Відкрити зміст »
- Показання та перешкоди до операції
- Підготовка до трансплантації донорського серця
- Хто такі донори?
- Техніка трансплантації серця
- Відео: хід операції по пересадці серця
- Відео: лекція з трансплантації серця
Сучасна медицина пішла так далеко вперед, що сьогодні пересадкою органу нікого вже не здивувати. Це найефективніший і часом єдино можливий спосіб врятувати людині життя. Пересадка серця – одна з найбільш складних процедур, але, разом з тим, вона надзвичайно затребувана. Тисячі пацієнтів чекають «свого» донорського органу місяцями і навіть роками, багато не зроблять, а кому-то пересаджене серце дарує нове життя.
Спроби пересаджувати органи робилися ще в середині минулого сторіччя, однак недостатній рівень оснащення, незнання деяких імунологічних аспектів, відсутність ефективної імуносупресивної терапії робили операцію не завжди успішною, органи не приживалися, і реципієнти гинули.
Перша пересадка серця була здійснена півстоліття тому, у 1967 році Крістіаном Барнаром. Вона виявилася успішною, а новий етап у трансплантології почався в 1983 році з впровадженням в практику циклоспорину. Цей препарат дозволив збільшити приживлюваність органу і виживання реципієнтів. Трансплантації стали проводитися по всьому світу, в тому числі, в Росії.
Найголовнішою проблемою сучасної трансплантології є нестача донорських органів, часто не тому, що їх немає фізично, а у зв’язку з недосконалими законодавчими механізмами і недостатньою поінформованістю населення про роль пересадки органів.
Трапляється, що родичі здорової людини, загиблого, приміром, від травм, категорично проти дати згоду на забір органів для пересадки хворим, навіть будучи поінформованими про можливості врятувати кілька життів. В Європі і США ці питання практично не обговорюються, люди добровільно ще за життя дають таку згоду, а в країнах пострадянського простору фахівцям ще належить подолати серйозну перешкоду у вигляді незнання і небажання людей брати участь у подібних програмах.
Показання та перешкоди до операції
Головним приводом до пересадки донорського серця людині вважають виражену серцеву недостатність, починаючи з третьої стадії. Такі пацієнти значно обмежені в життєдіяльності, і навіть ходьба на короткі дистанції викликає сильну задишку, слабкість, тахікардію. При четвертій стадії ознаки нестачі функції серця є і у спокої, що не дозволяє хворого проявляти ніякої активність. Зазвичай на цих стадіях прогноз виживання не більше року, тому єдиний спосіб допомогти – пересадити донорський орган.
Серед захворювань, що призводять до серцевої недостатності і можуть стати показаннями до трансплантації серця, вказують:
Дилатационную кардіоміопатію;- Важку ішемічну хворобу з вираженою дистрофією міокарда;
- Вроджені аномалії органу, які неможливо скоригувати за допомогою пластичних операцій на серці;
- Доброякісні новоутворення серця;
- Злоякісні порушення ритму, які не піддаються іншим способам лікування.
При визначенні показань враховується вік хворого – він повинен бути не більше 65 років, хоча це питання вирішується індивідуально, і при певних умовах трансплантація проводиться людям старшого віку.
Іншим не менш важливим фактором вважають бажання і можливість з боку реципієнта слідувати плану лікування після пересадки органу. Іншими словами, якщо хворий свідомо не бажає йти на трансплантацію або відмовляється від виконання необхідних процедур, в тому числі, в післяопераційному періоді, то сама трансплантація стає недоцільною, а донорське серце може бути пересаджена іншому нужденному в ньому людини.
Крім показань, визначений і спектр умов, не сумісних з трансплантацією серця:
- Вік старше 65 років (відносний фактор, що враховується індивідуально);
- Стійке збільшення тиску в легеневій артерії понад 4 од. Вуда;
- Системний інфекційний процес, сепсис;
- Системні захворювання сполучної тканини, аутоімунні процеси (вовчак, склеродермія, хвороба Бехтерєва, активний ревматизм);
- Психічні захворювання і соціальна нестабільність, що перешкоджають контакту, спостереження та взаємодії з пацієнтом на всіх етапах трансплантації;
- Злоякісні пухлини;
- Важка декомпенсована патологія внутрішніх органів;
- Куріння, зловживання алкоголем, наркоманія (абсолютні протипоказання);
- Ожиріння вираженої ступеня – може стати серйозною перешкодою і навіть абсолютним протипоказанням до трансплантації серця;
- Небажання хворого проводити операцію і слідувати подальшого плану терапії.
Пацієнти, які страждають хронічними супутніми захворюваннями, повинні бути піддані максимального обстеження та лікування, тоді перешкоди до трансплантації можуть стати відносними. До таких станів відносять цукровий діабет, корригируемый за допомогою інсуліну, виразки шлунка та 12-палої кишки, які за допомогою медикаментозної терапії можуть бути переведені в стадію ремісії, неактивні вірусні гепатити та деякі інші.
Підготовка до трансплантації донорського серця
Підготовка до планованої пересадки включає широкий спектр діагностичних процедур, починаючи від рутинних методів обстежень і закінчуючи високотехнологічними втручаннями.
Реципієнту необхідно провести:
- Загальноклінічні дослідження крові, сечі, тест на згортання; визначення групи крові та резус-належності;
- Дослідження на вірусні гепатити (гостра фаза – протипоказання), ВІЛ (інфікування вірусом імунодефіциту робить операцію неможливою);
- Вірусологічне обстеження (цитомегаловірус, герпес, Епштейн-Барр) – навіть у неактивній формі віруси здатні викликати інфекційний процес після трансплантації через пригнічення імунітету, тому їх виявлення – привід для попереднього лікування та попередження подібних ускладнень;
- Скринінг на онкозахворювання – мамографія і мазок шийки матки для жінок, ПСА для чоловіків.
Крім лабораторних тестів, проводиться інструментальне обстеження: коронарографія, що дозволяє уточнити стан судин серця, після чого частина хворих можуть бути спрямовані на стентування або шунтування, УЗД серця, необхідне для визначення функціональних можливостей міокарда, фракції викиду. Всім без винятку показано рентгенологічне дослідження легень, функції зовнішнього дихання.
Серед інвазивних обстежень застосовують катетеризацію правої половини серця, коли є можливість визначити тиск у судинах малого кола кровообігу. Якщо цей показник перевищує 4 од. Вуда, то операція неможлива через необоротних змін у легеневому кровообігу, при тиску в межах 2-4 од. високий ризик ускладнень, але трансплантація може бути проведена.
Найважливішим етапом обстеження потенційного реципієнта є імунологічне типування по системі HLA, за результатами якого буде підбиратися підходящий донорський орган. Безпосередньо перед пересадкою проводиться перехресний тест з лімфоцитами донора, що дозволяє визначити ступінь відповідності обох учасників трансплантації органу.
Весь час очікування відповідного серця і період підготовки перед запланованим втручанням реципієнт потребує лікування наявної серцевої патології. При хронічній серцевій недостатності призначається стандартна схема, що включає бета-блокатори, антагоністи кальцію, діуретики, інгібітори АПФ, серцеві глікозиди і т. д.
У разі погіршення самопочуття пацієнта можуть госпіталізувати в центр трансплантації органів і тканин або кардіохірургічний стаціонар, де можлива установка спеціального апарату, який здійснює кровотік обхідними шляхами. У деяких випадках хворий може бути «посунуть» вгору листа очікування.
Хто такі донори?
Донорські органи можуть бути взяті як у живих, так і у загиблих людей, але у випадку з серцем перший варіант неможливий з природних причин (непарний орган і життєво необхідним). Між тим, в інтернеті можна зустріти безліч охочих віддати своє здорове серце будь-якого потребує. Частина бажаючих стати донорами не до кінця розуміють, що їх власна життя при цьому закінчиться, частина – усвідомлюють, але готові «поділитися» в силу втрати сенсу і мети життя.
Пересадка серця від живого здорової людини неможлива, адже паркан цього органу буде рівносильний вбивства, навіть у тому випадку, якщо потенційний донор сам хоче його комусь віддати. Джерелом сердець для пересадки зазвичай стають люди, загиблі від травм при ДТП, жертви смерті мозку. Перешкодою до пересадки може стати відстань, яку потрібно буде подолати донорському серця на шляху до реципієнту – орган зберігає життєздатність не більше 6 годин, і чим цей проміжок менше, тим більш імовірний успіх трансплантації.
Ідеальним донорським серцем буде вважатися такий орган, який не уражений ішемічною хворобою, функція якого не порушена, а вік його володаря – до 65 років. У той же час, для трансплантації можуть бути використані серця з деякими змінами – початкові прояви недостатності передсердно-шлуночкових клапанів, прикордонна гіпертрофія міокарда лівої половини серця. Якщо стан реципієнта критичне і вимагає проведення трансплантації в найкоротші терміни, то може бути використане і не зовсім «ідеальне» серце.
Пересаджувати орган повинен підходити за розміром реципієнту, адже йому належить скорочуватися в досить обмеженому просторі. Головним критерієм відповідності донора і реципієнта вважають імунологічну сумісність, яка зумовлює ймовірність успішного приживлення трансплантата.
Перед парканом донорського серця досвідчений лікар ще раз його обстежує вже після розтину грудної порожнини, якщо все добре – орган збожеволіє в холодний кардиоплегический розчин і перевозиться в спеціальній термоізоляційної ємності. Бажано, щоб період транспортування не перевищував 2-3 годин, максимум – шість, але при цьому можливі ішемічні зміни в міокарді.
Техніка трансплантації серця
Операція по пересадці серця можлива тільки в умовах налагодженого штучного кровообігу, в ній бере участь не одна бригада хірургів, які на різних етапах змінюють один одного. Трансплантація тривала, займає до 10 годин, протягом яких пацієнт перебуває під ретельним контролем анестезіологів.
Перед операцією у хворого ще раз беруть аналізи крові, контролюють згортання, рівень тиску, глюкози крові і т. д., адже попереду тривала анестезія в умовах штучного кровообігу. Операційне поле обробляється звичайним способом, лікар робить поздовжній розріз в області грудини, розкриває грудну клітку і отримує доступ до серця, на якому відбуваються подальші маніпуляції.
На першому етапі втручання у реципієнта видаляються серцеві шлуночки, при цьому магістральні судини і передсердя зберігаються. Потім, до знайденими фрагментами органу підшивається донорське серце.
Розрізняють гетеротопическую і ортотопическую трансплантацію. Перший спосіб полягає у збереженні власного органу реципієнта, а донорське серце розташовується унизу праворуч від нього, накладаються анастомози між судинами і камерами органу. Операція технічно складна і трудомістка, вимагає подальшої антикоагулянтної терапії, два серця викликають здавлення легень, але цей метод кращий для хворих з вираженою гіпертензією малого кола.
Ортотопічна трансплантація проводиться як шляхом підшивання безпосередньо передсердь донорського серця до предсердиям реципієнта після висічення шлуночків, так і бикавальным шляхом, коли обидві порожнисті вени пришиваються окремо, що дає можливість знизити навантаження на правий шлуночок. Одночасно може бути проведена пластика трикуспідального клапана з метою попередження його недостатності згодом.
Після операції триває імуносупресивна терапія цитостатиками і гормонами для профілактики відторгнення донорського органу. Коли стан хворого стабілізується, він пробуджується, відключається штучна вентиляція легенів, зменшуються дози кардіотонічних препаратів.
Для того, щоб оцінити стан трансплантованого органу, проводять біопсії міокарда – раз в 1-2 тижні на першому місяці після операції, потім все рідше. Постійно контролюється гемодинаміка і загальний стан хворого. Загоєння післяопераційної рани відбувається протягом одного-півтора місяців.
пересадка серця
Основними ускладненнями після пересадки серця можуть стати кровотеча, що вимагає повторної операції і його зупинки, і відторгнення трансплантата. Відторгнення пересадженого органа – серйозна проблема всієї трансплантології. Орган може не прижитися відразу, або відторгнення почнеться через два-три і більше місяці.
В цілях профілактики відторгнення донорського серця призначаються глюкокортикоїди, цитостатики. Для профілактики інфекційних ускладнень показана антибіотикотерапія.
Протягом першого року після операції виживаність пацієнтів досягає 85% і навіть більше завдяки удосконаленню оперативної техніки і способів імуносупресії. У більш віддалені терміни вона знижується внаслідок розвитку процесу відторгнення, інфекційних ускладнень, змін у самому пересаженном органі. На сьогоднішній день, довше 10 років живуть до 50% всіх хворих, які перенесли пересадку серця.
Пересаджене серце здатне працювати 5-7 років без яких-небудь змін, однак процеси старіння і дистрофії розвиваються в ньому набагато швидше, ніж у власному здоровому органі. З цією обставиною пов’язують поступове погіршення самопочуття та наростання недостатності пересадженого серця. З цієї ж причини тривалість життя людей з пересадженим здоровим органом все ж нижче общепопуляционной.
У хворих і їх родичів часто виникає питання: чи можлива повторна пересадка в разі зношування трансплантата? Так, технічно це зробити можна, але прогноз і тривалість життя буде ще менше, а ймовірність приживлення другого органу – істотно нижче, тому в реальності повторні пересадки надзвичайно рідкісні.
Вартість втручання висока, адже саме воно надзвичайно складне, передбачає наявність кваліфікованого персоналу, технічно оснащеної операційної. Пошук донорського органу, його забір і транспортування теж вимагають матеріальних витрат. Сам орган дістається донору безкоштовно, але інші витрати, можливо, доведеться сплатити.
В середньому операція на платній основі обійдеться в 90-100 тисяч доларів, за кордоном – природно, дорожче — досягає 300-500 тисяч. Безкоштовне лікування проводиться по системі медичного страхування, коли пацієнт, який потребує в ньому, вноситься в лист очікування і по черзі, при наявності відповідного органу, йому проведуть операцію.
Враховуючи гостру нестачу донорських органів, безкоштовні трансплантації проводяться досить рідко, багато хворі їх так і не чекають. У цій ситуації може стати привабливим лікування в Білорусії, де трансплантологія досягла європейського рівня, а кількість платних операцій — близько півсотні в рік.
Пошук донора в Білорусі значно полегшений завдяки тому, що згоду на вилучення серця не вимагається у разі констатації смерті мозку. Термін очікування у зв’язку з цим скорочується до 1-2 місяців, вартість лікування – близько 70 тисяч доларів. Для вирішення питання про можливість такого лікування достатньо вислати копії документів і результатів обстежень, після чого фахівці можуть дати орієнтовну інформацію дистанційно.
У Росії трансплантація серця проводиться лише в трьох великих стаціонарах — ФНЦ трансплантології і штучних органів ім. В. І. Шумакова (Москва), Новосибірському НДІ патології кровообігу їм. Е. Н. Мешалкина і Північно-Західному ФМИЦ їм. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург.
Відгуки пацієнтів, які перенесли операцію трансплантації, позитивні, адже операція допомагає зберегти життя і продовжити її принаймні на кілька років, хоча відомі випадки, коли реципієнти живуть 15-20 і більше років. Хворі з тяжкою серцевою недостатністю, які до операції не могли дозволити собі пройти і трьохсот метрів, відчували задишку в спокої, після лікування поступово розширюють коло своєї активності, і життєдіяльність мало чим відрізняється від інших людей.
Трансплантація серця – шанс врятувати життя смертельно хворій людині, тому загальна смертність від патології цього органу залежить від доступності подібних втручань. Розвиток законодавчої бази в частині пересадки органів, підвищення обізнаності населення про роль донорства, матеріальні вливання в систему охорони здоров’я, спрямовані на оснащення кардіохірургічних операційних, навчання кваліфікованого персоналу – всі ці умови можуть зробити пересадку серця більш доступною. Відповідна робота вже ведеться на рівні держави і, можливо, вона принесе свої плоди в найближчому майбутньому.
