Перикардит: симптоми, лікування

Перикардит – це запалення перикарда, зовнішньої оболонки серця, що відокремлює його від інших органів грудної клітини. Перикард складається з двох листків (шарів), внутрішнього і зовнішнього. Між ними в нормі є невелика кількість рідини, яка полегшує переміщення їх відносно один одного при скороченнях серця.

Запалення перикарда може мати різні причини. Найчастіше це стан вдруге, тобто є ускладненням інших захворювань. Існує кілька форм перикардиту, що відрізняються за симптомами і лікування. Прояви і симптоми цього захворювання різноманітні. Часто воно діагностується не відразу. Підозра на запалення перикарда – підстава для направлення пацієнта на лікування до кардіолога.

Зміст

• 1 Причини
• 2 Механізми розвитку
• 3 Класифікація
• 4 Форми і симптоми
  • 4.1 Сухий (фібринозний) перикардит
  • 4.2 Гострий ексудативний перикардит
  • 4.3 Хронічний ексудативний перикардит
  • 4.4 Хронічний адгезивний, констриктивний перикардит
  • 4.5 Гострий ідіопатичний перикардит
  • 4.6 Туберкульозний перикардит
  • 4.7 Уремічний перикардит
• 5 Діагностика
• 6 Диференціальна діагностика
• 7 Лікування
  • 7.1 Лікувальний режим
  • 7.2 Етіотропна терапія
  • 7.3 Протизапальні засоби
  • 7.4 Пункція перикарда
  • 7.5 Лікування набряково-асцитичної синдрому
  • 7.6 Хірургічне лікування

Причини

Перикардит можуть викликати інфекційні та неінфекційні фактори. Зустрічаються перикардити нез’ясованої етіології, вони називаються ідіопатичними.

Причини інфекційного перикардиту:

• ревматизм;
• туберкульоз;
• бактеріальні інфекції: кокова (при пневмонії, сепсисі) і специфічні (черевний тиф, дизентерія, холера, бруцельоз, сибірська виразка, чума, туляремія);
• найпростіші;
• грибки;
• віруси (грип, Коксакі);
• рикетсії.

Причини неінфекційного (асептичного) перикардиту:

• алергічна реакція;
• дифузні захворювання сполучної тканини;
• хвороби крові і геморагічні діатези;
• злоякісні пухлини;
• травми серця;
• променева дія;
• аутоімунні реакції (після інфаркту, після операцій на серці);
• порушення обміну речовин (уремія, подагра);
• тривалий прийом глюкокортикостероїдів;
• гіповітаміноз С.

Механізми розвитку

Розвиток інфекційного перикардиту пов’язано з проникненням у порожнину перикарда збудників по кровоносних і лімфатичних шляхах, рідше з гнійних вогнищ в сусідніх органах.

Перикардит при інфаркті міокарда виникає, як реакція перикарда на обширний некроз (омертвіння) серцевого м’яза або внаслідок аутоімунних реакцій (синдром Дресслера).

При уремії перикард виділяє кристали сечовини, дратівливі його листки.

У деяких випадках є поєднання інфекційного, інфекційно-алергічного, аутоімунного, токсичного механізмів.

В результаті запускається запальна реакція, що характеризується спочатку розширенням капілярів, скупченням імунних клітин у вогнищі запалення, проникнення рідкої частини крові з тканин в порожнину перикарда. Ексудативна фаза запалення змінюється проліферативної, що супроводжується утворенням сполучної тканини.

Вважається, що перикардит протягом життя зустрічається у 3 – 5% людей, але він діагностується значно рідше.

Класифікація

Перикардит буває гострим і хронічним.

Гострий перикардит може протікати без накопичення рідини в порожнині перикарда, при цьому він називається сухим, фібринозним або.

Якщо запалення супроводжується утворенням між листками перикарда рідини, говорять про ексудативному, або випотном перикардиті. Випіт може бути серозно-фібринозним, геморагічним, гнійним, гнильним, холестериновым. Ексудативний перикардит може супроводжуватися тампонадою серця – загрозливим для життя станом.

Хронічний перикардит може супроводжуватися утворенням випоту. Але частіше він буває адгезивним, тобто супроводжується накопиченням між листками перикарда щільних відкладень. Адгезивний перикардит буває безсимптомним, але часто він супроводжується функціональними порушеннями серцевої діяльності. При відкладенні в перикарді вапна розвивається панцирні серце. У деяких випадках виникає констриктивний перикардит, при якому листки перикарда втрачають еластичність і як би стискають серце, заважаючи його скорочень.

Форми і симптоми

Сухий (фібринозний) перикардит

Характерні болі в області серця, від слабкого поколювання до дуже сильних больових відчуттів. Іноді такі болі симулюють інфаркт. Болі можуть бути царапающими, ниючими, пекучими і так далі. Вони можуть бути повторюваними короткочасними або тривати довгий час. Ці болі не купируются нітрогліцерином. Вони посилюються при кашлі, чханні, глибокому диханні, а також часто при натисканні рукою або будь-яким предметом на поверхню грудної клітки. Іноді біль іррадіює (поширюється) у черевну область, нагадуючи симптоми гострих хірургічних хвороб. Можлива гикавка і блювання в результаті подразнення діафрагмального нерва. Хвороба зазвичай супроводжується пітливістю, підвищенням температури тіла до 37,5 — 38 ГРАДУСІВ. Задишка зазвичай не виражена.

При аускультації (прослуховування) серця визначається своєрідний шум тертя перикарда, що нагадує хрускіт снігу. Він пов’язаний з тертям листків перикарда один про одного. Шум цей мінливий, може прослуховуватися в різні фази серцевого скорочення, підсилюється при натискуванні фонендоскопом на грудну клітку.

Лабораторні дані неспецифічні, визначаються основним захворюванням.

На електрокардіограмі (ЕКГ) у перші кілька днів видно досить наочні зміни сегмента ST і зубця Т, дозволяють припустити цей діагноз. Поступово ЕКГ повертається в норму. Ехокардіографія при сухому перикардиті несе мало додаткової інформації.

Гострий ексудативний перикардит

Часто він є наступною фазою розвитку сухого перикардиту, а іноді виникає як самостійне захворювання. Характерна постійна виражена задишка, яка не залежить від фізичного навантаження. Хворий приймає вимушене положення сидячи, нахилившись вперед, з опорою на руки. Іноді хворому стає легше в положенні стоячи на колінах, притулившись до подушки. В інших випадках хворий займає вимушене положення лежачи на правому боці з підтягнутими до живота колінами.

Через деякий час біль вщухає, що пов’язано з накопиченням рідини, раздвигающей запалені листки перикарда.

Випіт у порожнині перикарда може здавити вени, що впадають у праве передсердя. При здавленні верхньої порожнистої вени видно набряклі вени шиї, особливо збільшуються при вдиху, набряклість і синюшність (ціаноз) шиї та обличчя. Якщо здавлена нижня порожниста вена, з’являється збільшення і болючість печінки, швидко збільшується живіт (наростає асцит), рідше виникають набряки на ногах.

В результаті здавлення навколишніх органів може виникнути сухий кашель, порушення ковтання, гикавка, блювання.

У хворих астенічного статури іноді видно вибухання грудної клітини в області серця або епігастрію (під мечоподібним відростком грудини).

При огляді визначається ослаблення верхівкового поштовху. При перкусії визначається збільшення зони серцевої тупості, причому вона має різну конфігурацію у положенні хворого лежачи і стоячи. Це пов’язано з перерозподілом рідини під дією сили тяжіння.

При аускультації (прослуховування) тони серця глухі, іноді буває слабкий шум тертя перикарда. Нерідко з’являються порушення серцевого ритму. Пульс частий, артеріальний тиск знижений.
У важких випадках рідина здавлює серце, перешкоджаючи його роботі. Швидке накопичення випоту призводить до розвитку такого грізного ускладнення, як тампонада серця. Вона супроводжується різко вираженою задишкою до 40 – 60 дихальних рухів у хвилину, почуттям страху смерті. Шия та обличчя, набряклі, ціанотичні. Хворий вкривається холодним потом. Виражене набухання шийних вен, асцит, набряки ніг, біль у правому підребер’ї у результаті збільшення печінки. Різко знижується артеріальний тиск, виникає колапс, хворий втрачає свідомість. Без лікування тампонада серця призводить до летального результату.

Характерні запальні зміни аналізу крові: збільшення швидкості осідання еритроцитів, лейкоцитоз зі зсувом вліво. У багатьох випадках проводиться пункція перикардіальної порожнини та аналіз рідини, що дозволяє уточнити причину перикардиту.

Проводиться ЕКГ і рентгенографія органів грудної клітки. На ЕКГ визначається зниження вольтажу зубців. При рентгенографії значно змінюється тінь серця. Головним методом діагностики ексудативного перикардиту є ехокардіографія, тобто ультразвукове дослідження серця. Про ексудативному перикардиті можна говорити при накопиченні в порожнині перикарда більше 80 мл рідини.
У деяких випадках проводиться пункція порожнини перикарда та дослідження перикардіального випоту.

Хронічний ексудативний перикардит

Його симптоми схожі з ознаками при гострому ексудативному перикардиті, але вони розвиваються повільніше. Тому загальний стан хворого довше залишається без змін.

Хронічний адгезивний, констриктивний перикардит

Адгезивний перикардит характеризується злипанням запалених листків перикарда між собою. При цьому листки перикарда залишаються еластичними і розтяжними. Тому захворювання протікає без виражених місцевих симптомів. Хворого турбують, в основному, слабкість, пітливість, задишка, незначна лихоманка. Можуть відзначатися зміни в аналізі крові, що свідчать про запальний процес. Часто недиагностированный адгезивний перикардит через кілька років трансформується в констриктивний.

Констриктивний перикардит проявляється здавленням серця. Порушити рухливість серцевого м’яза можуть потовщені неподатливу листки перикарда, а також постійний значний випіт в його порожнині. Іноді ділянки серця здавлюються рубцево змінених листками перикарда і спайками між ними.
Хворий скаржиться на задишку, болі в області серця, особливо при закиданні голови назад. Його турбують болі в правому підребер’ї, слабкість, прискорене серцебиття, перебої в роботі серця. На відміну від гострого ексудативного перикардиту, симптоми носять стійкий, повільно прогресуючий характер.

При огляді можна помітити вимушене положення хворого напівсидячи. Відзначається посиніння кистей, стоп (акроціаноз), ціаноз і набряклість обличчя, набухання шийних вен, розширення мережі підшкірних вен живота, грудної клітки, кінцівок. Іноді визначається випинання в області серця. З’являється асцит (скупчення рідини в черевній порожнині із збільшенням живота). Набряки нижніх кінцівок нехарактерні. Вони з’являються лише на пізніх стадіях хвороби.

При дослідженні серця можна відзначити, що верхівковий поштовх не визначається. Тони глухі, можливі додаткові тони (клацання). Пульс частий, артеріальний тиск часто знижений. Визначається збільшена щільна печінка.

На ЕКГ відзначається зниження вольтажу зубців, порушення серцевого ритму. При рентгенографії органів грудної клітки серце найчастіше не збільшено, або навіть зменшено в розмірі, можливо звапніння перикарда. При ехокардіографії видно перикардіальні зрощення. Збільшено центральний венозний тиск.

Гострий ідіопатичний перикардит

Передбачається вірусна природа цього захворювання, але часто підтвердити її не вдається. Ця форма буває переважно у молодих чоловіків, виникає раптово, через деякий час (до місяця) після гострої респіраторної інфекції, надмірної інсоляції, купання у відкритих водоймах. Виникають сильні болі зліва від грудини (в прекардіальной області), підвищується температура тіла до 38 градусів і вище. Спочатку клініка відповідає сухого перикардиту, а потім – ексудативному. Гострий ексудативний перикардит за своїми симптомами може нагадувати гострий інфаркт міокарда.

Ідіопатичний перикардит часто супроводжується плевритом. Він триває до 2 і більше місяців і схильний до рецидивуючого перебігу.

Туберкульозний перикардит

Якщо причину перикардиту встановити не вдається, передбачається, що він має туберкульозну етіологію. При цьому необхідно ретельно зібрати всю інформацію про пацієнта, його спадковості, використовувати всі можливі методи для пошуку вогнища туберкульозу в організмі.

Туберкульозний перикардит часто має уповільнене, малосимптомний перебіг, що ускладнює його ранню діагностику. Хворі часто звертаються до лікаря лише при великій кількості випоту в порожнині перикарда. Поступово випіт змінюється спайками і зрощенням листків перикарда з формуванням панцирного серця.

Уремічний перикардит

Він відноситься до асептичним варіантами хвороби, тобто не пов’язаних з інфекцією. Виникає у багатьох хворих з нирковою недостатністю, на фоні уремії. Уремічний перикардит є прогностично несприятливою ознакою. Клінічно це сухий перикардит, часто безбольової, з подальшою трансформацією в геморагічний.

Діагностика

Як мінімум, повинні бути проведені наступні дослідження:

• загальні аналізи крові та сечі;
• біохімічний аналіз крові (загальний білок та білкові фракції, сіалові кислоти, трансамінази, альдолази, креатинкінази, серомукоїд, фібрин, С-реактивний білок, білірубін, лужна фосфатаза, сечовина);
• дослідження крові на LE-клітини;
• ЕКГ;
• ехокардіографія;
• рентгенологічне дослідження серця та інших органів грудної клітини.

Диференціальна діагностика

Перикардит необхідно диференціювати насамперед з гидроперікардіт і з пухлинним ураженням.
Гідроперикард – це накопичення рідини в порожнині перикарда незапального характеру, наприклад, при виражених набряках на тлі серцевої або ниркової недостатності. Для гидроперикарда характерний больовий синдром і явища загальної інтоксикації. Обсяг накопичується рідини часто невеликий.

Накопичення в перикарді геморагічної рідини, може бути симптомом злоякісної пухлини – саркоми або мезотеліоми.

При ураженні перикарда метастазами з інших органів виникає картина сухого або геморагічного перикардиту.

Лікування

Лікування перикардиту включає режим, етіотропну терапію, застосування нестероїдних протизапальних засобів і глюкокортикостероїдів, пункцію порожнини перикарда, лікування набряково-асцитичної синдрому, хірургічне лікування.

Лікувальний режим

Необхідний постільний режим, особливо при ексудативному перикардиті. Розширення режиму проводиться тільки після поліпшення стану хворого. Часто його тривалість становить один місяць і більше.
При сухому перикардиті постільний режим необов’язковий.

Пацієнти з тяжким ексудативним перикардитом повинні бути госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії і терміново оглянуті торакальним хірургом для вирішення питання про пункції перикарда.

Харчування при перикардиті залежить від основного захворювання. Загальними правилами є прийом їжі більш часто, але невеликими порціями, щадна дієта з виключенням гострого, солоного, відмова від алкоголю і кофеїну.

Етіотропна терапія

Лікування причини захворювання у багатьох випадках призводить до одужання. При інфекційній природі перикардиту призначаються антибіотики. При підозрі на туберкульоз проводиться тривале лікування протитуберкульозними препаратами.

Показана терапія основного захворювання: хвороб сполучної тканини, крові і так далі.
При вірусному перикардиті противірусні засоби зазвичай не призначаються.

Протизапальні засоби

Нестероїдні протизапальні препарати (індометацин, вольтарен) зменшують вираженість запалення, володіють знеболюючим ефектом.
Глюкокортикостероїди крім цього надають антиалергічну та імуносупресивну вплив, що робить їх засобом патогенетичної терапії перикардиту.
Показання до призначення глюкокортикостероїдів

• перикардити при системних захворюваннях сполучної тканини;
• перикардит при активному ревматичному процес;
• перикардит при інфаркті міокарда (синдром Дресслера);
• стійкий туберкульозний перикардит;
• ексудативний перикардит з важким перебігом і нез’ясованою причиною.

Зазвичай призначається преднізолон всередину курсом до декількох тижнів, з поступовою відміною.

Пункція перикарда

Пункція перикарда: прокол його порожнини і евакуацію випоту. Вона повинна проводитися в невідкладному порядку при швидкому накопиченні ексудату і загрозу тампонади серця. Крім цього, пункція проводиться при гнійному перикардиті (потім через голку вводять розчини антибіотиків та інших ліків).
Для уточнення діагнозу проводиться діагностична пункція з наступним аналізом вмісту.

Лікування набряково-асцитичної синдрому

Набряки і асцит виникають при швидкому накопиченні ексудату в порожнині перикарда, а також при констриктивному перикардиті. При цьому необхідно обмежити кухонну сіль до 2 грамів на добу і зменшити кількість споживаної рідини. Призначаються сечогінні препарати (фуросемід, верошпірон).

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування проводиться при констриктивному перикардиті у разі неефективності медикаментозного лікування. Після поліпшення стану хворого проводиться перикардэктомия з метою звільнення лівого шлуночка серця від здавлення.

У післяопераційному періоді необхідно продовжувати медикаментозне лікування. Це особливо важливо при туберкульозному перикардиті.