Перелом шийки стегна – так в побуті називають травму, яку найчастіше отримують люди похилого віку (медична термінологія – перелом шийки стегнової кістки). Згідно з даними статистики, жінки старше 65 років найбільшою мірою схильні до ризику отримання травми кульшового суглоба (60% від усіх зареєстрованих випадків). Цей факт пояснюється особливостями фізіології жіночого організму – у період менопаузи знижується вироблення естрогену, що грають важливу роль у синтезі клітин кісткової тканини, що призводить до розвитку остеопорозу (деструктивне зміна кісткової тканини не запального характеру).
Операція при переломі шийки стегна є для літніх людей єдиним радикальним способом лікування, що дозволяє уникнути інвалідності. Пацієнти похилого віку, всупереч сформованій думці, переносять хірургічну допомогу легше, ніж консервативну терапію, яка вкрай рідко буває успішною.
Чому консервативна терапія при переломі шийки стегна рідко буває ефективною
Живильні речовини надходять у стегнову кістку через кровоносні судини (розташовані усередині кістки і проходять через суглобові зв’язки). Як тільки припиняється кровопостачання, починається процес відмирання тканин (остеонекроз). При переломі шийки стегна розривається судинна система, припиняється (частково або повністю) доступ крові в кісткові тканини, що призводить до їх загибелі.
Крихкий фрагмент кістки не приростає до здорових ділянок, і навіть, що нерідко буває, розсмоктується до повного зникнення (у медицині це явище називають лізис відділів стегнової кістки).
Вибір хірургічної методики
В основу вибору типу операції з відновлення кульшового суглоба покладено чотири чинника:
- Стан здоров’я (враховуються абсолютні і відносні протипоказання);
- Вік;
- Вагова категорія;
- Вид перелому з медичної кваліфікації.
Існує кілька авторських класифікацій переломів шийки стегнової кістки, але найбільш затребуваною є систематизація щодо Pauwels, заснована на визначенні величини кута, утвореного кістковими відламками:
- Перший тип – кут під кутом до горизонталі не більше 30 градусів;
- Другий тип – кут у межах від 30 до 70 градусів;
- Третій тип – позначка перелому близька до вертикальної лінії (більше 70 градусів).
класифікація Pauwels перелому шийки стегнової кістки
По розташуванню лінії ушкодження розрізняють: субкапітальний, трансцервикальный, бизицервикальный переломи. Найважче піддається консервативному лікуванню субкапитальная форма, при якій лінія перелому проходить максимально близько до голівці стегнової кістки.
Переломи шийки стегна зі зміщенням, або в поєднанні з вивихом, з відривом або втисненням фрагмента стегнової голівки, багатоосколкові або комбіновані форми – всі перераховані ускладнюючі фактори враховуються хірургами при виборі типу операції з відновлення функціональності кульшового суглоба . Приймається до уваги також психологічний настрій, готовність пацієнта до хірургічного втручання і суворого виконання рекомендацій лікаря в період реабілітації.
Види операцій на кульшовому суглобі при переломі шийки стегна
В ортопедичній хірургії застосовуються такі способи оперативного лікування переломів шийки стегна:
- Відновлення анатомічної будови суглоба з подальшим гвинтовою фіксацією (остеосинтез);
- Ендопротезування (заміна пошкодженого суглоба штучною конструкцією).
- Однополюсне ендопротезування (субтотальне) – заміна головки стегнової кістки ендопротезом. Вертлюжну западину імплантом не замінюється.
- Двополюсний протезування (тотальне) – заміщення шийки головки та вертлюгової западини.
При проведенні операцій, як однополюсних, так і двополюсних, застосовуються дві методики установки імпланта: бесцементная, і з використанням полімерного цементу. Відмінність полягає в способі фіксації конструкції протеза.
При безцементного способі застосовуються ендопротези з шорсткою пористою поверхнею. Встановлений в кістку вколачиванием (спосіб «щільної посадки») імплант, з часом проростає кістковою тканиною.
При цементної фіксації протези щільно закріплюються за допомогою складу, виготовленого на основі поліметилметакрилату.
Показання до остеосинтезу
Суть синтезу полягає у зіставленні фрагментів кісткових відламків (репозиція) з подальшим закріпленням їх металевими конструкціями (трилопатеві цвяхи, гвинти).
Показання до остеосинтезу:
- Молодий вік;
- Невколоченные переломи шийки стегна.
Операція проводиться відкритим і закритим способом. Відкритий спосіб передбачає зіставлення відламків і їх фіксацію при повному оголенні травмованої ділянки. При використанні закопаної методики устновка фіксаторів здійснюється з допомогою орієнтуючих спиць або направляючого апарату.
Показання до одноплюсному і тотального эндопротезирвоанию
Часткова імплантація (або субтотальна операція) – більш щадна методика, якщо її порівнювати з тотальним (двополюсним) протезуванням. Показанням до цього виду хірургії є:
- Перелом зі зміщенням у літніх пацієнтів (віком старше 75 років);
- Ослаблений організм;
- Низька фізична активність;
- Поєднані травми (перелом +вивих в тазостегновому суглобі).
Операції по заміщенню шийки і головки стегнової кістки при збереженні кульшової западини легше переносяться літніми людьми, оскільки для їх виконання потрібно мінімум часу (відповідно, зменшується термін дії наркозу), а хірургічні маніпуляції супроводжуються невеликою крововтратою.
Бесцементная методика показана пацієнтам з відносно здорової кісткової тканиною, яка утримає щільно посаджений протез.
Ендопротезування з використанням полімерного цементу застосовується щодо пацієнтів похилого віку, у яких явно виражені деструктивні зміни кісткової тканини, які є наслідком давнього остеопорозу.
Недолік методики – встановлення тісного контакту головки стегнової кістки з компонентами протеза, в результаті чого імплантат швидко зношується. В цілях зниження тертя в зоні зіткнення протезного компонента і кістки застосовують вдосконалену модифікацію протеза, де головка виготовлена у вигляді двох півсфер, вкладених одна в іншу.
При використанні біполярних конструкцій рух в суглобі здійснюється між півсферами головки, що запобігає руйнуванню хрящової тканини, і уповільнює знос ендопротеза.
Двополюсний ендопротез – більш довговічна, надійна і універсальна конструкція, в порівнянні з однополюсним імплантатом.
Тотальна операція (заміна головки, шийки стегнової кістки та кульшової западини) дозволяє пацієнтам повністю відновити рухову активність, уникнути ускладнень, пов’язаних з розхитуванням і зносом ендопротеза.
Планування операції з ендопротезування
Планування операції з ендопротезування складається з декількох етапів:
На підставі даних діагностики вибирається вид протеза (розрахунковим шляхом визначається величина шийки, головки, довжина ніжки);
- Виявляється перелік проблем, які можуть виникнути в ході хірургічного втручання;
- Складається поетапний план операції;
- Підбирається інструментарій.
Для точного анатомічного збігу конструкції імпланта з суглобом проводять такі дії: фронтальний знімок здорової сторони поєднують з прозорим шаблоном ендопротеза, що дозволяє встановити точне положення ніжки конструкції в медуллярному каналі. Далі, визначають форму обробки (опіла) шийки стегнової кістки, і роблять відповідні позначки на знімку.
Техніка однополюсного протезування
Після отримання доступу до суглобу хірург виконує наступні дії:
- Резекція головки стегна (з використанням штопора);
- Зачистка рани від осколків головки;
- Видалення залишків круглої зв’язки;
- Стегно згинають під кутом 90 градусів (ротація досередини);
- Шийка стегнової кістки виводиться в рану;
- Проводиться резекція шийки (за планом, складеним до операції);
- Розкривається медулярний канал;
- Висікається отвір у медуллярному каналі;
- Здійснюється інструментальна обробка каналу (введення рашпілів);
- Обробляється область опіла шийки стегна;
- Проводять тести на стабільність;
- Встановлюється ендопротез (за розміром останнього рашпіля);
- Головка протез вправляється в вертлужную западину;
- Відновлюється кріплення м’язів;
- Проводиться ушивання рани.
Час проведення операції від 2 до 5 годин.
Техніка тотального (двополюсного протезування)
Тотальне ендопротезування – операція по заміні голівки стегнової кістки та кульшової западини. Застосування цього методу дозволяє відновити функціональність кульшового суглоба, вести активний спосіб життя, і навіть займатися спортом.
техніка ендопротезування
У спрощеному варіанті схема хірургії представляється наступним чином:
- Виконується розріз (дугоподібний або горизонтальний) в суглобовій області;
- Розсуваються м’язи і м’які тканини до повного оголення капсули суглоба;
- Капсула розсікається, в результаті чого суглоб випадає в ранову порожнину;
- Видаляються суглобові елементи (резекція суглоба);
В області вертлужної западини закріплюється металева чашка ( по цементній або безцементні технології).
У чашці фіксується вкладиш з поліетилену з рентгеноконтрастні елементом (для підвищення якості візуалізації на знімку);
- Встановлюється стегновий компонент тотального ендопротеза;
- Проводиться тестування на стабільність;
- Здійснюється ушивання рани;
- Встановлюється дренаж.
Металева чашка в комплекті з полімерним вкладишем називається в медицині ацетабулярным компонентом.
Доступи до тазостегнового суглобу
Традиційний доступ до оперується області – широкий розріз у бічній і верхній зоні стегна (заднебоковой доступ).
Щадна (малоінвазивна техніка) передбачає виконання невеликого розрізу в передній або бічній області стегна.
Методика з двома розрізами передбачає розріз спереду (для установки протеза кульшової западини) і додатковий невеликий розріз, через який встановлюється стовбур ендопротеза.
Протипоказання до ендопротезування при переломах шийки стегна
Абсолютними протипоказаннями до хірургічного лікування є інфекційні та функціональні захворювання кістково-суглобової тканини (остеомієліт, артрит, локальний остеопороз у важкій формі), постінфарктним і постінсультні стану, параліч чотириголового м’язи, захворювання органів кровотворення.
Відносні протипоказання — фокальні інфекції, психологічна нестабільність, алергія на металеві компоненти. Рішення про можливість проведення операції приймається спеціалістом після проведення детальної діагностики організму.
Запобігання ускладнень після операції
Самопочуття після операції визначається сукупністю індивідуальних факторів (чутливістю до наркозу, дискомфорту та болю) і станом здоров’я. В цілому, хірургічні методики із застосуванням остеосинтезу і ендопротезування добре переносяться пацієнтами. Для попередження розвитку інфекції призначаються антибіотики, антикоагулянти для запобігання тромбоемболії, анальгетики — для зняття больового синдрому. Дуже важливо обмежувати амплітуду рухів кульшового суглоба щоб уникнути вивихів протягом першого місяця після операції.
Що потрібно знати про эндопротезах
Не існує поганих і хороших протезів, як і не існує двох однакових історій хвороби. Поважаючий себе хірург ніколи не буде використовувати неякісний матеріал або інструмент у своїй практиці. Саме від майстерності лікаря, в першу чергу, залежить успіх операції, швидкість реабілітації хворого, і його подальшу якість життя.
Існує кілька модифікацій ендопротезів, розрізняють за матеріалами виготовлення (титан, кераміка, композитний складу), дизайну і конструкції. Під час розробки плану операції вибирається модель імпланта, максимально відповідного анатомічній будові скелетної системи пацієнта. Кожен випадок хірургії вимагає індивідуального підходу, і по-праву може вважатися унікальним.
Терміни реабілітації
Терміни відновлення після операції залежить від багатьох факторів, пріоритетними з яких є: вік, стан здоров’я, тип операції, виконання рекомендацій лікаря.
Дуже важливо дотримувати вимоги хірурга щодо обмеження рухів кінцівки в перші дні після операції ( амплітуда коливань ноги строго в межах 90 градусів).
Режим реабілітації повинен дотримуватися хворими пунктуально. Після хірургії з використанням цементної фіксації суглоба розробка ноги починається в ранньому післяопераційному періоді, з дуже повільним збільшенням опорної навантаження.
Після безцементні хірургії навантаження на ногу збільшується за наступною схемою:
15% на 10-й день (після операції);
50% на 21 день
100% — через 2 місяці.
У період післяопераційного відновлення призначається ЛФК, лікарська терапія, фізіотерапія. Реабілітаційні програми спрямовані на запобігання потенційно небезпечних ускладнень, швидке відновлення рухової активності, зменшення больового синдрому. Термін повної реабілітації після операції з приводу перелому шийки стегна становить від 6 місяців до 1 року.
Відгуки пацієнтів
Операція дає можливість зберегти активний спосіб життя, що є головним результатом радикального лікування. Основні скарги у літніх людей пов’язані з важким перебігом післяопераційного періоду. Больовий поріг у всіх людей різний, тому застосування знеболюючих препаратів підбирається індивідуально, залежно від самопочуття хворого.
Під час реабілітації пацієнти можуть відчувати дискомфорт при розробці кінцівки, відчуття страху і тривоги. Деякі хворі з працею відмовляються від постільного режиму, вважаючи, що в стані спокою відновлення проходить більш успішно. Психологічна підтримка в цей період представляє велику важливість для успішного проходження лікування.
Як потрапити на операцію
Якщо пацієнт потрапив до лікарні в терміновому порядку (по виклику швидкої допомоги), то в медичному закладі приймається рішення щодо невідкладної операції. Обстеження проводиться в клініці, де здійснюється ендопротезування або хірургічний остеосинтез.
Перед плановою операцією хворий проходить обстеження у поліклініці за місцем проживання. Після планової госпіталізації призначається передопераційна підготовка та уточнююча діагностика.
Вартість операції
Вартість операції з приводу перелому шийки стегна варіює в межах від 150 до 250 тисяч рублів, ціна ендопротеза від 20 до 100 тисяч рублів. Квоти на операцію на тазостегновому суглобі видаються в обмеженій кількості, тому ймовірність отримання безкоштовної хірургічної допомоги мінімальна.
Крім того, час очікування за квотою становить близько 12 місяців, а за цей період можуть розвинутися незворотні процеси в кістковій тканині, і в організмі в цілому.
Завдання пацієнта – як можна швидше після отримання травми знайти клініку, яка має хорошу репутацію, де працюють хірурги з великим досвідом в спеціалізованій області.
