Операція з видалення геморою

На певних стадіях геморой вже не піддається лікуванню за допомогою консервативних або малоінвазивних методик, і в таких випадках проктолог приймає рішення про необхідність виконання тієї чи іншої радикальної операції. При виборі тактики хірургічного втручання враховуються різні чинники: стадія хвороби, супутні патології і вік хворого.

У цій статті ми ознайомимо вас з основними видами радикальних операцій з видалення геморою, їх показаннями, можливими ускладненнями і особливостями післяопераційного періоду. Ці знання допоможуть вам впоратися з хвилюванням перед майбутнім лікуванням і переконають у його необхідності. Також ви зможете оцінити плюс і мінуси даних методик з видалення гемороїдальних вузлів.

Зміст

• 1 Види радикальних операцій
• 2 Гемороїдектомія
  • 2.1 Свідчення
  • 2.2 Протипоказання
  • 2.3 Підготовка до операції
  • 2.4 Знеболювання
  • 2.5 Як виконується операція?
  • 2.6 Особливості післяопераційного періоду
  • 2.7 Можливі ускладнення
• 3 Трансанальна резекція за методом Лонго
  • 3.1 Свідчення
  • 3.2 Підготовка до операції
  • 3.3 Знеболювання
  • 3.4 Як виконується операція?
  • 3.5 Особливості післяопераційного періоду
  • 3.6 Можливі ускладнення

Види радикальних операцій

Класичні операції з видалення геморою можуть виконуватись двома методами:

• відкритим: під час операції хірург не накладає шви на післяопераційні рани, тобто місця, на яких знаходилися вузли, гояться самостійно;
• закритим: під час операції хірург накладає шви на післяопераційні рани і місця, на яких иссекались вузли, вони заживають набагато швидше і ефективніше, як правило, саме після таких втручань захворювання виліковується практично повністю і повторне поява геморою можливо лише у невеликої кількості пацієнтів тільки через 10-15 років.

Радикальні операції з видалення гемороїдальних вузлів можуть виконуватися такими двома способами:

Гемороїдектомія за методикою Миллигана-Моргана чи її модифікації (вони відрізняються від основної методики тільки способом завершення втручання).

Трансанальна резекція за методом Лонго.

Перераховані вище методики проводяться тільки після госпіталізації та спеціальної підготовки пацієнта і вимагають його реабілітації в умовах стаціонару. Для їх знеболювання потрібне проведення загального наркозу або пролонгованої епідуральної анестезії.

Гемороїдектомія

Свідчення

Ця методика видалення гемороїдальних вузлів може застосовуватися для лікування будь-якого виду геморою, але, в більшості випадків, застосовується у таких клінічних випадках:

• внутрішній геморой, починаючи з II стадії захворювання, якщо вузли вже занадто великі для використання лігування латексними кільцями;
• геморой III стадії при неможливості вправлення гемороїдальних вузлів.

Найбільш часто операція проводиться пацієнтам старше 40 років, оскільки вона не завжди гарантує довгостроковий результат при її проведенні у хворих до 35-40 років.

Протипоказання

У деяких випадках гемороїдектомія може бути протипоказана через супутніх станів або захворювань. До них відносять:

• запальні захворювання кишечнику (у т. ч. хвороба Крона та імунодефіцитні стани при Сніді та інших захворюваннях);
• ракові захворювання;
• вагітність і період лактації;
• захворювання, що впливають на склад крові, які не піддаються медикаментозній корекції.

Підготовка до операції

Перед госпіталізацією хворого рекомендується налагодити роботу кишечника. Для цього йому необхідно уважно поставитися до свого раціону і включити в нього продукти, які сприяють усуненню запорів. При неможливості їх усунення шляхом дієтотерапії, лікар може рекомендувати прийом проносних засобів, враховуючи всі показання і протипоказання до їх застосування.

Також, при необхідності виконання геморроїдектомії, пацієнту може знадобитися припинити прийом деяких лікарських препаратів, які він приймає постійно (наприклад, антикоагулянтів або гормональних засобів). Саме тому перед операцією пацієнт повинен обов’язково повідомити лікаря назва тих медикаментів, які він використовує з приводу лікування інших захворювань.

Підготовка хворого напередодні та в день операції повинна включати в себе такі моменти:

Перед геморроидэктомией останній прийом їжі повинен відбутися за 10-12 годин до операції.

Напередодні ввечері пацієнт повинен прийняти гігієнічний душ і надіти чисту білизну.

Перед операцією хворому проводять очисну клізму для повного очищення кишечника.

При проведенні загальної анестезії не рекомендується пити воду і не приймати їжу.

Знеболювання

У більшості випадків гемороїдектомія виконується під загальною анестезією або при пролонгованої епідуральної анестезії, т. к. втручання триває досить довго і, при виникненні ускладнень може вимагати додаткового часу для продовження знеболювання.

Як виконується операція?

Якщо втручання виконується під загальним наркозом, то, після надходження хворого в операційну, його укладають на операційний стіл. У більшості випадків операція виконується положенні пацієнта «лежачи на спині» з розведеними, піднятими і зафіксованими на спеціальному пристосуванні ногами. У тих випадках, коли гемороїдектомія знеболюється за допомогою епідуральної анестезії – спочатку виконується пункція епідурального простору, введення катетера та анестетика, а потім вже проводяться всі наступні підготовчі заходи.

Після вкладання хворого медична сестра збриває хворому волосся в області ануса і промежини.

Виконується загальна анестезія.

Операційне поле обробляють антисептичним розчином.

Лікар проводить розширення анального отвору за допомогою пальця і вводить змазаний стерильним гліцерином аноскоп.

За допомогою спеціальних розширювачів, для забезпечення доступу до гемороїдальних вузлів, виконується розведення стінок прямої кишки.

Схематично гемороїдектомія являє собою висічення всіх тканин, які були піддані гемороїдальних змін і частина шкіри навколо ануса. Для цього лікар захоплює вузли спеціальним інструментом і виводить їх назовні. У ніжці вузла знаходиться кровоносну судину, який є причиною виникнення гемороїдального вузла. Хірург виконує його прошивання, а потім приступає до перев’язці всій ніжки. Після повної перев’язки артерії та ніжки проводиться висічення всього вузла.

Після цього лікар лигирует (перев’язує) кровоточиві судини і виконує фіксацію слизової оболонки прямої кишки і покривних тканин до нижніх тканин.

Після завершення операції в пряму кишку вставляється тампон з маззю Левоміколь або Левосан і газовідвідна трубка, яка забезпечить своєчасне виведення газів з прямої кишки і дає можливість медперсоналу вчасно помічати з’явилося післяопераційна кровотеча.

В залежності від поширеності патологічного процесу гемороїдектомія може тривати близько 20-60 хвилин. Під час операції проктолог може застосовувати для розсічення не тільки звичайний скальпель, але і більш сучасні пристосування: радионож, электрокоагулирующие прилади («Лігашу») або гармонічний скальпель Ultracision, Ethicon Harmonic та ін Кожне з цих засобів має свої переваги і недоліки, і вибір для використання того чи іншого з них залежить від клінічних показань, які визначаються лікарем в процесі операції.

Особливості післяопераційного періоду

Після завершення операції хворого доставляють в палату і, при використанні для знеболювання загального наркозу, забезпечують контроль над показниками артеріального тиску, пульсу і кількості дихальних рухів. Лікар або спеціально навчена медична сестра забезпечують постійний моніторинг над кількістю виділеної сечі і станом газовідвідної трубки (на предмет кровотечі, яке може виникати після операції). В перший день після операції хворому не рекомендується прийом їжі.

При затримці сечі, яка нерідко виникає після геморроїдектомії, пацієнту рекомендується пити менше рідини. Якщо ж у хворого не спостерігаються порушення в сечовипусканні, то йому навпаки рекомендується випивати більше води і приймати проносні засоби, які забезпечують профілактику вкрай небажаного після такої операції запору.

При виникненні болю в післяопераційному періоді можуть застосовуватися різні наркотичні засоби (Промедол, Морфін гідрохлорид) і знеболюючі препарати у вигляді мазей, таблеток або ін’єкцій: Дексалгін, Спазмалгон, Кетанов, 0.2% Нітрогліцериновій мазь, розчин Анальгіну з Димедролом та ін. А у випадках застосування пролонгованої епідуральної анестезії, протягом декількох днів, може виконуватися додаткове введення анестетика в катетер (метод наропиновой помпи). Тривалість знеболювання визначається наявністю болю після операції. При необхідності пацієнту можуть призначатися більш слабкі анальгетики (Нурофен, Диклоберл та ін) і, якщо біль має невротичну природу, то і заспокійливі засоби (Новопассит, Персен та ін). Як доповнення до прийому знеболюючих препаратів хворому можуть рекомендуватися теплі сидячі ванночки з антисептичними розчинами, які усувають спазм і зменшують біль.

Через 24 години після завершення операції, з прямої кишки витягується тампон і газовідвідна трубка. Надалі хворому рекомендується дотримання дієти, яка б перешкоджала запору і рясне споживання рідини. При неефективності цих заходів і затримку виведення калових мас протягом доби, пацієнту призначається сольове проносне, яке сприяє збільшенню об’єму кишкового вмісту і більш швидкому виведенню калових мас з кишечника. Якщо ж самостійний стілець не відновився протягом 48 годин після геморрэктомии, то хворому проводять очисну клізму.

Виписка хворого з стаціонару, при правильно проведеної операції, використанні сучасних шовних матеріалів і відсутності ускладнень, може проводитися через три дні. Для більш швидкого загоєння післяопераційних ран йому може рекомендуватися нанесення на область ануса ранозагоювальні мазі і застосування ректальних свічок (свічки з обліпиховою олією, Метілураціловая мазь і ін). Після цього хворому рекомендується щотижневе відвідування лікаря для моніторингу реабілітації та внесення необхідних коригувань спосіб життя. Для цього проктолог проводить пальцеве дослідження прямої кишки, яке дозволяє уникнути утворення стриктур, свищів і загоюються ран. Таке адекватне спостереження повинне проводитися до повного загоєння всіх післяопераційних ран, тобто протягом 3-10 тижнів (у середньому близько 7 тижнів). При відсутності ускладнень пацієнт залишається непрацездатним протягом 6-7 тижнів після геморрэктомии.

Тривалість перебування в стаціонарі і спостереження у лікаря в період реабілітації може збільшуватися при розвитку ускладнень операції і внаслідок інших соматичних захворювань (серцево-судинних патологій, анемії тощо).

Можливі ускладнення

Як і після будь-якої іншої операції, після геморроїдектомії можуть розвиватися різні ускладнення:

• хворобливість після відміни наркотичних і сильних анальгетиків;
• розлади сечовипускання;
• кровотечі;
• ослаблення сфінктера ануса;
• звуження ануса при неправильному накладення швів;
• гнійні ускладнення і утворення післяопераційних нориць;
• психологічна боязнь звільнення кишечника;
• затримка стільця.

У більшості випадків ускладнення після правильно виконаної геморроїдектомії спостерігаються рідко. Їх поява, як правило, пояснюється непрофесійними діями лікаря або недотриманням пацієнтом його рекомендацій в післяопераційному періоді.

Трансанальна резекція за методом Лонго

Свідчення

Трансанальна резекція за методом Лонго може призначатися за тими ж свідченнями, що і класична гемороїдектомія. Однак найбільш часто її застосовують для лікування пацієнтів на III стадії захворювання. Також ця методика не може використовуватися для видалення зовнішнього геморою.

Підготовка до операції

Для підготовки до операції за методикою Лонго пацієнту необхідно провести такі самі процедури, як і перед геморроидэктомией.

Знеболювання

Для знеболювання трансанальной резекції за методом Лонго застосовується загальний наркоз або місцева анестезія. При необхідності лікар-анестезіолог може приймати рішення про доцільність виконання епідуральної анестезії.

Як виконується операція?

Етапи при трансанальной резекції такі:

Після знеболювання на шкіру накладають затискачі. Потім їх розводять в сторони.

В анальний отвір вставляється розширювач, який фіксується в чотирьох точках за допомогою накладання швів. Вільні кінці ниток зав’язують вузлом.

В анус вводиться аноскоп зі спеціальним обтуратором.

Над зубчастою лінією слизової накладається кисетний шов (на 4-5 см). Для отримання симетричного шва, під час накладання стібків аноскоп повертають і витягують, а потім знову вставляють. Кінці ниток, використовуваних для шва, не затягують.

Після цього виконують перевірку якості накладання стібків і їх щільність.

В просвіт прямої кишки вставляють гемороїдальний циркулярний степлер. Його головка повинна розташовуватися вище накладеного шва, а сам степлер утримують в максимально розкритому положенні.

Після виконання цих дій лікар затягує кінці ниток, які застосовувалися для накладання кисетного шва, в один вузол. Кінці ниток виводять назовні через бічні отвори степлера і утримують.

Степлер просувають всередину і, повертаючи його ручку за годинниковою стрілкою, чекають його закриття, при якому відбувається перетин циркулярним ножем частини слизової оболонки разом з гемороїдальними вузлами. При цьому кінці отриманої операційної рани скріплюються титановими скріпками.

Хірург витягує степлер і оглядає віддалену частину слизової для оцінки правильності проведеної процедури.

Після цього оглядається якість накладання скріпок та, при присутності кровотечі, виконуються додаткові стібки самостійно нитки, яка розсмоктується.

Хірург видаляє аноскоп і вставляє в просвіт кишки газовідвідну трубку і марлевий тампон з маззю Левоміколь або Левосан.

Як правило, для виконання трансанальной резекції за методом Лонго потрібно не більше 15-20 хвилин.

Особливості післяопераційного періоду

Після завершення операції хворого доставляють в палату і забезпечують догляд, який показаний хворим після внутрішньовенного наркозу. Надалі хворому показані такі ж лікувальні заходи, як і при геморрэктомии. За даними статистики, у 83% пацієнтів у перші дні після трансанальной резекції за методом Лонго не виникає больових відчуттів, а до п’ятого добі – вже у 97%. Якщо порівнювати цю методику з геморроидэктомией, то практично у 100% хворих болі відсутні досить довгий час.

При відсутності ускладнень, хворий може виписуватися з лікарні вже через 2-3 дні, а його непрацездатність зберігається протягом 3-4 тижнів. Після виписки пацієнта рекомендується регулярне відвідування проктолога до повного загоєння слизової оболонки.

Можливі ускладнення

Ця операція з видалення гемороїдальних вузлів практично не дає ускладнень. В окремих випадках спостерігаються:

• кровотеча: виникає при розходженні країв слизової оболонки або недостатньої його зупинці під час операції;
• ректовагинальный свищ: розвивається при вторинному інфікуванні в області скріплених скобами країв слизової і некрозом тканин, який супроводжується утворенням ходу з прямої кишки у піхву;
• ректоперитонеальный сепсис: розвивається при інфікуванні післяопераційної рани і супроводжується поширенням інфекції на тканини очеревини і в кров;
• тромбоз нижньої порожнистої вени: викликається потраплянням тромбу в нижню порожнисту вену і призводить до необхідності видалення нирки.

Якщо порівнювати ці дві методики хірургічних втручань, то для пацієнта краще проведення операції за трансанальной резекції за методом Лонго. Незважаючи на більш високу вартість, вона загрожує меншими ризиками ускладнень, не вимагає тривалого прийому анальгетиків і тривалої реабілітації.