Відкрити зміст »
Пересадка легенів – складна операція по повній або частковій заміні уражених хворобою ділянок органу донорським матеріалом. Це радикальна методика усунення серйозних захворювань легень у термінальних стадіях, здатна продовжити і суттєво поліпшити життя пацієнта, незважаючи на важкий відновлювальний період.
Показання та протипоказання
Прямими показаннями до трансплантації легень вважаються:
Хронічна обструкція органу;- Фиброзирующий альвеоліт невідомої етимології;
- Муковісцидоз;
- Емфізема;
- Легенева гіпертензія;
- Саркоїдоз;
- Гістіоцитоз.
Також операція показана хворим інтерстиціальним пневмонітом, лимфангиолейомиоматозом, захворюваннями сполучної тканини, при необхідності провести ретрансплантацию.
Відносними протипоказаннями вважаються літній вік (від 65), нестабільний стан пацієнта, високі ризики ускладнень в реабілітаційний період, високий індекс маси тіла, остеопороз, гіпертонія, виразкові ураження, цукровий діабет, ІХС.
Операція з пересадки легенів абсолютно протипоказана при раку (активному або перенесений протягом останніх 5 років). Неприпустимим хірургічне втручання і при інших станах пацієнта:
- Піддаються лікуванню захворювання інших органів;
- Гепатити, ВІЛ;
- Сильна деформація скелета в області тулуба (грудна клітка, хребет);
- Невиліковне психічний розлад, залежності, соціальна дезадаптація, нездатність пацієнта слідувати вказівкам лікаря;
- Туберкульоз.
В лист очікування трансплантації зазвичай вписують пацієнтів з імовірною предположительностью виживаності в період 2-3 років – 50%. Також до списку вносять хворих III і IV функціонального класу по системі NYHA. Обов’язково враховується передбачуваний час очікування донорського органу, що залежить від групи крові і розвитку донорства в регіоні медичного закладу.
Важливо! Тривалість очікування часто збільшується для пацієнтів з 4 групою крові, невеликий грудною кліткою або високим зростанням.
Передопераційне обстеження та підготовка
Оцінка стану пацієнта проводиться у кількох спеціалістів різного профілю. Під час обстеження визначають:
- Зростання і вага;
- Поперечні та поздовжні розміри грудини;
- Групу крові і резус-фактор;
- Відсутність або наявність інфекцій, що передаються через кров;
- Стан крові (загальний, біохімічний, кислотно-лужному, газовий аналізи, коагулограма);
- Бактеріологічні посіви рідин і слизових організму.
Якщо результати обстеження позитивні, пацієнта направляють на діагностику стану серцево-судинної, дихальної і травної систем. Потрібні додаткові консультації у спеціалістів за напрямками стоматології, офтальмології, отоларингології та гінекології.
У період очікування трансплантата потрібно щомісячне обстеження стану пацієнта, щоб вчасно виявити прогресування захворювання. При перебуванні в стаціонарі додатково контролюють центральний венозний доступ, щоб забезпечити профілактику занесення інфекції або розвитку тромбозу.
Безпосередньо перед операцією проводиться чистка кишечника з можливим застосуванням полиэтиленгликолевых проносних.
Вибір техніки трансплантації
За медичними показаннями і наявності донорських органів визначається тип проведеної операції: одностороння, двостороння або цілий комплекс серце плюс легені.
Останній варіант призначається лише при неможливості обійтися пересадкою виключно легенів, основні показання – невиліковний іншими способами синдром Эйзенмейгера або термінальна стадія захворювання легенів з вираженою дисфункцією серця.
Односторонню операцію проводять в основному при емфіземі або фиброзирующем альвеолите, в інших випадках застосовується двостороння трансплантація.
Як правило, дата операції не призначається заздалегідь, її проводять в терміновому порядку при отриманні донорського органу. Пересадка починається з внутрішньовенного введення загальної анестезії.
Одностороння трансплантація
Під час операції по заміні одного легкого проводиться дугоподібний розріз збоку грудини, на 15 см під пахвою. Якщо ушкодження на обох легенях однакові, плеврального рубцювання немає, воліють трансплантувати ліве легке – бронх з цієї сторони довше, вени більш доступні, ця половину грудної клітки легше адаптувати під розмір донорського органу.
Далі виконується підключення пацієнта до системи штучного кровообігу і вентиляції легень, видаляється невелика частина ребра для доступу до органу. Уражену ділянку відокремлюють від кровоносної системи і бронхів, виймають, на їх місце поміщають донорський орган і пришивають до нього судини і бронхи.
Після відновлення кровообігу може знадобитися бронхоскопія для видалення з дихальних шляхів слизу і крові та нормалізації наповнювальної функції донорського легені.
Операція по заміні одного легкого триває 4-8 годин.
Двостороння пересадка
При двосторонній заміні надріз виконується з нижньої частини грудної клітки, пацієнт при цьому лежить на спині. Використання штучного кровообігу обов’язково. Серце зупиняють, перекривають дихальні шляхи від трахеї ендотрахеальної трубкою.
Після заміни одного легкого перевіряють його оксигенирующую функцію, після чого змінюють друге легке. Недолік методики в тому, що при послідовній пересадки двох трансплантатів час ішемії другого подовжується.
Операція триває 6-12 годин.
Після хірургічного втручання пацієнта поміщають в палату інтенсивної терапії на кілька днів. Загальна тривалість перебування пацієнта в стаціонарі 7-14 днів в залежності від швидкості відновлення.
Відновний період
У перші дні після операції здійснюється комплексний моніторинг всіх систем організму пацієнта. У період реанімації триває легка штучна вентиляція легень, ступінь підтримки визначається виходячи зі стану хворого і його діагнозу.
Для запобігання набряку легенів, ризик якого після трансплантації дуже високий, проводиться діуретична терапія, інфузійне і трансфузионное лікування обмежують, потрібна корекція порушень рівня електролітів. Призначаються медикаменти: анальгетики, антибіотики, противірусні, протигрибкові, протиблювотні препарати, гастропротекторы, антикоагулянти (тільки через 24 години після операції).
Протягом перших 7 діб з моменту трансплантації як мінімум двічі в день пацієнта оглядають, обстежують фізико, вимірюють температуру (чотири рази на день), АТ і ЧСС. Інші обстеження – аналізи крові, рентгенографію проводять раз на добу.
Призначається дихальна гімнастика, лікарська дієта. На 4-6 місяців потрібно обмежувати фізичні навантаження. Все життя слід оберігатися від інсоляції, уникати великих скупчень людей, регулярно проходити обстеження (перші 2 місяця – кожні 2 тижні, рік – щомісяця, далі – 2-4 рази щорічно). Необхідно вжити заходів щодо психологічної і соціальної адаптації, фізичної реабілітації.
Для запобігання відторгнення важливо правильно призначити иммунноподавляющую терапію. У клінічній практиці використовуються інгібітори кальциневрину, проліферативного сигналу, препарати микофеноловой кислоти, глюкокортикоїди, такролімус.
Ці препарати помітно знижують ймовірність розвитку гострого відторгнення, збільшують віддалену виживаність пацієнтів. Комбінована терапія, призначена грамотним хірургом-трансплантологом, дозволить підвищити успіх операції та знизити ризики.
Можливі ускладнення
Найбільш частими ускладненнями після перенесеної операції є первинно нефункціонуючий трансплантат і облітеруючий бронхіоліт.
Первинно нефункціонуючий трансплантат
Це основна причина смерті пацієнтів після пересадки. Інакше його називають гострим відторгненням трансплантата. Стан звичайно виникає в період 3-72 годин після операції, характеризується сильним набряком легенів, зростанням легенево-судинного опору, зниженням оксигенирующей здібності, розвитком шунтів всередині органу.
Серед факторів розвитку цього синдрому:
- Вік донора > 21 — < 45 років;
- Куріння;
- Пошкодження легені через смерть головного мозку;
- Порушення зберігання трансплантата;
- Довга холодова ішемія трансплантата.
Для лікування використовуються розширена штучна вентиляція легень, застосування окису азоту, простагландин Е1, сурфактант. Призначається ЭКМО як підтримуюча терапія до проведення ретрансплантации.
Облітеруючий бронхіоліт
Так називається хронічне відторгнення легеневого трансплантата. У більш ніж 30% випадків є причиною смерті в період 3-5 років після пересадки. Проявляється зниженням кількості повітря при видиху з силою, задишкою, кашлем.
Зниження обсягу видихуваного повітря провокує стійку обструкцію дихальних шляхів, розвиток їх недостатності, сприяє появі інфекційних ускладнень.
Фактори ризику розвитку цього стану діляться на потенційні (гостре відторгнення, хронічний бронхіоліт, пневмоніт, ігнорування медичних рекомендацій) та абсолютні (цмв, бактеріальна, грибкова, вірусна інфекція, донор несприятливого віку, гастроезофагеальний рефлюкс).
Середні ціни та прогноз
Ціна операції з пересадки легенів дуже висока – вона починається від 60-70 тисяч євро і лише зростає. Потрапити в лист очікують теж важко: легкі беруть тільки у 15% донорів. У Росії таку трансплантацію практикують всього кілька років, тому пацієнти воліють їхати за кордон.
Фінансування за федеральним квотами в РФ дозволяє проводити кілька безкоштовних операцій в рік, але мало кому виявиться доступно таку пропозицію з-за величезної кількості очікують.
Прогноз виживання в перший рік після пересадки становить близько 70% у разі, якщо донор – жива людина, близько 77% — від мертвого донора. Показник 5-річної виживаності становить 45-47%. При двосторонній трансплантації прогнози сприятливіші. Рецидиви захворювань зустрічаються рідко, в основному у хворих інтерстиціальними патологіями легенів.
