за допомогою проникнення під парієтальних плевру. Экстрапериостальный спосіб травматичний і не знайшов широкого застосування. Він полягає в відшаруванні м’язового клаптя від ребер і введення в отримане простір полімерних кульок.
Спайки розсікаються з допомогою розпеченої петлі. Інструменти вводять у ту ділянку грудної порожнини, де відсутні зрощення (під контролем рентгену). Для доступу до серозної оболонці хірург резецирует ділянки ребер (четвертого при верхнедолевом ураженні, восьмого – при нижнедолевом), відшаровує плевру і ушивает м’які тканини. Весь процес лікування займає до півтора-двох місяців.
абсцес легені
Пневмотомия – інший вид паліативних операцій, який показаний пацієнтам з вогнищевими гнійними процесами – абсцеси. Абсцес являє собою порожнину, наповнену гноєм, який можна евакуювати назовні через розтин стінки грудної клітки.
Пневмотомия показана також хворим з туберкульозом, пухлинами та іншими процесами, які вимагають радикального лікування, але яке неможливо з причини важкого стану. Пневмотомия в цьому випадку покликана полегшити самопочуття хворого, але не допоможе позбавити повністю від патології.
Перед проведенням пневмотомии хірург обов’язково проводить торакоскопію, щоб знайти найбільш короткий шлях до патологічного вогнища. Потім резецируются фрагменти ребер. Коли доступ до плевральної порожнини отримано і за умови відсутності у ній щільних спайок, остання тампонируется (перший етап операції). Приблизно через тиждень легке розсікають, а краї абсцесу фіксують до парієтальної плеври, що забезпечує найкращий відтік патологічного вмісту. Абсцес обробляють антисептиками, залишаючи в ньому тампони, змочені дезінфікуючим засобом. Якщо у плевральній порожнині є щільні зрощення, то пневмотомия проводиться в один етап.
До і після операції
Операції на легенях травматичні, а стан пацієнтів з легеневою патологією часто важка, тому дуже важлива правильна підготовка до майбутнього лікування. Крім стандартних процедур, що включають загальний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження крові, коагулограму, рентгенографію легень, може знадобитися проведення КТ, МРТ, рентгеноскопії, ультразвукового дослідження органів грудної порожнини.
При гнійних процесах, туберкульозі або пухлинах до моменту операції хворий приймає антибіотики, протитуберкульозні препарати, цитостатики і т. д. Важливим моментом підготовки до операції на легенях є дихальна гімнастика. Ні в якому разі їй не можна нехтувати, оскільки вона не тільки сприяє евакуації вмісту з легких ще до втручання, але і спрямована на розправлення легень і відновлення функції дихання після лікування.
У передопераційному періоді виконувати вправи допомагає методист ЛФК. Хворому з абсцесами, кавернами, бронхоектазами слід робити повороти і нахили тулуба з одночасним підняттям руки. Коли харкотиння досягне бронха і викличе кашльовий рефлекс, пацієнт нахиляється вперед і вниз, полегшуючи її виведення з кашлем. Ослаблені і лежачі хворі можуть виконувати вправи лежачи в ліжку, при цьому головний кінець ліжка трохи опускається.
Післяопераційна реабілітація займає в середньому близько двох тижнів, але може розтягнутися і на більший проміжок часу, в залежності від патології. Вона включає в себе обробку післяопераційної рани, зміну пов’язок, тампонів при пневмотомии і т. д., дотримання режиму і ЛФК.
Наслідками перенесеного лікування може стати дихальна недостатність, вторинні гнійні процеси, кровотечі, неспроможність швів і емпієма плеври. Для їх профілактики призначаються антибіотики, знеболюючі засоби, проводиться контроль виділень з рани. Обов’язкова дихальна гімнастика, яку пацієнт продовжить виконувати і вдома. Вправи виконуються з допомогою інструктора, і приступати до них слід вже через пару годин з моменту виходу з наркозу.
Тривалість життя після оперативного лікування хвороб легенів залежить від типу втручання і характеру патології. Так, при видаленні одиничних кіст, невеликих туберкульозних вогнищ, доброякісних пухлин пацієнти живуть стільки ж, скільки й інші люди. У випадку раку, тяжкого гнійного процесу, гангрени легкого смерть може наступити від септичних ускладнень, кровотечі, дихальної та серцевої недостатності у будь-який строк після втручання, якщо воно не сприяло досягненню стабільного стану.
При успішно проведеної операції, відсутності ускладнень і прогресування хвороби прогноз в цілому непоганий. Звичайно, хворому потрібно буде стежити за своєю дихальною системою, не може бути мови про куріння, потрібна буде дихальна гімнастика, але при правильному підході здорові частки легенів забезпечать організм необхідною киснем.
Інвалідність після операцій на легенях досягає 50% і більше і показана пацієнтам після пневмонектомії, в деяких випадках – після лобектомії, коли порушується працездатність. Група присвоюється відповідно до стану хворого і періодично переглядається. Після тривалого періоду реабілітації більшість прооперованих відновлюють здоров’я і працездатність. Якщо пацієнт одужав і готовий повернутися на роботу, то інвалідність може бути знята.
Операції на легенях зазвичай виробляють безкоштовно, адже цього вимагає тяжкість патології, а не бажання пацієнта. Лікування доступне у відділеннях торакальної хірургії, а багато операції проводять по системі ОМС. Однак хворий може пройти і платне лікування як в державних, так і в приватних клініках, сплативши і саму операцію, і комфортні умови в стаціонарі. Вартість різниться, але вона не може бути низькою, адже хірургія легень складна і вимагає участі висококваліфікованих фахівців. Пневмонектомія в середньому коштує близько 45-50 тисяч, при висіченні средостенных лімфовузлів – до 200-300 тисяч рублів. Вилучення частки або сегмента обійдеться від 20 тисяч рублів в державній лікарні і до 100 тисяч в приватній клініці.
