Відкрити зміст »
Щитовидна залоза – невеликий паренхимтозный орган, розташований в області шиї, виконує багато важливих функцій. Тут виробляються гормони, які регулюють майже всі окислювальні біохімічні реакції в тканинах нашого організму. На жаль, патологія щитовидної залози стала виявлятися все частіше. За різними даними, від 30 до 40% населення страждає тим або іншим захворюванням цього органу.
Патологія щитовидної залози може бути як природженою, так і придбаної. За характером порушення функції вона може протікати:
- З підвищеним виробленням гормонів (гіпертиреоз).
- Зі зниженою виробленням гормонів щитовидної залози (гіпотиреоз).
- З непорушеною функцією.
По морфологічній структурі ураження можуть носити дифузний характер (порушена вся тканина залози) або вогнищевий (одиничні або множинні вузли).
Фізіологія та патофізіологія цього органу добре вивчені, розробляються нові методи лікування.
Однак не завжди консервативні медикаментозні методи здатні вирішити проблему, що виникла в щитовидці. Досить часто для цього потрібна операція. Втручання на щитовидній залозі на даний момент вважаються досить складними, проте є ряд захворювань, при яких вони необхідні.
Види операцій на щитовидній залозі
Щитовидна залоза розташована в області шиї, прилягає до гортані і трахеї, поруч з нею проходять важливі кровоносні судини і нерви. Крім цього, сама заліза як орган внутрішньої секреції, дуже добре забезпечена кровоносними судинами. За заднебоковой поверхні до неї прилягають поворотний нерв, що іннервує гортань, а також паращитовидні залози, які дуже важливі для регуляції мінерального обміну.
Операція на щитовидній залозі – дуже складна і вимагає високої майстерності хірурга.Тому її бажано проводити в спеціалізованому відділенні з достатньо великим досвідом таких операцій.
Необхідно дотримання двох принципів втручання на щитовидній залозі: радикальність лікування повинна по можливості поєднуватися із збереженням ендокринної функції. При будь-яких сумнівах перевага віддається радикальності, так як функцію цілком успішно можна замінити прийомом гормонів всередину.
Післяопераційний гіпотиреоз не вважається ускладненням – це передбачені наслідки, що піддаються корекції. Невиправдане ж залишення зміненої тканини залози загрожує розвитком рецидиву та повторною операцією.
По суті, будь-яке хірургічне втручання на щитовидній залозі – це резекція. Тобто оперувати щитовидку беруться тільки тоді, коли треба видалити її або повністю, або частково.
Резекції залежно від обсягу видаляється тканини можна розділити:
Показання до операції
Останнім часом показання для резекції щитоподібної залози значно скоротилися. Раніше практикувалася превентивна тактика – видалення доброякісних вузлів, навіть якщо вони ніяк не заважали жити пацієнту.
Науково була доведена неможливість переродження доброякісних новоутворень щитовидної залози в злоякісні. А це означає, що якщо вузли залози не викликають яких-небудь істотних порушень в організмі, застосовується вичікувальна тактика.
Проте в Росії до цих пір проводиться струмектомія при доброякісних утвореннях і еутиреоїдному стані, що не у всіх випадках є правильним рішенням. Зазвичай таке рішення приймають ендокринологи, не знайомі з останніми досягненнями науки.
Основними показаннями до операції є:
- Рак щитовидної залози (абсолютне показання).
- Вузли, що призводять до здавлення навколишніх тканин, що викликають задуху і порушення процесів ковтання;
- Загрудинний зоб.
- Великі вузли, що призводять до деформації шиї;
- Вузли, що викликають гормональні зміни в організмі;
- Хвороба Грейвса (дифузний токсичний зоб) при неефективності медикаментозного лікування.
Підготовка перед операцією
Для верифікації діагнозу, уточнення обсягу операції пацієнтові призначається проходження наступних досліджень:
Якщо пацієнт страждає гіпертиреозом, то за два тижні до проведення операції він проходить терапію тиреостатиками для досягнення еутиреоїдного стану. Крім цього призначається курс бета-блокаторів.
Перед операцією призначається стандартне обстеження – аналізи крові та сечі, коагулограма, дослідження на антитіла до гепатитів, сифілісу, ВІЛ. Пацієнт повинен пройти флюорографію і бути оглянута терапевтом.
При необхідності термінового проведення операції хворому призначають глюкокортикоїди у високій дозі, йодовмісні препарати і тиреостатики (препарати, що пригнічують вироблення залозою гормонів).
Хід операції
Операція проводиться під загальним наркозом. Використання місцевої анестезії, яке дозволяло контролювати голос пацієнта, давно залишилася в минулому. Тривалість операції залежить від показань, але в середньому становить від 1 до 1,5 годин. При залученні в патологічний процес лімфатичних вузлів шиї оперативне втручання може тривати 3-4 години.
Спочатку робиться дугоподібний (воротникообразный) розріз шкіри в області проекції залози і пошарово розсікаються тканини і м’язи. Потім щитовидну залозу виділяють з капсули, видаляють необхідну кількість тиреоїдної тканини, а краї капсули зшивають. Рану пошарово зашивають.
Субтотальна резекція щитовидної залози
Субтотальна резекція – це операція, суть якої полягає в частковому видаленні щитовидної залози. В ході операції видаляється значна частина щитовидної залози, і зберігаються невеликі ділянки (близько 6 м) від обох її часткою в місцях проходження поворотних гортанних нервів і паращитовидних залоз.
На даний момент операцією з мінімальною кількістю ускладнень є субтотальна, субфасциальная резекція по Миколаєву. Субфасціальної резекція називається тому, що виконується під фасциальной капсулою залози. Таким чином, пошкодження поворотних гортанних нервів неможливо, так як вони знаходяться зовні капсули. Околощітовідние залози, незважаючи на те, що лежать під каспулой, також залишаються недоторканними завдяки тому, що в ході операції залишають невелику ділянку тиреоїдної тканини в місці їх розташування.
Гемитиреоидэктомия
Гемитиреоидэктомия
При гемитиреоидэктомии видаляється лише одна з часток залози. При злоякісних новоутвореннях даний вид хірургічного втручання виправданий лише на початкових етапах, коли точно встановлено, що патологічний процес локалізується в межах однієї частки. При цьому видаляється не тільки одна з часток, але і перешийок щитовидної залози, що є сполучною ланкою між правою і лівою частинами органу.
Струмектомія по Кохеру
Струмектомія по Кохеру полягає в тому, що щитовидна залоза видаляється разом з її капсулою, на відміну від субтотальної резекції по Миколаєву. Це може призвести до пошкодження поворотних гортанних нервів, що загрожує серйозними ускладненнями – осиплостью, втратою голосу, або навіть зупинкою дихання і серця.
Післяопераційний період
У перші добу потрібно буде дотримувати строгий постільний режим. Можливо деяке відчуття нестачі повітря та утруднення ковтання із-за набряку тканин. Першу добу дозволяється тільки рідка їжа.
Якщо був встановлений дренаж, то він забирається на наступний день. Перев’язки виконуються пацієнта у відділенні щодня. Шви знімаються на 7-му добу, в цей же день пацієнт виписується. Можлива виписка і раніше цього терміну.
Після цього пацієнтові слід спостерігатися у лікаря-ендокринолога або онколога за місцем проживання. Також слід регулярно робити УЗД щитовидної залози і здавати кров на гормони. Крім цього, передбачається замісна гормональна терапія такими препаратами, як Эутирокс або L-тироксин. Якщо існує ризик розвитку метастазів раку, проводиться лікування радіоактивним йодом.
Ускладнення операції
1) Кровотеча.
2) Нагноєння рани, флегмона шиї.
3) Пошкодження грудного лімфатичного протоку.
4) Пошкодження поворотного нерва, що забезпечує голосову функцію.
Практично кожен пацієнт, що йде на операцію, знає про даному ускладненні. Однак потрібно знати, що осиплість голосу, що виникла після операції, в більшості випадків оборотна.
Повне перетин гортанного нерва зустрічається досить рідко, це може відбутися тільки при дуже грубих маніпуляціях. Часто параліч голосової складки викликаний здавленням, частковим перекрутом або разволокнением даного нерва. Зазвичай відбувається поступове відновлення його функцій протягом декількох місяців.
5) Задуха, асфіксія.
Може виникнути в перші доби внаслідок спадання змінених стінок трахеї (на які тиснула гіпертрофована щитовидна залоза), а також при двосторонньому пошкодженні гортанних нервів, або при утворенні міжтканинної гематоми.
6) Випадкове або вимушене видалення паращитовидних залоз або порушення їх функції.
Паращитовидні залози виробляють паратгормон, який регулює обмін фосфору і кальцію. При його нестачі знижується вміст кальцію в крові. Зазвичай в таких випадках вже на 2-3 добу пацієнт відчуває спазми і судоми в скелетних м’язах. Такі пацієнти також потребують довічної терапії препаратами кальцію.
7) Тиреотоксикоз.
Під час видалення залози вміст фолікулів потрапляє в рану, звідти всмоктується в кров. Ось це одномоментне надходження в кров великої кількості гормонів і може спричинити симптоми тиреотоксикозу аж до тиреотоксичного кризу. Основні симптоми: серцебиття, занепокоєння, збудження, відчуття жару.
Недолік гормонів після видалення тканини залози (післяопераційний гіпотиреоз), як вже було сказано, не вважається ускладненням. Повний аналог гормону щитовидної залози (L-тироксин або Эутирокс) випускається в таблетках в різних дозуваннях, зручних для підбору необхідної дози.
Після операції необхідно довічне спостереження у ендокринолога, регулярне дослідження гормонів і корекція дози препарату, а також регулярне УЗД –дослідження для своєчасного виявлення рецидиву.
Робити або не робити резекцію щитовидної залози?
Таке питання часто виникає у пацієнтів з тиреотоксическим зобом середнього або легкого ступеня. Справа в тому, що для лікування тиреотоксикозу існують і інші методи : медикаментозна терапія з тиреостатиками, а також лікування радіоактивним йодом 131. У кожного методу є свої недоліки.
Так, лікування тиреостатическими препаратами:
- Має ряд протипоказань.
- Курс лікування триває 6-12 місяців.
- Ефективний тільки у 50% хворих.
- Після курсу лікування рецидив виникає у 70-75%.
- У процесі лікування необхідний регулярний контроль гормонів для корекції дози.
- Часто при лікуванні цими препаратами виникає медикаментозний гіпотиреоз, що вимагає ще і призначення тироксину.
Лікування радіоактивним йодом має менше протипоказань, але не завжди доступно.
За відгуками пацієнтів, все – таки зважилися на операцію після тривалого курсу лікування тиреостатиками, резекція щитовидної залози зробила їх життя простіше:
Вартість операції
При наявності показань операція резекції щитовидної залози можлива за полісом ОМС, тобто безкоштовно. У платних клініках ціни на операцію коливаються від 12 тис. до 45 тис. рублів. Ціна залежить від обсягу резекції, складності операції, рейтингу клініки, кваліфікації хірурга, тривалості стаціонарного лікування.