Зміст
- 1 Гострий подагричний артрит
- 2 Хронічний подагричний артрит
- 3 Діагностування
- 4 Лікування
Перш ніж ми зупинимося безпосередньо на особливості ураження кістково-суглобової системи при подагрі – власне подагричному артриті – необхідно дати визначення самої хвороби. Подагра – це хронічне захворювання, при якому спостерігається депонування в різних тканинах організму кристалів уратів, які по своїй хімічній структурі представлені кристалами моноурату натрію і/або сечової кислоти. За Міжнародною класифікацією хвороб X перегляду (МКБ-10) подагра і супутньої їй подагричний артрит відносяться до хвороб кістково-м’язової системи та сполучної тканини. Найчастіше клінічне прояв цієї хвороби – це “класичний” гострий подагричний артрит. Перший напад (атака) спостерігається найчастіше у віці 40-50 років, хоча може нагадати про себе в будь-якому віці. Найбільш схильні до цієї патології чоловіки.
Гострий подагричний артрит
Найбільш типово гостре (іноді навіть — найгостріше) початок захворювання, нерідко вночі або в ранні ранкові години. Спостерігається дуже раптова, гостра і сильна хворобливість в суглобах, зазвичай стоп. Біль досить швидко наростає, іноді досягаючи нестерпним інтенсивності, зовні уражений суглоб набряклий, шкіра над проекцією суглоба гаряча, червона. Активні і пасивні рухи в суглобі неможливі або сильно обмежені, хворий насилу ходить. Больові відчуття в ураженому місці можуть бути настільки інтенсивними, що навіть у спокійному стані викликають нестерпні страждання, навіть дотик одягу викликає посилення симптомів. У важких випадках суглоб настільки сильно змінює свою конфігурацію, що у фахівця іноді виникає думка про розлитому гнійному ураженні (флегмони). Як ми вказали вище, при першому нападі подагричного артриту спостерігається артрит суглобів стопи, особливо часто виникає ураження суглоба великого пальця (моноартрит – пораження одного суглоба) ноги, що є безсумнівним зазначенням на можливу подагру. Трохи рідше спостерігається ураження ліктьового, колінного, променево-зап’ясткового суглобів, суглобів кистей, кульшових та інші локалізації. Іноді під час нападу гострого подагричного артриту спостерігається і виражене загальне нездужання: підвищення температури тіла, пітливість. Також в аналізах крові можуть звертати на себе увагу підвищення ШОЕ та лейкоцитів (лейкоцитоз) — неспецифічні маркери запалення.
Серед факторів, що провокують напад артриту (тригери), можна виділити наступні найбільш часті:
- травма,
- підвищене фізичне навантаження,
- стрес,
- порушення дієти (нерідко напад виникає після застіль),
- надмірне вживання алкоголю,
- інфекції,
- кровотечі,
- хірургічні операції,
- прийом деяких лікарських препаратів (наприклад, сечогінні, протипухлинні препарати, вітамін В12, гепарин та ін) і деякі інші причини.
Незважаючи на настільки гостре і раптовий початок, для артриту при подагрі характерно і дуже швидке “згасання” симптомів (навіть без лікування) протягом декількох днів. Ця особливість повинна наштовхнути на думку про можливе подагричному артриті. Однак ця риса хвороби — не привід не звертати увагу на настільки підступний недуг, оскільки нелікована подагра вельми варіабельна у своїх клінічних виразах. Так, в запущених варіантах спостерігається поступове прискорення атак артриту та/або тенденція до більш пролонгованим їх перебігу. У найбільш складних випадках ми бачимо важкий перебіг хвороби з майже повною відсутністю межприступных (“світлих”) періодів і утворенням так званих тофусів – депозитів кристалів уратів.
Хронічний подагричний артрит
Це по суті вже розгорнута картина хвороби, що характеризується наявністю різноманітних проявів цього захворювання: тофусів, хронічної форми ураження суглобів, ушкодження нирок з результатом в сечокам’яну хворобу (СКХ). Найбільш типові локалізації тофусів такі: суглоби кистей, ліктьові і колінні суглоби, суглоби стоп, а також у м’яких тканинах — у проекції сухожилків, вушних раковин. Тофуси часто не завдають больових відчуттів, часто розташовуються близько найбільш стійко уражених суглобів. Іноді тофуси можуть мимовільно розкриватися, а з вскрывшегося тофуса виділяється густе, пастоподібна, білувате або жовтувате вміст. У важких випадках може спостерігатися нагноєння і виразка тофусів. Іноді в патологічний процес втягуються численні суглоби, і перебіг захворювання починає нагадувати ревматоїдний артрит, що вимагає проведення ретельної диференціальної діагностики. При важкому перебігу хвороби і в запущених випадках відзначається важкий, инвалидизирующее ураження суглобів з їх стійкою і вираженою деформацією і порушенням функції.
Діагностування
Діагностика подагричного артриту ґрунтується на оцінці клінічних та анамнестичних даних (тобто даних історії хвороби та життя пацієнта), а також результатів аналізів та інструментального обстеження. Так, на хворобу вкажуть скарги або наявність в анамнезі типового гострого подагричного нападу (сильний біль в області суглоба, моноартрит, раптове виникнення і стихання симптомів), присутність подагричних тофусів характерної локалізації. Серед іншого необхідно звернути увагу на концентрацію сечової кислоти в крові пацієнтів: для жінки — понад 0,36 ммоль/л, для чоловіків – більше 0,42 ммоль/л. Важливим є і те, що під час нападу і відразу після нього сечова кислота може бути в межах нормальних значень, що не повинно бентежити лікаря і пацієнта! Для постановки діагнозу може допомогти дослідження синовіальної (суглобової) рідини, в якій можна виявити кристали уратів. Рентгенологичски (МРТ, КТ) при подагричному артриті ми спостерігаємо внутрішньокісткові кістоподібні освіти, часто ураження (деструкція) хряща і крайові кісткові ерозії. Корисним може виявитися поляризаційна мікроскопія синовіальної рідини і тканин (тофусів) з виявленням кристалів уратів, що мають специфічну иглообразную форму і особливий светооптический феномен – негативне подвійне лучепреломление.
Лікування
Методи терапії цього захворювання дуже умовно можна поділити на медикаментозні і немедикаментозні. Слід пам’ятати, що тільки у незначної кількості пацієнтів з підтвердженим артритом і відносно невеликим підвищенням рівня сечової кислоти в крові вдається досягти тривалої ремісії тільки дієтичними рекомендаціями і зміною способу життя. Багато пацієнти часто потребують проведення медикаментозної терапії. Однак, незаперечним є і той факт, що спосіб життя і характер харчування повинен бути переглянутий для кожного пацієнта! Перш ніж ми зупинимося на тому, як лікувати подагричний артрит медикаментозно зазначимо основні принципи курації таких пацієнтів.
Рекомендації по дієті при подагричному артриті полягають в обмеженні м’ясних, рибних, бобових продуктів, міцної кави та чаю – все це веде до накопичення сечової кислоти. Умовно кажучи, кількість споживаних білків зменшується до 1 г на кг маси тіла, жирів – до 1г/кг, а потреба в калоріях задовольняється переважно за рахунок вуглеводів. Необхідно контролювати вагу, знижувати при необхідності і по можливості. Від вживання алкоголю краще зовсім відмовитися, рідини випивати не менше 2-3 літрів на добу.
Тепер детальніше зупинимося на клінічних формах хвороби і підходів до їх лікування. При гострому нападі подагри першочерговим завданням є усунення вираженій болю (яка, нагадаємо, нерідко нестерпним інтенсивності) і запалення в суглобах. Для цих цілей традиційно застосовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) і колхіцин. На практиці ж найчастіше застосовують все ж НПЗП у зв’язку з їх масової поширеністю (зазвичай безрецептурний випуск з аптек) та обізнаністю пацієнтів, які заслужено служать препаратами першої лінії для купірування больового синдрому. При відсутності бажаного ефекту від прийому НПЗП іноді вдаються до призначення глюкокортикостероїдних гормональних препаратів – всередину, перорально або внутрішньосуглобово. Місцева терапія (мазі, креми, гелі) використовується рідко в силу своєї низької ефективності, хоча іноді для лікування рекомендують компреси на суглоби стопи, гомілковостопні, колінні і інші суглоби, що носить більше “відволікаючий” характер.
Підбір і призначення противоподагрической терапії для постійного прийому ніколи не починають під час гострої атаки артриту! Зазвичай лікування починають не раніше 3-4 тижні після повного нівелювання симптомів гострого подагричного артриту. Найбільш часто в нашій країні призначається препарат АЛОПУРИНОЛ. Доза препарату підбирається індивідуально. Часто починають з мінімальних доз і титрують (підвищують) за необхідності. Рідше використовуються інші препарати, такі як БЕНЗБРОМАРОН, ФЕБУКСОСТАТ, які значно дорожче НПЗП і алопуринолу, що істотно обмежує масовий прийом у нашій країні. В останні роки дуже активно розробляються нові ефективні препарати для лікування подагричного артриту, які впливають на тонкі механізми патогенезу і симптоми цієї підступної хвороби.
