Відкрити зміст »
Грижа — це виходження органів або їх частин зі свого звичайного місця розташування через слабкі місця в м’язовій стінці.
Пахова грижа – це найбільш поширений вид гриж черевної порожнини (65-80% від загального числа гриж). Це виходження петель кишок, сальника, рідше — сечового міхура через внутрішній або зовнішній отвір пахового каналу. Паховий канал — це тунель довжиною близько 4,5 см косонисходящего напряму, через який з черевної порожнини виходить насіннєвий канатик у чоловіків і кругла зв’язка матки у жінок. Більше 90% всіх пахових гриж зустрічаються у чоловіків.
Пахові грижі бувають:
- Прямими і косими (коса грижа направляється косо по пахового каналу, пряма виходить прямо в зовнішній отвір),
- Набутими і вродженими,
- Неускладненими і ускладненими.
Вміст грижі знаходиться в грижовому мішку (парієтальний листок очеревини).
10-15% усіх операцій у хірургічних стаціонарах – це операції з приводу пахових гриж.
Показання для операції при паховій грижі
Власне, сама наявність грижі вже є показанням до її оперативному видаленню. Незважаючи на пропоновані численні консервативні методи, повне позбавлення від грижі можливо лише хірургічним шляхом.
Тому, якщо поставлено діагноз «пахова грижа», пацієнтові зазвичай пропонується оперативне видалення в плановому порядку.
Зрозуміло, що в першу чергу пропонується оперувати грижі, які проявляються певними неприємними симптомами: болем, запорами, здуттям живота, дискомфортом, а також невправляемые грижі.
Але навіть якщо грижа зовсім не турбує і не заподіює незручностей, питання про операції — це тільки питання часу. Рано чи пізно це все одно треба зважитися.
Навіщо потрібно оперувати грижу, навіть якщо немає скарг?
Наявність грижі в організмі – це бомба уповільненої дії. Вона чревата розвитком різних ускладнень, які можуть розвиватися або поступово або гостро.
Ускладнення грижі:
Невправимость. Обумовлена утворенням спайок між грыжевым мішком і органом, в ньому розташоване. Грижа перестає вільно вправляться на своє місце. Дане ускладнення не є гострим і підлягає операції в плановому порядку, але воно сприяє розвитку подальших більш грізних ускладнень.При розвитку таких ускладнень, як копростаз, запалення, обмеження виконується екстрена операція за життєвими показаннями. А екстрена операція без належної підготовки та обстеження – це завжди більший ризик, ніж планове втручання.
Протипоказання для видалення пахової грижі
Існує ряд протипоказань, в основному аналогічний протипоказань до всіх планових операцій. Це:
- Інфекційні захворювання.
- Тяжкі декомпенсовані хронічні хвороби (цукровий діабет, серцева, ниркова, печінкова, дихальна недостатність, онкологічні захворювання, хвороби крові).
- Небажано оперувати грижу під час вагітності.
- Відносними протипоказаннями є також дуже похилий вік та ожиріння високого ступеня (високий ризик ускладнень і рецидивів).
Основні принципи та етапи операції грижосічення
Існує два основних способи видалення пахової грижі:
Відкритий – видалення грижі проводиться через зовнішній розріз черевної стінки безпосередньо в місці грижового випинання. Раніше така операція називалася грижосіченням, що не зовсім правильно – адже грижа не вирізають. Вона вправляється на своє місце. А основна мета операції – ушивання грижових воріт і зміцнення (пластику) слабких місць. Тому зараз все частіше застосовується термін «герніопластика».
Лапароскопічний – грижа віддаляється «зсередини», за допомогою лапароскопа, введеного через невеликі проколи в черевну порожнину.
Основні етапи відкритого методу:
Знеболювання
Вибір знеболювання при видаленням грижі залежить від стадії захворювання, загального стану здоров’я пацієнта, а також його переваг. У будь-якому разі недоліки та переваги кожного виду знеболювання доводяться до відома хворого при плануванні операції.
Основні види знеболювання, що застосовуються при операціях з приводу грижі:
- Місцева інфільтративна анестезія.
- Спинномозкова анестезія.
- Загальний наркоз.
Місцеве знеболювання може бути запропоновано при невеликих починаються грижах, а також пацієнтам із супутніми хронічними захворюваннями, яким протипоказаний загальний наркоз. Крім того, ця анестезія має ту перевагу, що скорочує післяопераційний період, особливо це актуально при застосовується зараз тактиці амбулаторних грижосічень. При невеликих грижах іноді потрібно натуживание хворого для кращого знаходження грижового мішка, тому хірурга також краще, коли пацієнт у свідомості.
Незважаючи на існуючі переконання, що в XXI столітті операції не повинні проводитися під місцевою «заморожуванням», застосування місцевих анестетиків при видаленням грижі досить часте явище і в ряді випадків саме такий метод воліють не тільки хірурги, але і самі пацієнти, і не тільки у нас в країні, але і за кордоном.
Спинномозкова анестезія – все більш популярний метод знеболювання. Анестетик вводиться в спинномозковий канал і відключає всі чутливі нервові закінчення в зоні іннервації. Пацієнт при цьому знаходиться у свідомості, але болю не відчуває.
Загальний наркоз обов’язково буде застосовуватися при лапароскопічній операції, а також при великих грижах, що спускаються в мошонку, ускладнених грижах (невправляемых, чиї), видаленням грижі у дітей. Загальний наркоз також кращий у занадто збудливих і емоційних осіб, з низьким порогом больової чутливості.
Принципи сучасних методів герніопластики
Основні етапи операції по видаленню грижі практично не зазнали змін протягом тривалого часу. Тільки останній етап (пластика та зміцнення стінок пахвинного каналу) в останні десятиліття набув безліч різних модифікацій, часом дійсно революційних, які застосовуються з однією метою — запобігти розвиток рецидивів пахвинних гриж після їх видалення.
Існує близько ста варіантів герніопластики. Кілька з них найбільш поширені (метод Бассин, Кимбаровского, Мартинова та ін). Кожен хірург користується, як правило, своїм улюбленим методом.
Герніопластика буває натяжна і ненатяжная:
Натяжна пластика – це зміцнення стінок шляхом ушивання або дублювання стінки пахового каналу власними тканинами. Це супроводжується натягом тканин, що створює додаткову їх травматизацію в операційному полі, подовжує післяопераційний період загоєння, посилює больові відчуття після операції і, найголовніше — підвищує ризик розвитку рецидивів грижі (за різними даними, від 6 до 10%).
Натяжна герніопластика виконується зараз тільки в 20% випадків (в основному у дітей та жінок), вона все більше витісняється ненатяжной, тобто пластикою грижових воріт і стінок пахвинного каналу синтетичними матеріалами. Такі протези виготовляються у вигляді сітки, виготовленої з полістиролу, поліпропілену, політетрафторетилену. Ці інертні матеріали, міцні, не викликають алергії і асептичного запалення. Сітчаста структура потрібна для того, щоб після установки їх в області грижових воріт, вона служила каркасом для проростання її сполучною тканиною.
Після етапу вправлення грижі і видалення грижового мішка клапоть сітки розміром 6Х8 см укладається під насіннєвий канатик і пришивається до навколишніх м’язів та зв’язок. Після проростання в неї сполучної тканини утворюється дубликатура задньої стінки пахового каналу, порівнянна по міцності з апоневрозом.
Крім зміцнення стінки існують ще методи обтураційній герніопластики: внутрішнє пахвинне кільце як би закупорюється пробкою, зробленої з такої ж поліпропіленової сітки у вигляді парасольки або циліндра. Можливе також поєднання цих двох способів (обтурационного методу і зміцнення задньої стінки сіткою).
Переваги ненатяжной герніопластики:
Ендоскопічна герніопластика
Ендоскопічна герніопластика проводиться наступним чином:
- Через прокол в області пупка в черевну порожнину вводиться лапароскоп, через який хірург спостерігає за операційним полем.
- Через декілька інших проколів вводяться хірургічні маніпулятори.
- Грижа вправляється під контролем лапароскопа зсередини черевної порожнини.
- Проводиться укріплення грижового отвору за допомогою сітки.
Існує також методика введення ендоскопа в предбрюшинное простір і маніпуляцій не з боку черевної порожнини, а між шарами без розрізу черевної стінки очеревини.
Лапароскопічний метод є надзвичайно привабливим для пацієнтів і має ряд переваг:
Однак необхідно відзначити, що ендоскопічна герніопластика – це досить складна операція, вона вимагає наявності дорогого обладнання, високої кваліфікації хірурга, проводиться тільки під загальним наркозом і, всупереч поширеній думці, не відноситься до малоінвазивних методів. Так що особливих переваг така операція порівняно з ненатяжной відкритої герниопластикой не має. Тим більше що шов після відкритої операції знаходиться в паховій ямці і практично непомітний (для багатьох пацієнтів це актуально).
Також важливе значення при виборі операції має і її вартість. Герніопластіку відкритим способом можна провести безкоштовно в рамках ОМС (як правило, необхідно буде чекати черги протягом декількох місяців). У платних клініках ціни на таку операцію коливаються від 25 тис. рублів (відкритий спосіб) до 90 тис. (лапароскопічна операція). Ціна залежить від виду знеболювання, рейтингу клініки, якості використовуваного імплантату, обсягу втручання, термінів перебування в стаціонарі.
Відео: хірургія пахової грижі, медична анімація
Підготовка до операції
Підготовка до операції видалення пахової грижі мало чим відрізняється від підготовки до інших операцій. Це планова операція, тому заздалегідь обговорюється термін її проведення. Особливо огрядним пацієнтам рекомендується скинути вагу.
Максимум за 10 днів до операції необхідно здати аналізи — загальні аналізи крові, сечі, біохімічний аналіз, коагулограму, зробити ЕКГ, флюорографію, пройти консультацію терапевта та гінеколога для жінок.- Максимальна корекція хронічних станів, особливо тих, які призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску (кашель при хронічних бронхолегеневих захворюваннях, запори, проблеми з сечовипусканням при аденомі простати).
- З лікуючим лікарем обговорюється обсяг операції, вибір знеболювання.
- Якщо пацієнт приймає постійно препарати для зменшення згортання крові (антикоагулянти), їх необхідно відмінити за 5 днів до операції.
- За кілька днів до операції бажано не вживати їжу, що викликає підвищене газоутворення (сирі овочі, фрукти, бобові, здобу, солодощі, чорний хліб, незбиране молоко, газовані напої).
- Напередодні операції — легка вечеря не пізніше 18.00, ввечері робиться очисна клізма.
- Вранці в день операції: не є, робиться ще раз очисна клізма, місце операційного поля голиться.
- Перед операцією необхідно спорожнити сечовий міхур.
- Премедикація: за 15 -20 хвилин до початку операції пацієнту вводиться транквілізатор або наркотичний анальгетик.
Максимум за 10 днів до операції необхідно здати аналізи — загальні аналізи крові, сечі, біохімічний аналіз, коагулограму, зробити ЕКГ, флюорографію, пройти консультацію терапевта та гінеколога для жінок.Післяопераційний період
Сама операція по видаленню грижі триває від 30 хв до 1,5 годин в залежності від обсягу втручання.
У деяких клініках пропонується амбулаторна операція при грижах. Пацієнт відпускається додому або на наступну добу (після загального наркозу), або через кілька годин при місцевому знеболюванні. Однак це не завжди безпечно.
Період реабілітації
Повний період відновлення після неускладненої операції в середньому становить 2-3 тижні. В цей період:
- Обмежуються фізичні навантаження, особливо підйоми вантажів, у той же час пасивний і малорухливий спосіб життя також не вітається.
- Іноді рекомендується носіння спеціального бандажа.
- Рекомендоване утримання від статевого життя.
- Необхідно попереджати розвиток запорів (пиття достатньої кількості рідини, дотримуватися збалансованого харчування з вмістом клітковини, самомасаж кишечника, прийом легких рослинних проносних при перших ознаках затримки стільця).
Підйоми тяжкості рекомендовано обмежувати до 4-6 місяців після операції. Тому, якщо професія пов’язана з важкою фізичною працею, можливо отримання довідки лікарської комісії про тимчасове працевлаштування на інші роботи.
Ускладнення після операції
Будь-яке оперативне втручання завжди пов’язане з ризиком післяопераційних ускладнень, про що пацієнт завжди попереджається заздалегідь, після чого подписыват згоду на операцію.
Можливі ускладнення під час операції:
- Пошкодження сім’яного канатика, що може призвести до порушення харчування і атрофії яєчка.
- Пошкодження пахово-клубового нерва (порушується чутливість у пахової області).
- Пошкодження внутрішніх органів при ковзної грижі.
- Кровотеча.
Ранні післяопераційні ускладнення:
Пізні ускладнення:
- Розвиток рецидиву (післяопераційна грижа).
Пахові грижі у дітей
Пахові грижі у дітей – це в основному вроджена (завжди коса) пахова грижа у хлопчиків. У дівчаток ця патологія зустрічається вкрай рідко.
Вроджена грижа може бути виявлена вже у новонародженої дитини (особливо часто у недоношених дітей і дітей з іншими вадами, зумовленими недорозвиненням сполучної тканини), або проявитися у міру зростання дитини в будь-якому віці.
Досить часта патологія у дітей — це вроджена пахово-мошоночная грижа, що поєднується з водянкою яєчка.
Лікування пахових гриж у дітей також оперативне, так як грижа у дітей навіть більше схильна до ущемлення, ніж у дорослих. У немовлят планова операція може бути відкладена до віку 7-8 місяців, деякі лікарі не рекомендують оперувати дітей до 4-х років. До операції рекомендовано носіння бандажа і по можливості обмеження фізичних напружень, які підвищують внутрішньочеревний тиск (у дітей це плач, кашель, запори).
Сама операція мало чим відрізняється від такої у дорослих. Єдиний момент: у дітей оперативне лікування проводиться тільки під загальним наркозом. Лапароскопічне видалення гриж у дітей також отримує широке поширення.
