Відкрити зміст »
Пересадка кісткового мозку відноситься до розряду найскладніших і досить дорогих процедур. Тільки ця операція може повернути пацієнта з важкою патологією кровотворення до життя.
Кількість проведених у світі трансплантацій поступово зростає, але і воно не здатне забезпечити всіх, хто потребує такого лікування. По-перше, трансплантація вимагає підбору донора, по-друге, сама процедура передбачає великі витрати на підготовку і донора, і пацієнта, а також на подальше лікування і спостереження. Тільки великі клініки з відповідним обладнанням та висококласними фахівцями можуть запропонувати таку послугу, але не кожен хворий і його сім’я «потягнуть» лікування у фінансовому плані.
Трансплантація кісткового мозку (КМ)– дуже серйозна і тривала процедура. Без пересадки донорської кровотворної тканини хворий загине. Показання до пересадки:
- Гострі і хронічні лейкози;
- Апластична анемія;
- Важкі спадкові форми імунодефіцитних синдромів і деякі види порушень обміну речовин;
- Аутоімунні захворювання;
- Лімфоми;
- Окремі види внекостномозгових пухлин (рак грудей, наприклад).
Основну групу осіб, які потребують трансплантації, складають пацієнти з пухлинами кровотворної тканини і апластическими анеміями. Шансом на життя при лейкозі, що не піддається терапії, стає пересадка донорського органу або стовбурових клітин, які, при благополучному приживленні, стануть функціонуючим кістковим мозком реципієнта. При апластических анеміях не відбувається правильної диференціювання і розмноження кров’яних клітин, кістковомозкова тканина виснажена, а хворий страждає від анемії, імунодефіциту, кровотеч.
На сьогоднішній день існує три види пересадки кровотворної тканини:
При трансплантації стовбурових клітин останні відбираються з периферичної крові донора під час відповідної процедури та підготовки. Пуповинна кров – хороший джерело стовбурових клітин, підготовки донора і складних заходів по забору матеріалу при цьому виді трансплантації не потрібна. Найпершим способом пересадки кровотворної тканини була трансплантація саме кісткового мозку, тому часто і інші види операцій іменують цим словосполученням.
В залежності від того, звідки отримано стовбурові клітини, розрізняють пересадку:
- Аутологичную;
- Аллогенную.
Аутологичная трансплантація полягає в пересадці «рідних» стовбурових клітин хворого, приготовлених заздалегідь. Цей варіант лікування підходить особам, чий кістковий мозок спочатку не був вражений пухлиною. Наприклад, лімфома зростає в лімфовузлах, але з часом здатна проникнути в кістковий мозок, перетворившись на лейкоз. У цьому випадку можливо зробити взяття непошкодженій костномозговой тканини в цілях подальшої трансплантації. Планована в майбутньому пересадка СКК дозволяє вдатися до більш агресивної хіміотерапії.
Аутологичная трансплантація кісткового мозку
Алогенна трансплантація означає пересадку кісткового мозку від донора, чи то родича або чужої людини. Цей вид операції показаний хворим на лейкоз і апластическими анеміями, коли «добути» свій здоровий кістковий мозок не представляється можливим. На допомогу таким пацієнтам приходять добровольці, охочі поділитися своїми тканинами заради порятунку життя.
Що повинен знати донор кровотворної тканини
Основним видом трансплантації сьогодні є пересадка донорського кісткового мозку, отриманого від сторонньої особи. Донор – це людина, що добровільно погодився поділитися своєю кровотворної тканиною або СКК. Це серйозний крок, тому більшість потенційних донорів усвідомлюють всю ступінь відповідальності та взятих на себе зобов’язань.
Донором може бути кожен бажаючий, що досяг повноліття і до 55 років, ніколи не хворів гепатитами В і С, не є носієм ВІЛ-інфекції і не страждає психічним захворюванням, туберкульозом, злоякісними пухлинами. Сьогодні вже створені регістри донорів КМ, що налічують понад 25 млн осіб. Найбільш їх число – жителі США, серед країн Європи лідирує Німеччина (близько 7 млн чоловік), в сусідній Білорусі їх уже 28 тисяч, а в Росії банк донорів становить лише близько 10 тисяч осіб.
Пошук донора – дуже складний і відповідальний етап. При підборі підходящого донора першим ділом обстежуються найближчі родичі, ступінь збігу з якими за антигенами гістосумісності найбільш висока. Ймовірність сумісності з братами і сестрами досягає 25%, але якщо таких немає або вони не можуть стати донорами, хворий змушений звертатися до міжнародних регістрів.
Велике значення має расова та етнічна приналежність донора і реципієнта, оскільки європейці, американці чи росіяни мають різний спектр антигенів гістосумісності. Малим народностям і зовсім практично нереально підібрати донора серед іноземців.
Принципи підбору донора базуються на збігу за антигенами системи гістосумісності HLA. Як відомо, лейкоцити і багато інші клітини організму несуть на собі строго специфічний набір білків, що визначають антигенну індивідуальність кожного з нас. На основі цих білків організм розпізнає «своє» і «чуже», забезпечує імунітет до стороннього і його «мовчання» щодо власних тканин.
Лейкоцитарні антигени системи HLA кодуються ділянками ДНК, розташованими на шостий хромосомі і складають так званий головний комплекс гістосумісності. У момент запліднення плід отримує половину генів від матері і половину від батька, тому ступінь збігу з близькими родичами найбільш висока. Однояйцеві близнюки мають і зовсім однаковим набором антигенів, тому вони вважаються найкращою парою донор-реципієнт. Необхідність в пересадках між близнюками виникає дуже рідко, а абсолютній більшості хворих доводиться шукати неродственный кістковий мозок.
Підбір донора передбачає пошук особи, максимально збігається з набору антигенів HLA з реципієнтом. Відомі антигени, які дуже схожі між собою за будовою, їх називають перехресно реагують, і вони підвищують ступінь збігу.
Чому так важливо підібрати максимально відповідний варіант донорського кісткового мозку? Вся справа в імунних реакціях. З одного боку, організм реципієнта здатний розпізнати донорську тканина як чужорідну, з іншого – пересаджена тканина може викликати імунну реакцію щодо тканин реципієнта. І в тому, і в іншому випадку виникне реакція відторгнення пересадженої тканини, що зведе результат процедури до нуля і може коштувати життя реципієнту.
паркан кісткового мозку у донора
Оскільки при пересадці кісткового мозку відбувається повна ліквідація власної кровотворної тканини і пригнічення імунітету, то при цьому виді трансплантації більш ймовірна реакція «трансплантат проти господаря». В організмі реципієнта не відбувається імунної відповіді на стороннє, але зате пересаджений активний донорський кістковий мозок здатний розвинути сильну імунологічну реакцію з відторгненням трансплантата.
Потенційні донори проходять типування за антигенами HLA, проведене з використанням складних і дорогих тестів. Перед процедурою пересадки ці тести повторюють, щоб переконатися в хорошій сумісності донора і реципієнта. Обов’язковим вважається визначення так званих предсуществующих антитіл, які могли утворитися у потенційного донора при попередніх переливаннях крові, вагітності у жінок. Наявність таких антитіл навіть при високому ступені збігу за антигенами гістосумісності вважається протипоказанням до трансплантації, так як викликає гостре відторгнення пересадженої тканини.
Забір донорської кровотворної тканини
Коли відповідний донор знайдений, йому належить пройти забір тканини для пересадки реципієнту. Саме по собі донорство кісткового мозку передбачає складні і навіть хворобливі процедури, тому потенційні донори, будучи поінформованими про майбутній розвиток подій, вже усвідомлюють важливість своєї участі і ступінь відповідальності в процесі трансплантації, і випадків відмови практично не трапляється.
Відмова від донорства неприпустимий на тому етапі, коли пацієнт вже пройшов стадію кондиціонування, тобто за 10 днів до запланованої трансплантації. Позбувшись власної кровотворної тканини, реципієнт без пересадки загине, і донор повинен це чітко усвідомлювати.
Для вилучення кровотворної тканини донора поміщають в стаціонар на 1 день. Процедуру проводять під загальною анестезією. Лікар за допомогою спеціальних голок пунктирує клубові кістки (там костномозговой тканини найбільше), місць уколів може бути до ста і більше. Протягом приблизно двох годин вдається отримати близько літра костномозговой тканини, але цей обсяг здатний дати життя реципієнту та забезпечити його новим органом кровотворення. При аутологічної пересадки отриманий матеріал попередньо заморожується.
Після отримання кісткового мозку донор може відчувати біль в ділянках проколу кістки, але вона благополучно знімається прийомом анальгетиків. Віддалений обсяг кровотворної тканини заповнюється протягом наступних двох тижнів.
При пересадці СКК методика отримання матеріалу трохи відрізняється. Протягом п’яти днів перед запланованим вилученням клітин доброволець приймає препарати, які посилюють їх міграцію в судини, – ростові фактори. В кінці підготовчого етапу призначається процедуру аферезу, що займає до п’яти годин, коли донор знаходиться на апараті «фільтруючому» його кров, відбираючи стовбурові клітини і повертаючи назад всі інші.
процедуру аферезу
За час аферезу крізь апарат протікає до 15 літрів крові, при цьому вдається отримати не більше 200 мл, що містять стовбурові клітини. Після аферезу можлива болісність у кістках, пов’язана зі стимуляцією і збільшенням обсягу власного кісткового мозку.
Процедура пересадки КМ і підготовка до неї
Процедура трансплантації КМ відбувається подібно звичайному переливання крові: реципієнту вводять рідкий донорський кістковий мозок або СКК, взяті з периферичної або пуповинної крові.
Підготовка до трансплантації КМ має певні відмінності від інших операцій і є найважливішим заходом, спрямованим на забезпечення приживлення донорської тканини. На цьому етапі реципієнт проходить кондиціонер, включає в себе агресивну хіміотерапію, необхідну для повного знищення власного КМ і пухлинних клітин в ньому при лейкозах. Кондиціонер призводить до придушення можливих імунних реакцій, що перешкоджають приживлению донорської тканини.
Тотальна ліквідація кровотворення вимагає обов’язкової подальшої пересадки, без якої реципієнт загине, про що неодноразово попереджають відповідного донора.
Перед планованої трансплантацією кісткового мозку пацієнт піддається найретельнішого обстеження, адже від стану функції його органів і систем залежить і результат лікування. Процедура пересадки вимагає хорошого, наскільки це можливо в даній ситуації, здоров’я реципієнта.
Весь підготовчий етап проходить у центрі трансплантації під постійним контролем висококваліфікованих фахівців. Зважаючи на придушення імунітету, реципієнт стає дуже вразливим не тільки до інфекційних захворювань, але й до звичайних мікробів, які кожен з нас носить на собі. У зв’язку з цим, для хворого створюються максимально стерильні умови, що виключають контакт навіть з самими близькими членами родини.
Після закінчення етапу кондиціювання, який триває всього кілька днів, приступають до власне пересадки кровотворної тканини. Ця операція не схожа на звичні нам хірургічні втручання, вона проводиться в палаті, де реципієнту вливають рідкий кістковий мозок стовбурові клітини внутрішньовенно. Хворий перебуває під контролем персоналу, який стежить за його температурою, фіксує поява хворобливості або погіршення самопочуття.
Що відбувається після трансплантації кісткового мозку
Після трансплантації кісткового мозку починається приживлення донорської тканини, яка розтягується на тижні і місяці, потребують постійного спостереження. Для приживлення кровотворної тканини потрібно близько 20 днів, на протязі який ризик відторгнення максимальний.
Очікування приживлення донорської тканини – важкий етап не тільки фізично, але й психологічно. Пацієнт фактично без імунітету, дуже схильний до різного роду інфекцій, схильний до кровотеч виявляється в майже повній ізоляції, не маючи можливості спілкування з найближчими йому людьми.
На цій стадії лікування вживаються безпрецедентні заходи щодо запобігання інфікування хворого. Медикаментозна терапія полягає у призначенні антибіотиків, тромбоцитарної маси для перешкоди кровотеч, медикаментів, запобігають реакцію «трансплантат проти господаря».
Весь персонал, який входить в палату до пацієнта, миє руки розчинами антисептиків, одягає чистий одяг. Щодня проводяться дослідження крові в цілях контролю приживлення. Відвідування рідними і передача речей заборонені. При необхідності покинути палату, пацієнт одягає захисний халат, рукавички і маску. Не можна передавати йому продукти харчування, квіти, предмети побуту, в палаті є тільки все найнеобхідніше і безпечне.
Відео: приклад палати для реципієнта кісткового мозку
Після трансплантації хворий проводить в клініці близько 1-2 місяців, після закінчення яких у випадку успішного приживлення донорської тканини він може покинути лікарню. Не рекомендується їхати далеко, а якщо будинок знаходиться в іншому місті, то краще найближчим часом зняти квартиру поблизу клініки, щоб у будь-який момент була можливість туди повернутися.
Під час трансплантації кісткового мозку та періоду приживлення пацієнт відчуває себе дуже хворим, відчуває сильну втомлюваність, слабкість, нудоту, відсутність апетиту, імовірна лихоманка, порушення випорожнення у вигляді проносів. Особливу увагу заслуговує психоемоційний стан. Почуття пригніченості, страх і депресія – часті супутники пересадки донорських тканин. Багато реципієнти відзначають, що психологічний стрес і переживання були для них більш важким випробуванням, ніж фізичні відчуття слабкості, тому дуже важливо забезпечити пацієнту максимальний психологічний комфорт і підтримку, а, можливо, знадобиться допомога психолога або психотерапевта.
Майже половина пацієнтів, які потребують пересадки КМ, – діти, хворі на злоякісні пухлини крові. У дітей пересадка кісткового мозку передбачає проведення тих же етапів та заходів, що і у дорослих, але лікування може зажадати більш дорогих препаратів та обладнання.
Життя після пересадки кісткового мозку накладає певні зобов’язання на реципієнта. У найближчі півроку після операції він не зможе повернутися до трудової діяльності та звичного способу життя, повинен буде уникати відвідування багатолюдних місць, оскільки навіть похід в магазин може бути небезпечним з-за ризику інфікування. У разі успішного приживлення трансплантата тривалість життя після лікування не обмежена. Відомі випадки, коли після пересадки кісткового мозку у дітей, маленькі пацієнти благополучно виростали, створювали сім’ї і заводили дітей.
Близько року після процедури пересадки кісткового мозку пацієнт перебуває під наглядом лікарів, регулярно здає аналізи крові і проходить інші необхідні обстеження. Цей термін звичайно необхідний для того, щоб пересаджена тканина почала працювати як своя власна, забезпечуючи імунітет, правильне згортання крові і роботу інших органів.
За відгуками пацієнтів, які перенесли успішну трансплантацію, їх життя стала після операції краще. Це цілком природно, адже до лікування хворий перебував за крок від смерті, а пересадка дозволила повернутися до нормального життя. Разом з тим, відчуття неспокою і тривоги може ще довгий час не залишати реципієнта з-за страху розвитку ускладнень.
На виживаність пацієнтів, які перенесли трансплантацію кісткового мозку, впливає вік, характер основного захворювання, його тривалість до операції, підлогу. У хворих до 30 років, жіночої статі, при тривалості хвороби не більше двох років до пересадки, виживаність більше 6-8 років досягає 80%. Інші вихідні характеристики знижують її до 40-50%.
Пересадка кісткового мозку доволі дорога. Пацієнту доведеться заплатити за всі підготовчі етапи, медикаменти, саму процедуру і подальше спостереження. Вартість в Москві починається від 1 млн рублів, в Санкт-Петербурзі – 2 млн і вище. Зарубіжні клініки пропонують цю послугу за 100 і більше тисяч євро. Довірою користується трансплантологія в Білорусі, але і там лікування для іноземців вартості порівнянно з таким у європейських клініках.
Безкоштовно в Росії трансплантацій проводиться мізерно мало зважаючи на обмеженість бюджету і відсутності відповідних донорів з числа співвітчизників. При пошуку іноземних донорів або направлення на пересадку в іншу країну воно тільки платне.
У Росії трансплантацію КМ можна зробити у великих клініках Москви і Санкт-Петербурга: Інституті дитячої гематології та трансплантології ім. Р. М. Горбачової в Санкт-Петербурзі, Російської дитячої клінічної лікарні та гематологічному науковому центрі Моз РФ у Москві і деяких інших.
У Росії основною проблемою трансплантології кісткового мозку є не тільки мала кількість стаціонарів, які проводять таке лікування, але і величезний брак донорів і відсутність власного регістра. Витрати на типування не несе держава, так само як і на пошук підходящих кандидатів за кордоном. Тільки активне залучення волонтерів і високий рівень свідомості громадян можуть якоюсь мірою поліпшити ситуацію донорства.
