Відкрити зміст »
«Жовчнокам’яна хвороба є одним з найбільш частих хронічних захворювань у дорослих, займаючи третє місце після серцево-судинних захворювань і цукрового діабету», — пише доктор медичних наук Ільченко А. А., один з провідних фахівців з цього питання в країні. Причинами її розвитку є ряд факторів, зокрема спадковість, прийом жінками оральних протизаплідних засобів, ожиріння, вживання в їжу великої кількості холестерину.
Консервативна терапія може бути ефективною тільки на предкаменной стадії захворювання, яка на даному етапі діагностується тільки за допомогою УЗД. На наступних етапах показано хірургічне втручання. Операція при каменях у жовчному міхурі може зводитися до повного видалення жовчного міхура, виведення конкрементів инвазивно або природно (після подрібнення, розчинення).
Види операції, показання до проведення
На даний момент існує кілька варіантів хірургічного втручання:
- Холецистектомія – видалення жовчного міхура.
- Холецістолітотомія. Це малоінвазивний вид втручання, що передбачає збереження жовчного міхура і витяг тільки відкладень.
- Літотрипсія. Це процедура зводиться дроблення каменів ультразвуком або лазером і видалення фрагментів.
- Контактний литолиз – розчинення каменів шляхом безпосереднього введення в порожнину жовчного міхура певних кислот.
В більшості випадків проводиться саме холецистектомія – видалення жовчного міхура. Достатнім показанням є виявлення каменів і характерні симптоми захворювання. Головним чином, це сильна біль і порушення в роботі ШЛУНКОВО-кишкового тракту.
Важливо! Однозначно операція проводиться при гострому холециститі (гнійному запаленні) або холедохолітіазі (наявність каменів у жовчних протоках).
При безсимптомній формі операція може не проводитись, за винятком випадків, коли в жовчним міхурі виявлені поліпи, обызвествлены його стінки або камені перевищують у діаметрі 3 див.
При збереженні органу відзначається високий ризик рецидивів – за деякими даними, до 50% пацієнтів стикаються з повторним утворенням каменів. Тому холецістолітотомія призначається тільки, якщо видалення органу є невиправданим ризиком для життя пацієнта.
Холецістолітотомія і холецистектомія можуть бути проведені через розріз або лапароскопічно. В другому випадку не відбувається порушення герметичності порожнини тіла. Всі маніпуляції здійснюються через проколи. Така методика використовується частіше, ніж звичайна, відкрита.
Літотрипсія може бути показана при одиночних дрібних каменях (до 2 см), стабільному стані пацієнта, відсутності ускладнень в анамнезі. При цьому лікар повинен переконатися в цілості функцій жовчного міхура, його скоротливої здатності, прохідності шляхів відтоку рідкого секрету.
Контактний литолиз застосовується як альтернативний метод при неефективності або неможливості проведення інших. Він розробляється і використовується головним чином на Заході, в Росії можна зустріти лише поодинокі повідомлення про успішно проведеної операції. Він дозволяє розчинити тільки камені холицестериновый природи. Великим плюсом є, що його можна застосовувати при будь-якому їх розмір, кількість і розташування.
Підготовка до операції
Якщо стан пацієнта дозволяє, то краще подовжити час перед хірургічним втручанням до 1 – 1.5 місяця. У цей період пацієнту призначають:
Перед операцією пацієнт повинен здати загальні аналізи крові, сечі, ЕЕГ, флюорографію, пройти дослідження на наявність низки інфекцій. Обов’язковими є висновок лікарів-фахівців, на обліку в яких перебуває хворий.
Порожнинна (відкрита) холецистектомія
Операція проводиться під загальним наркозом. Її тривалість становить 1-2 години. В жовчний протік вводиться контрастна речовина для кращої візуалізації. Необхідно контролювати відсутність у ньому каменів. Розріз проводиться або під ребрах або по серединній лінії в районі пупка. Спочатку хірург затискає металевими кліпсами або зашиває саморассасывающимися нитками всі судини й протоки, які пов’язані з жовчним міхуром.
Сам орган тупим способом (для виключення порізів) відокремлюється від печінки, жирової і сполучної тканини. Всі перев’язані протоки і судини січуться, і жовчний міхур видаляється з організму. В рану встановлюється дренажна трубка, з якої буде стікати кров та інші рідини організму. Це необхідно для того, щоб лікар міг стежити не розвинувся в порожнини тіла гнійний процес. При сприятливому результаті вона видаляється через добу.
Всі тканини пошарово зашиваються. Пацієнт переводиться в реанімаційне відділення. Поки дія наркозу не закінчилося, потрібен суворий контроль за його пульсом і тиском. Коли він опритомніє, у його шлунку буде знаходитися зонд, а у відні – крапельниця. Важливо! Необхідно розслабитися, не намагатися рухатися, вставати.
Лапароскопія
Операція холецистектомія також здійснюється під загальним наркозом, її час проведення декілька менше, ніж при відкритій – 30-90 хвилин. Пацієнт вкладається на спину. Після початку дії анестезії хірург здійснює кілька проколів у стінці черевної порожнини і вводить туди троакари. Отвори створюються різного розміру. Найбільший служить для візуалізації за допомогою камери, приєднаної до лапароскопу, і вилучення органу.
Примітка. Троакар – інструмент, за допомогою якого можна здійснити доступ до порожнини тіла і зберегти герметичність її стінок. Він являє собою тубус (трубку) зі вставленим в неї стилетом (загостреним стрижнем).
Пацієнту за допомогою голки вводять у порожнину тіла вуглекислий газ. Це необхідно для створення достатнього простору для хірургічних маніпуляцій. Як мінімум, двічі протягом операції лікар буде нахиляти стіл з хворим – спочатку, щоб зрушити органи з метою знизити ризик їх пошкодження, і потім для зміщення вниз кишечника.
Міхур затискається автоматичним зажимом. Протока і сам орган виділяються за допомогою введених в один із проколів інструментів. В протоку вводять катетер для попередження його стиснення або викидання його вмісту в черевну порожнину.
Досліджують функції сфінктера. Оглядають протока, щоб переконатися, що в ньому немає каменів. Роблять розріз микроножницами. Також надходять з кровоносними судинами. Міхур акуратно виділяють з його ложа, одночасно стежачи за наявністю пошкоджень. Всі вони запаюються электрокаутером (інструмент з нагрітої електричним струмом петлею або наконечником).
Після повного вилучення жовчного міхура проводять аспірацію. З порожнини відсмоктують всі скупчилися там рідини – секрети залоз, кров тощо
При холецистолитотомии розкривають сам орган і видаляють камені. Стінки зашивають, а пошкоджені судини коагулюють. Відповідно, перерезку проток не проводять. Оперативне видалення каменів без видалення жовчного міхура практикують досить рідко.
Літотрипсія
Повна назва процедури – екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ). Воно говорить про те, що проведення операції здійснюється зовнішньо, поза тіла, а також що використовується певний вид хвилі, який і руйнує камінь. Це відбувається з-за того, що ультразвук має різну швидкість переміщення у різних середовищах. У м’яких тканинах він поширюється швидко, не завдаючи які-небудь ушкодження, а при переході в тверде освіта (камінь) виникають деформації, які призводять до виникнення тріщин і руйнування конкременту.
Це операція може бути показана приблизно в 20% випадків при жовчнокам’яній хворобі. Важливо! Її не проводять, якщо у пацієнта є якісь ще освіти по ходу руху ударної хвилі або якщо він повинен постійно приймати антикоагулянти. Вони гальмують утворення тромбів, що може ускладнити загоєння можливих пошкоджень, відновлення після операції.
Операція проводиться під епідуральної анестезією (введення знеболюючого в хребет) або внутрішньовенної. Перед проведенням лікар в ході УЗД вибирає оптимальне положення пацієнта і підносить до обраного місця апарат-випромінювач. Пацієнт може відчувати легкі поштовхи або навіть біль. Важливо при цьому зберігати спокій і не рухатися. Часто може знадобитися кілька підходів або сеансів проведення літотрипсії.
Операція вважається успішною, якщо не залишається каменів і їх частин крупніше 5 мм Це відбувається в 90-95% випадків. Після проведення літотрипсії хворому призначають курс прийому жовчних кислот, які допомагають розчинити залишилися фрагменти. Це процедура називається пероральний литолиз (від слова per os – крізь рот). Її тривалість може становити до 12-18 місяців. Видалення піску і дрібних каменів з жовчного міхура здійснюється по протоках.
Можливий варіант розчинення каменів за допомогою лазера. Проте ця нова методика поки знаходиться на стадії розробки і поки мало інформації про її наслідки та ефективності. Лазер в якості ударної хвилі проводиться до каменя через прокол і безпосередньо на ньому фокусується. Евакуація піску відбувається природним способом.
Контактний литолиз
Це операція з видалення каменів з повним збереженням органу. При лікуванні основного захворювання вона має дуже хороший прогноз. У Росії методика знаходиться в стадії розробки, більша частина операцій здійснюється за кордоном.
Вона включає в себе кілька етапів:
- Накладення микрохолецистотомы. Це дренажна трубка, по якій видаляється вміст жовчного міхура.
- Оцінка шляхом введення контрастної речовини кількості і розмірів каменів, що дозволяє розрахувати точну кількість литолитика (розчинника) і уникнути його потрапляння в кишечник.
- Введення метил-трет-бутилового ефіру в порожнину жовчного міхура. Це речовина ефективно розчиняє всі відкладення, але може бути небезпечно для слизових сусідніх органів.
- Евакуація по дренажній трубці жовчі з литолитиком.
- Введення в порожнину жовчного міхура протизапальних препаратів для відновлення слизової його стінок.
Ускладнення
Багато хірургів вважають, що холецистектомія усуває не тільки наслідки захворювання, але і її причину. Лікар Карл Лангенбух, вперше у XIX столітті провів цю операцію, говорив: «Потрібно [видаляти жовчний міхур не тому, що в ньому знаходяться камені, а тому, що це він їх утворює. Однак деякі сучасні фахівці впевнені, що при нез’ясованої етіології хірургічне втручання не вирішить проблему, а наслідки хвороби будуть турбувати пацієнтів довгі роки.
Дані статистики це багато в чому підтверджують:
Практично 100% пацієнтом відчувають після операції проблеми в роботі шлунково-кишкового тракту.Підвищують ризик ускладнень наступні фактори:
- Зайва вага пацієнта, його відмова дотримуватися приписи лікаря, дієту.
- Помилки в ході операції, пошкодження сусідніх органів.
- Літній вік пацієнта, наявність в анамнезі інших захворювань ШКТ.
Основна небезпека операцій, що не передбачають видалення жовчного міхура – це рецидив хвороби, а відповідно і всіх її неприємних симптомів.
Відновний період після операції
Протягом декількох місяців пацієнтам належить дотримуватися певні рекомендації, а вказівки лікаря щодо харчування доведеться слідувати все життя:
Вартість хірургічного втручання, проведення операції за полісом ОМС
Найбільш частими операціями з описаних є відкрита і лапароскопічна холецистектомія. Їх ціна при зверненні в приватну клініку буде приблизна однаковою– 25 000 – 30 000 рублів в медичних установах Москви. Обидві ці різновиди входять в базову програму страхування та можуть бути проведені безкоштовно. Вибір на користь державної або приватної компанії лежить цілком на пацієнта.
Літотрипсія жовчного міхура проводиться далеко не в кожному медичному центрі і тільки за гроші. Середня вартість становить 13 000 рублів за один сеанс. Контактний литолиз масово в Росії поки не проводиться. Холецістолітотомія може коштувати від 10 000 до 30 000 рублів. Однак далеко не всі медичні установи займаються наданням такої послуги.
Відгуки пацієнтів
Головне питання на форумах, присвячених жовчнокам’яної хвороби – варто чи не варто проводити операцію. На жаль, органозберігаючі методи втручання ще не доведені до досконалості, і доводиться порівнювати ризики і приймати непросте рішення. У різних лікарів може бути своя думка про необхідність операції, терміни, які вона повинна бути здійснена.
Лапароскопія отримала безліч позитивних відгуків. Пацієнти задоволені відсутністю швів, швидким терміном відновлення. Ті, хто пережив коліки і сильну біль, пов’язаний з попаданням каменю в протоку, із задоволенням відзначають відчуття легкості і комфорту.
Операція сьогодні, на жаль – єдиний дієвий спосіб позбавитися від жовчнокам’яної хвороби. Незважаючи на розвиток малоінвазивних і органозберігаючих хірургічних втручань у більшості випадків доводиться вдаватися до видалення міхура. Операція має ряд ускладнень, деякі симптоми можуть переслідувати хворих на все життя, але вони не йдуть ні в яке порівняння з болем, що викликається камінням.
